Структура клинической психологии

 

Клиническую психологию можно структурировать двояким образом: выделить в ней общие аспекты, характерные для всех расстройств, и частные аспекты, свойственные конкретным расстройствам:

Общие аспекты. Многие проблемы клинической психологии имеют место при самых разных расстройствах, поэтому часто предлагается структурирование, независимое от групп расстройств. Бастин (Bastine, 1990) предлагает следующие аспекты: патопсихология (симптоматология, этиология, прогноз, классификация, эпидемиология); психодиагностика; психологическая интервенция; психосоциальное здравоохранение. В нашем учебнике излагаются следующие общие аспекты: общие основы, классификация, диагностика, эпидемиология, этиология/анализ условий возникновения, интервенция.

Частные аспекты. Параллельно классификации по общим аспектам клиническую психологию можно структурировать по конкретным расстройствам. Если на первом плане стоят психические расстройства, то часто используются классификационные единицы по системам МКБ или DSM (см. главу 6); если соматические болезни, то мы пользуемся классификацией, принятой в медицине (например, гинекология, кожные болезни), синдромами (например, болевой) или диагнозами (например, рак, сахарный диабет). Структурирование, предпринятое в настоящем учебнике, шире традиционных классификаций расстройств. Нам представляется, что это особенно важно, так как расстройства следует структурировать не только на основе синдромов или диагнозов (как это сделано, например, в МКБ, DSM);в клинической психологии необходимо учитывать знания из других областей психологии (особенно общей психологии). Поэтому мы рассматриваем расстройства с различной степенью разрешения и в двух перспективах — внутри- и межличностной (рис. 1.1):

- внутриличностная — расстройства при нарушении психических функций и паттернов функционирования;

- межличностная — расстройства при нарушении в системах на различных уровнях (пара, семья, школа, производственная организация, община и т. д.).

 

Рис. 1.1. Внутри- и межличностная плоскости интервенции

 

1) На самом первом уровне находятся расстройства отдельных психических функций человека. Психические функции можно соотнести в первую очередь с категориями общей психологии (мышление, научение, восприятие и т. д.; Spada, 1992). Но иногда, если на переднем плане стоят психофизиологические проблемы, имеют значение и физиологические функции.

2) Более сложная ступень — расстройства паттернов функционирования. В общей психологии разрабатываются комплексные модели, которые охватывают несколько отдельных функций. Исходя из этого в качестве классификационных единиц предлагаются либо нарушения разных паттернов функций, либо разные нарушения одного комплексного паттерна функционирования. Так как в общей психологии модели паттернов функционирования не настолько хороши, чтобы они могли послужить образцом для создания моделей клинических расстройств, эта плоскость разрабатывается в терминологии синдромов или диагнозов. В нашем учебнике речь идет о психических расстройствах, поэтому мы ориентируемся на МКБ и DSM (например, депрессивное расстройство, шизофрения).

3) За пределами внутриличностной системы индивида лежат межличностные (интерперсональные) системы,то есть системы, объединяющие две или более личностей (пара, семья, школа, производственная организация, община и т. д.); расстройства можно исследовать и в этой плоскости. Эта сфера тесно связана с уже существующими отраслями психологии (педагогическая психология, психология труда и организационная психология), поэтому в клинической психологии они часто вообще не обсуждаются или затрагиваются лишь вскользь.

Объединив общие и частные аспекты расстройств, мы получим двухмерную матрицу клинической психологии (рис. 1.2). Ориентируясь на расстройства в целом,мы выбираем общий угол зрения, но не отрицаем при этом дифференциальных различий (для отдельных функций и т. д.). Здесь надо отметить, что в одних тематических разделах (этика, теория науки, понятия болезни) дифференциальные аспекты представлены меньше, в других (классификация, диагностика, эпидемиология, этиология, интервенция) — больше. И напротив, при рассмотрении отдельных видов расстройств мы применяем к какому-то конкретному расстройству общие аспекты: например, занимаясь тревожными расстройствами, мы обсуждаем их классификацию, диагностику, эпидемиологию, этиологию/анализ условий возникновения и интервенцию.

 

Общие аспекты

Частные аспекты

Внутриличностные

Межличностные

нарушенная функция

нарушенный паттерн функционирования

нарушенная система

восприятие

мышление

научение

...

депрессивное расстройство

тревожное расстройство

...

боль

нейродермит

...

пара

семья

школа

производственная организация

...

Основные понятия (определения, история и т. д.)

Здоровье/болезнь

Теория науки

Этика

Классификация

Диагностика

Эпидемиология

Этиология/анализ условий возникновения: - методические точки зрения; - общие детерминанты (генетика, биологические аспекты, влияния окружающей среды: социализация, стресс и т. д.)

Интервенция: - методические точки зрения; - здравоохранение; - интервенции (профилактика, психотерапия, реабилитация)

Рис. 1.2.Структура клинической психологии.

Функции (психические функции, например мышление, восприятие); паттерны функционирования — по синдромам или диагнозам (психические расстройства по МКБ и DSM);соматические болезни, относящиеся к различным специальностям; межличностные системы делятся по структурной сложности (пара, семья и т. д.)

 

Структура книги

 

Существующие учебники и пособия обычно отдают предпочтение одному из двух названных аспектов (общему или частному) (ср. Bastine, 1990, 1992; Ehlers & Hahlweg, 1996; Hahlweg & Ehlers, 1997; Reinecker, 1990; из подобных англоязычных учебников назовем Davison & Neale, 1996). В предлагаемом вашему вниманию учебнике воздается должное обоим аспектам и в равной мере; при этом мы будем говорить о психических расстройствах, а не о соматических расстройствах/болезнях, так как последние выходят за рамки нашего предмета. В силу сложности этой концепции — распределения по двум измерениям — мы в некоторых пунктах вынуждены идти на компромисс, поскольку чтение книги происходит в одном измерении.

 

Общие разделы книги

 

В учебнике излагаются следующие общие темы.

Раздел I. Общие положения. Основные понятия — введение (глава 1); понятия здоровья, болезни (глава 2); теория науки (глава 3: Классификация, диагностика, этиология; глава 4: Интервенция); этика (глава 5).

Раздел II. Классификация, диагностика: общие положения. Классификация (особенно МКБ и DSM;глава 6); диагностика (глава 7).

Раздел III. Эпидемиология. Эпидемиология (методические и содержательные аспекты; глава 8).

Раздел IV. Этиология / анализ условий возникновения: общие положения. В этом разделе представлены общие методические аспекты (глава 9) и разные детерминанты психических расстройств (главы 10-17). Речь идет об объяснительных подходах, которые могут привлекаться как теоретические классы для различных расстройств:

- генетические факторы (глава 10);

- главы 14-17 посвящены влияниям социального окружения: влиянию социализации (глава 14); социально-психологическим аспектам (глава 15); социологическим аспектам (глава 16); концепциям стресса (глава 17).

В этих разделах речь идет преимущественно об общих аспектах, однако соответствующие объяснительные подходы допускают достаточно специфические высказывания для отдельных расстройств.

Раздел V. Интервенция: общие положения. В этом разделе представлены аспекты интервенции, общие для всех расстройств: систематика интервенции (глава 18); здравоохранение (интервенция с точки зрения макроперспективы, включая гарантию качества: глава 19); методика исследования интервенции (в том числе оценка: глава 20).

Рассматривая клинико-психологическую интервенцию, мы разбираем следующие три функции интервенции: профилактика (глава 21), психотерапия (глава 22) и реабилитация (глава 23); в дополнение к этому имеется глава о психофармакотерапии (глава 24). В главе о психотерапии пять подразделов: один из них посвящен систематике (глава 22.1), остальные — четырем основным ориентациям, имеющим различные теоретические основы (подробно см. главу 22.1):

- подходы, делающие акцент на отношениях психотерапевта и пациента: психоаналитически ориентированная психотерапия (глава 22.2); разговорная психотерапия (глава 22.3);

- подходы, делающие акцент на эмоциях и поведении: поведенчески ориентированная психотерапия (глава 22.4);

- подходы, делающие акцент на межличностной системе: супружеская и семейная терапия (глава 22.5). Во всех главах общей части в качестве примеров приводятся отдельные расстройства, что связывает общую часть со специальной.

 

Частные разделы книги

 

Как уже отмечалось, мы выходим за пределы традиционных классификаций расстройств, и специальная часть учебника, посвященная отдельным расстройствам, состоит из трех разделов (VI—VIII). Нам кажется это особенно важным, поскольку психические расстройства структурируются не только по МКБ и DSM;в клинической психологии необходимо учитывать знания из других областей психологии (особенно общей психологии).

Раздел VI. На самом нижнем уровне рассматриваются расстройства отдельных психических функций человека. В этом отношении наш учебник соответствует классическим учебникам и монографиям англоязычных стран (например, Eysenck, 1973), — мы старались связать клиническую психологию с общей психологией. По многим причинам мы не можем здесь обсуждать все возможные функции и поэтому ограничились наиболее важными: моторика (глава 25), восприятие (глава 26), память (глава 27), научение (глава 28), мышление/решение проблем (глава 29), эмоции (глава 30), мотивация (глава 31), сон (глава 32), пищевое поведение (глава 33).

Каждая функция рассматривается в плане ее классификации, диагностики (глава 25.1), этиологии/анализа условий возникновения (глава 26.2) и интервенции (глава 26.3). Таким образом, специальная часть учебника не оторвана от основных проблем, общих для всех расстройств. В соответствующих главах по этиологии/анализу условий возникновения дается описание и проводится анализ условий возникновения нарушений функций в терминах языка описания соответствующей функциональной модели. Насколько возможно, даются объяснения нарушенных паттернов функционирования, комплексов (напр., депрессия на базе отдельных нарушенных функций — эмоциональное расстройство как базис депрессии).

Раздел VII. На более сложной ступени расположены расстройства паттернов функционирования. Здесь обсуждаются: расстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществ (глава 34), шизофрения (глава 35), депрессивные расстройства (глава 36), тревожные расстройства (глава 37), соматоформные и диссоциативные расстройства (глава 38). В этот раздел тоже включены подглавы о классификации, диагностике (глава 34.1), этиологии/анализе условий возникновения (глава 34.2) и интервенции (глава 34.3). Данные по эпидемиологии можно взять из общей главы об эпидемиологии (глава 8), кроме того, они содержатся в соответствующих подглавах.

Говоря о нарушении функций и паттернов функционирования, можно не принимать во внимание возраст пациента, особенно это касается этиологических теорий. Но в более специализированных разделах вполне логично уделить внимание и расстройствам, имеющим возрастную специфику. Поэтому мы включили главы о расстройствах у детей и подростков (глава 39) и у пожилых людей (глава 40) (информацию о них можно найти также в подглавах о классификации/диагностике — глава 40.1 — и интервенции — глава 40.2).

Раздел VIII. Психические расстройства можно рассматривать также применительно к межличностным системам,то есть системам, объединяющим две или более личностей. Здесь нас интересуют прежде всего нарушения отношений и сексуальные расстройства, релевантные для малых систем (глава 41), а также для двух более обширных областей: образования (излагается на примере школы; глава 42) и работы (производственные организации; глава 43). Все эти системы рассматриваются в плане их классификации, диагностики (глава 41.1) и интервенции (глава 41.2).

Подытоживая, можно сказать, что клиническая психология обладает весьма сложной структурой. Особенно значимым является разграничение клинической и общей психологии и выделение различных уровней (функция, паттерн функционирования, межличностная система). Таким образом, становится очевидным, что клинические психологи обладают обширными и разнообразными познаниями о психических расстройствах.

 

Литература

 

Ash, M. G. & Geuter, U. (Hrsg). (1985). Geschichte der deutschen Psychologie im 20. Jahrhundert. Opladen: Westdeutscher Verlag.

Bastine, R. (1990). Klinische Psychologie (Band 1; 2. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.

Bastine, R. (Hrsg.). (1992). Klinische Psychologie (Band 2). Stuttgart: Kohlhammer.

Baumann, U. (1995). Bericht zur Lage der deutschsprachigen Psychologie 1994 — Fakten und Perspektiven. Psychologische Rundschau, 46, 3-17.

Baumann, U. (1996). Wissenschaftliche Psychotherapie auf der Basis der Wissenschaftlichen Psychologie. Report Psychologie, 21, 686-689.

Baumann, U. (1997). Zur Verwechslung von Psychologie mit Psychologen/innen. Report Psychologie, 22, 38-42.

Berger, M. (Hrsg.). (1998). Lehrbuch der Psychiatrie und Psychotherapie. München: Urban und Schwarzenberg.

Blanchard, E. B. (1992). Behavioral medicine: an update for the 1990s (Special issue). Journal of Consulting and Clinical psychology, 60 (4).

Bunge, M. (1984) Das Leib-Seele-Problem. Tübingen: Mohr.

Davison, G. C. & Neale, J. M. (1996). Abnormal psychology (4th ed.). New York: Wiley (deutsch: Klinische Psychologie. München: Psychologie Verlags Union).

Dick, F., Gauggel, S., Hättig, H. & Wittlieb & Verpoort, E. (1996). Klinische Neuropsychologie. Bonn: Deutscher Psychologen Verlag.

Ehlers, A. & Hahlweg, K. (Hrsg.). (1996). Grundlagen der Klinischen Psychologie. (Enzyklopädie der Psychologie, Serie Klinische Psychologie Band 1). Göttingen: Hogrefe.

Eysenck, H. J. (Eds.). (1973). Handbook of abnormal psychology (2nd ed.). London: Pitman.

Fahrenberg, J. (1981). Zum Verständnis des Komplementaritätsprinzips. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 29, 205-208.

Fallend, K., Handlbauer, B., Kienreich, W., Reichmayr, J. & Steiner, M. (1985). Psychoanalyse bis 1945. In M. G. Sah & U. Geuter (Hrsg.), Geschichte der deutschen Psychologie im 20. Jahrhundert (S. 113-145). Opladen: Westdeutscher Verlag.

Freedheim, D. K. (Ed.). (1992). History of psychotherapy. Washington: American Psychological Association.

Freyberger, H. J. & Stieglitz, R. D. (Hrsg.). (1996). Kompendium der Psychiatrie und Psychotherapie (10. Aufl.). Basel: Karger.

Geuter, U. (1984). Die Professionalisierung der deutschen Psychologie im Nationalsozialismus. Frankfurt: Suhrkamp.

Gutzwiller, F. & Jaenneret, O. (1996). Konzepte und Definitionen. In F. Gutzwiller, F. & O. Jaenneret (Hrsg.), Sozialund Präventivmedizin Public Health (S. 23-29). Bern: Huber.

Hahlweg, K. & Ehlers, A. (Hrsg.). (1997). Klinisch-psychologische Störungen und ihre Behandlung (Enzyklopädie der Psychologie, Serie Klinische Psychologie Band 2). Göttingen: Hogrefe.

Hellpach, W. (1946). Klinische Psychologie. Stuttgart: Thieme.

Humphreys, K. (1996). Clinical psychologists as psychotherapists. American Psychologist, 51, 190-197.

Lee, P. & Paxman, D. (1997). Reinventing public health. Annual Review of Public Health, 18, 1-35.

Margraf, J. (1995). Interdisziplinäre Ziele und fachübergreifende Methoden der Public Health Forschung. In J. Margraf & H. Kunath (Hrsg.), Methodische Ansätze in der Public Health Forschung (S. 4-6). Regensburg: Roderer-Verlag.

Margraf, J. (1996). Grundprinzipien und historische Entwicklung. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd 1, S. 1-30). Berlin: Springer.

Melamed, B. G. (Ed.). (1995). The interface of mental and physical health (Special section). Health Psychology, 14(5).

Miltner, W. (Hrsg.). (1997). Abstract-6. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Verhaltensmedizin und Verhaltensmodifikation. Verhaltenstherapie, 7(Suppl. 1).

Miltner, W., Birbaumer, N. & Gerber, W. D. (Hrsg.). (1986). Verhaltensmedizin. Berlin: Springer.

Perrez, M. (Hrsg.). (1992). Zur Situation der Klinischen Psychologie und der Psychotherapie (Themenheft Klinische Psychologie/Psychotherapie: Berichtteil). Psychologische Rundschau, 43 (3).

Pongratz, J. L. (1977). Geschichte, Gegenstand und Grundlagen der Klinischen Psychologie. In J. L. Pongratz (Hrsg.), Klinische Psychologie (Handbuch der Psychologie, Band 8, 1. Halbband). Göttingen: Hogrefe.

Pritz, A. (Hrsg.). (1996). Psychotherapie — eine neue Wissenschaft vom Menschen. Wien: Springer.

Reinecker, H. (Hrsg.). (1990). Lehrbuch Klinische Psychologie. Göttingen: Hogrefe.

Rösler, H. D., Szewczyk, H. &Wildgrube, K. (1996). Medizinische Psychologie. Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag.

Routh, D. K. (1994). Clinical psychology since 1917. New York: Plenum Press.

Sayette, M. A. & Mayne, T. J. (1990). Survey of current clinical and research trends in clinical psychology. American Psychologist, 45, 1263-1266.

Schmidt, L. & Schwenkmezger, P. (1992). Zur Gesundheitspsychologie (Editorial). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 21, 1-3.

Schraml, W. J. (1969). Abriß der Klinischen Psychologie. Stuttgart: Kohlhammer.

Schraml, W. J. (Hrsg.). (1970). Klinische Psychologie. Bern: Huber.

Schraml, W. J. & Baumann, U. (Hrsg.). (1974). Klinische Psychologie (Band 2). Bern: Huber.

Schraml, W. J. & Baumann, U. (Hrsg.). (1975). Klinische Psychologie (Band 1; 3.Aufl.). Bern: Huber.

Schwarzer, R. (Hrsg.). (1997). Gesundheitspsychologie (2. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Schwenkmezger, P. & Schmidt, L. (1994). Gesundheitspsychologie: Alter Wein in neuen Schläuchen? In P. Schwenkmezger & L. Schmidt (Hrsg.), Lehrbuch der Gesundheitspsychologie (S. 1-8). Stuttgart: Enke.

Spada, H. (Hrsg.). (1992). Allgemeine Psychologie (2. Aufl.). Bern: Huber.

Stone, G. C., Weiss, S. M., Matarazzo, J. D., Miller, N. E., Rodon, J., Belar, C. D., Follick, M. J. & Singer, J. E. (Eds.). (1987). Health psychology. Chicago: University of Chicago Press.

Troschke, J. von, Hoffmann-Markwald, A. & Häberlein, U. (1993). Entwicklung der Gesundheitswissenschaften / Public Health in Deutschland. Freiburg: Druckerwerkstatt im Grün.

Walker, C. E. (Ed.). (1991). Clinical psychology: Historical and research foundations. New York: Plenum.