Этика в конфликтных сферах клинической психологии

 

Исследование

 

Психологическое исследование человека, как и биомедицинское исследование человека, подчиняется этическим принципам свободной воли и защиты испытуемых от негативных последствий,заложенным в Хельсинкской декларации. Введя этические принципы для соблюдения прав человека, в особенности прав пациента и пробанда, одни этические проблемы решить можно, а другие — нет. В сфере психологического исследования к принципиально решенным проблемам, пожалуй, принадлежит объяснение испытуемому всех обстоятельств дела и его согласие, поскольку при подаче исследовательских проектов, еще до их собственно обсуждения, испрашивается вотум Комиссии по этике, которая проверяет именно этот критерий. В Германии заявки в Немецкое научно-исследовательское объединение принято подавать через Комиссию по этике Немецкого общества психологии. Было бы желательно унифицировать контроль этических критериев в исследовательских проектах также при других подобных учреждениях. Клинико-психологическое исследование, проводимое на людях и предпринимаемое на медицинских факультетах, подлежит, кроме того, экспертизе компетентной комиссией по этике, которая тоже обязана следовать принципам Хельсинкской декларации. При всем при том практическая проблема — соблюдение и осуществление этих принципов в самом процессе исследования — остается нерешенной; за это не несет ответственности никакой орган, это находится в личной компетенции ведущего исследователя. Еще одна нерешенная проблема — адекватность воспроизведения результатов исследований в публикациях. Правда, ведущие журналы, по крайней мере медицинские, обычно печатают только те работы, которые прошли экспертизу в Комиссии по этике; однако это практически не спасает ни от умышленной фальсификации данных или выводов, ни от расхищения интеллектуальной собственности.

Существуют не решенные в принципе этические проблемы, вызывающие горячие обсуждения в нынешних научных сообществах и в общественности, которые возникают или из-за несоблюдения описанных принципов — принципа согласия на базе информации и принципа защиты от негативных последствий, — или из-за того, что их значением полностью или частично пренебрегают ради других, «более высоких» целей. В психологии это чаще всего связано с отсутствующим или ограниченным разъяснением или с информированием, сделанным постфактум, а иногда и с сознательным обманом, как это было, например, при знаменитых экспериментах Милграма (Milgram, 1974; об этических проблемах в психологическом исследовании в целом см. также: Kruse & Kumpf, 1981; Schuler, 1982). Но то же можно сказать и об исследовательских проектах, где люди подвергаются перегрузкам или риску, меру и длительность которых не всегда можно полностью предвосхитить, — например, при исследовании паники. Особенная тонкость необходима при клинико-психологическом исследовании таких групп лиц, чья компетентность в информированном согласии временно или постоянно ограничена — это может быть или по причине какого-либо когнитивного нарушения и возникающих отсюда трудностей понимания, или следствием какого-то психического расстройства, поражающего волевые компоненты при принятии решения. Насколько велики этические, внутрипредметные и общественные разногласия по поводу допустимости такого исследования — которое под другим углом зрения может показаться чрезвычайно «ценным» или «полезным», например исследование деменции (Helmchen & Lauter, 1995), — обнаружилось в острых дебатах о так называемой Биоэтической конвенции Совета Европы, где не обошлось и без возобновления дискуссии о бесчеловечных медицинских экспериментах, которые проводились национал-социалистами (Bockenheimer-Lucius, 1995).

 

Диагностика

 

Психологическую (а также психиатрическую или психоаналитическую) диагностику можно рассматривать не только как предмет прикладного исследования и научного планирования терапии; по меньшей мере со времен «Антипсихиатрического движения» диагностику подозревают в том, что она является потенциально вредным инструментом в руках тех, кто выносит решения, имея политические мотивы (Keupp, 1972). Следующая дискуссия о значении диагнозов и диагностики была развязана движением так называемого радикального конструктивизма, в которой, правда, до сих пор не осмыслено, насколько мне известно, его идейное родство с постулатами антипсихиатрии. Переход радикального конструктивизма от семейной терапии к системной привел к тому, что вместо разработанной диагностики семьи и супругов в основу для терапии были положены другие подходы, такие как, например, модель разговора (Konversationsmodell) (Goolishian & Anderson, 1988). Если в дискуссии о психиатрии и антипсихиатрии этическая плоскость затрагивалась в общем имплицитно, а на первом плане стояли политические и институциональные аспекты (Reiter-Theil, 1992, 1995), то дискуссия о радикальном конструктивизме эксплицитно захватывала этические вопросы, которые вращались прежде всего вокруг уважения к клиенту как к «обслуживаемому» (Ludewig, 1988; Kruell, 1991; критика — Reiter-Theil, 1991). Оставлять на произвол судьбы диагностику и терапевтическую ответственность за диагнозы и прогнозы, а также терапевтическое планирование кажется проблематичным прежде всего из этических соображений — с точки зрения разъяснения, даваемого клиенту или пациенту, прогнозирования степени риска и гарантии качества по интерсубъективным критериям.

Эту тенденцию можно подвергнуть критике и в профессионально-теоретических аспектах, потому что радикально-конструктивистские изменения, предложенные для отношений между психотерапевтом и клиентом («обслуживаемым»), ставят под вопрос медицинскую профессиональную идентичность врача (Reiter & Steiner, 1996). И все-таки заслуга этих двух главных течений, критикующих психодиагностические системы, состоит в том, что они призывают широкие слои практикующих консультантов и терапевтов щепетильно обращаться с диагностическими категориями в плане их предпосылок и следствий. В решении этических проблем в первую очередь, пожалуй, не обойтись без самокритичного, предусмотрительного и терапевтически ориентированного обращения с пациентом, которому можно и нужно обучать клинических психологов.

 

Консультирование и терапия

 

Этические проблемы в консультировании и терапии чаще всего настолько сложны, что это затрудняет нацеленную, направленную на их решение рефлексию. В результате, несмотря на благие намерения, можно легко смешать две плоскости — этического анализа, с одной стороны, и моральной (или морализирующей) оценки — с другой, и дело может дойти до поисков виноватых, высокой эмоциональной включенности и даже эскалации конфликта между участниками, например коллегами. Для структурирования своего рода этического дискурса с самим собой или с другими — в обсуждении в терапевтическом коллективе, супервизии или специализации — были предложены вышеописанные инструменты этического анализа (ср. раздел 3), которые оправдали себя также и в психотерапии. Мы попробуем наглядно продемонстрировать это на конкретном примере (прим. 5.1), обратившись к недавней публикации, которая имеет отношение к одному проекту, поддерживаемому Немецким научно-исследовательским объединением. Предмет этого проекта — анализ этики терапевтов (психоаналитической или глубиннопсихологической ориентации и ориентированных на семейную терапию), проведенный на основе интервью по поводу конкретного случая с авторитетными представителями обеих школ (Reiter-Theil, 1996).

 

Примечание 5.1. Показательный пример

Фрау А. после десяти лет супружества вынудила своего мужа на время уйти из дома. Поводом для этого явилась повторная жалоба 14-летней дочери фрау А. от первого брака на то, что отчим подсматривал за ней, когда она находилась в ванной и в туалете (семья недавно переехала в новый дом, где еще отсутствуют дверные щиты, и через проемы все видно). Поначалу фрау А. не верила в это, но как-то раз сама застала своего мужа возле спящей девочки и увидела, что он вот-вот снимет с нее одеяло, собираясь потрогать ее. Когда выяснилось, что эта попытка близости была не единственной, фрау А. решилась обратиться за помощью к психотерапевту.

При первой беседе с психотерапевтом присутствуют только мать и дочь. Разговаривать обо всем этом с отчимом девочка отказывается. В разговоре с супругами оказывается, что господин А. тоже очень интересуется терапевтическими беседами и уже готов разобраться в своих поступках. Он хотел бы снова вернуться в семью, дочь же не хочет, чтобы отчим жил с ними. Фрау А. не знает, что делать. Ей тем более трудно принять решение, потому что она сама, так же как ее собственная мать, в детстве подвергалась сексуальным домогательствам со стороны отца. Теперь ее раздирают противоречия — как женщину и как мать; положение усугубляется тем, что в финансовом отношении она зависит от своего супруга.

---

 

В отношении этого случая возникают многочисленные вопросы, имеющие этическую значимость; их следует рассмотреть в перспективах этической рефлексии,представленных в разделе 3 (см. также табл. 5.2). Имеет ли здесь место страдание, которое необходимо и можно было бы лечить; если да, то какое? Эти вопросы касаются перспективы 1 — перспективы наблюдающего психотерапевта или консультанта; психотерапевт должен осмыслить потребности и психическое состояние каждого отдельного участника беседы и потенциального клиента. Далее встают другие вопросы: кто из затронутых лиц страдает, кто страдает больше всех? кого, собственно, следует считать клиентом или пациентом? кто претендует, или даже имеет привилегию, на эмпатию, помощь, в том числе и терапевтическую? Кроме того, в перспективе 1 поднимаются вопросы, которые психотерапевт или консультант задает самому себе: могу ли я работать с этой проблематикой или соответственно с тем или другим индивидом? компетентен ли я для принятия необходимых решений или мероприятий? Предварительные решения по поводу диагностики, методов или той обстановки, в которой будет осуществляться лечение, уже имеют этическую подоплеку; они касаются модели болезни, представлений о причинах страдания и связанной со всем этим атрибуции ответственности; в этих решениях оцениваются также психические и моральные предпосылки, которые необходимы клиенту для активного участия в терапии, и многое другое.

Эти этические взаимосвязи зримо выступают на свет в виде проблемы или дилеммы, если мы добавим перспективы 2 и 3. Конфликт интересов среди членов семьи конденсируется в ключевом вопросе о показаниях: индивидуальная терапия, супружеская терапия или семейная терапия? лечение симптомов или переработка конфликта? активная кризисная интервенция или терпеливый поиск возможности понимания? Эти вопросы рассматриваются и в плоскости терапевтического отношения, когда требуется решить, нужно ли предложить напрямую — или хотя бы опосредованно — отсутствовавшему при первой беседе отчиму («виновнику») терапевтическое отношение. В дискуссии о правильной терапии при сексуальном насилии (по отношению к ребенку) решается этический вопрос: должна ли защита пострадавшего быть настолько приоритетной, что какие бы то ни было нужды или потребности (сексуального) агрессора принципиально не учитываются и исключаются из терапевтической среды, — или лучше упразднить дихотомию жертва—виновник, что позволило бы понять и терапевтически переработать проблему, ориентируясь на отношения.

В приведенном нами примере ничего не говорится о том, как действует психотерапевт. Легко представить себе, какие трудности могут здесь возникнуть у него, если он, скажем, чувствует свою ответственность — терапевтическую и моральную — перед всеми членами семьи, но одновременно подозревает, что ему не привлечь отчима, не задев при этом чувства и права юной девушки. Кроме того, психотерапевт вынужден думать не только о конфликте с семьей клиентов, но и о конфликте с его собственной профессиональной системой отношений (перспектива 3). Терапевтические установки соответствующего учреждения или терапевтического коллектива в какой-то мере ограничивают психотерапевта в выборе пути, который он считает правильным. Так, в случаях тяжкого сексуального насилия над ребенком ставится вопрос о том, что о такой ситуации психотерапевт обязан сообщить в юридические инстанции, об уголовном преследовании, а также удалении из семьи кого-то из ее членов — ребенка или агрессора. Все эти возможные меры необходимо осознанно взвесить на предмет их прогнозируемых последствий — и позитивных, и в первую очередь негативных. Таким образом, рефлексия осуществляется уже в общественной перспективе (перспектива 4). Именно наличие здесь юридических рамок может поставить перед психотерапевтом дополнительные вопросы, на которые приходится отвечать в свете этических принципов (перспектива 5).

Еще более остро встают этические проблемы и дилеммы, если с самого начала использовать подход 4-х принципов (Beauchamp & Childress, 1989) (ср. раздел 3).

Здесь можно определить два главных этических «центра тяжести».

(1) Этический конфликт может возникнуть между, с одной стороны, обязанностью психотерапевта уважать автономию молодой девушки и формы ее выражения — здесь: отказ вступать в контакт с отчимом, — а с другой стороны, ожиданием, что, может быть, наиболее полезной терапией для девушки было бы — восстановить контакт с отчимом с целью переработки этой проблемы.

(2) Еще один этический конфликт может возникнуть между желанием девушки избежать контакта с отчимом и его потребностью (которая вполне возможна), со своей стороны быть понятым, не быть осужденным со стороны семьи и изгнанным из нее (a). Этот конфликт можно еще расширить, если исходить из заинтересованности всех членов семьи — за исключением дочери — в сохранении семьи в ее прежней форме (b). Таким образом, мы видим дилемму между первым принципом — уважением автономии одного — и четвертым принципом — справедливостью: конфликт между интересами двух людей, отчима и падчерицы (a), или соответственно (b) между интересами одного (девушки) и интересами остальных членов семьи. Эта констелляция не привела бы к дилемме только в одном-единственном случае: если бы был введен дополнительный этический принцип терапии, а именно, что интересы детей и подростков в целом должны пользоваться защитой и приоритетом по отношению к таковым взрослых (ср. конвенция ООН о правах детей: Gohen & Naimark, 1991). Можно было бы ввести и еще один принцип — подобный по структуре, но не по содержанию: потребности именно того, кто является объектом сексуального злоупотребления — будь то ребенок или взрослый, — должны учитываться с безусловным преимуществом по сравнению с интересами тех, кто осуществляет это злоупотребление.

Какие же этические проблемы характерны для начинающих психотерапевтов? В Австрии в течение целого блока семинаров по этике, проводимых в рамках учебного плана по специализации в клинической психологии/психологии здоровья, с 1992 г. проблемы принятия решения нередко обсуждаются в ходе разбора отдельных затруднительных случаев из практики психоонкологического обслуживания. Так, клинический психолог встает перед проблемой, когда пациент в своих отчаянных поисках помощи хватается и за такие терапевтические предложения, последствия которых представляются более чем сомнительными, а иногда и вредными для здоровья. Эта дилемма облекается для психолога в форму вопроса: «Что я должен делать — оставить пациенту его веру в иррациональное исцеление или правдиво сообщить ему о ситуации?» Конфликт становится еще более острым, если ради «необычной терапии» упускается лечение с доказанным терапевтическим воздействием. Другой пример наглядно демонстрирует столь же характерную проблемную констелляцию: довольно непродуктивная кооперация между (и внутри) учреждениями здравоохранения и социального обеспечения. После тяжелого несчастного случая по окончании стационарного лечения пациент отпускается из больницы и «переводится» в специальное здание для выздоравливающих. По причине очень ограниченных возможностей обеспечения в таком доме у лабильного в плане здоровья человека уже очень скоро повторно наступает состояние, требующее медицинского вмешательства. Обслуживающий персонал знает, что за недостатком медицинской компетентности и из-за пробелов обслуживания нельзя исключить риск дальнейших тяжелых инцидентов с возможным смертельным исходом. Приходится искать другое решение; пациент, однако, хотел бы остаться в этом доме, так как это кажется ему последним убежищем. Чтобы сделать правильный выбор, необходимо тщательно взвесить возможную помощь и возможный вред (или возможность его предотвращения). Уважать самоопределение пациента в любом случае не означает, что нужно только слепо выполнять его желания. Предпосылка для самоопределения — это осознание возможности выбора и понимание достоинств и недостатков альтернатив, а отсюда показано информирование и консультирование пациента. В то же время и обслуживающий персонал обязан проверить — с этической точки зрения — цели, возможности и границы, чтобы предложить нечто реальное и надежное.