Эпидемиологические исследовательские методики

 

Под срезовым исследованием понимают однократное исследование географически определенной популяции в определенный момент времени. Тем не менее по практическим причинам, как правило, невозможно обследовать всех поголовно лиц в один и тот же момент времени, и поэтому корректнее говорить «в течение временного промежутка, требуемого для проведения исследования». Конечно, этот промежуток не должен быть слишком длинным, иначе предусмотренная для обследования исходная популяция искажается из-за потерь по причине отъезда или смерти. С помощью срезовых исследований получают как бы моментальный снимок состояния здоровья населения в целом или выбранных социодемографических подгрупп. По сравнению со срезовыми исследованиями проспективные лонгитюдные исследования имеют следующие преимущества (Pflanz, 1973): отношения между какой-то характеристикой и болезнью можно упорядочить по времени, что является основной предпосылкой для понимания причинных отношений; и эти исследования позволяют точно определить заболеваемость, естественное течение и исход болезни.

В отличие от срезовых и проспективных лонгитюдных исследований при изучении контрольных случаев исходный момент — это лица с определенной болезнью (идентифицированная группа), которых сравнивают с теми, кто не имеет этой болезни (контрольная группа). Эта исследовательская методика предлагается тогда, когда необходимо исследовать факторы риска редких заболеваний или эффективность той или иной интервенции. Если идентифицированная группа набирается из пациентов больницы, контингент которой подвержен сильным селективным факторам, то могут получиться очень большие погрешности. Однако возможность обобщения результатов возрастает, если пациенты больницы, из которой извлекается образец, приблизительно идентичны всей популяции больных. Это имеет место, например, при таких тяжелых заболеваниях, как инфаркт миокарда или шизофрения, которые почти во всех случаях лечатся стационарно.

С помощью изучения интервенции можно вскрыть причинно-следственные отношения, модифицируя предполагаемый каузальный фактор при обширном контроле условий исследования. Модель, лежащая в основе изучения интервенции, — это эксперимент. Однако если объектом исследования является человек, то научный работник оказывается в тесных границах экспериментальной интервенции, маркированных этическими нормами: нельзя подвергать здоровье опасности, скажем не проводить лечение в экспериментальных целях или вмешиваться в самоопределение индивида. Примеры экспериментальных исследований — активная иммунизация или контролируемая терапевтическая интервенция и измерение влияния этих мероприятий.

Особый случай экспериментальной методики — когда довольно большое число людей переживает незапланированные одинаковые события, одинаково тяжелые или с разной степенью тяжести (например, природные катастрофы); эти события представляют большой интерес как независимые переменные (Bromet & Dew, 1995). Конечно, в подобных исследованиях приходится отказываться от существенных элементов экспериментального проекта. Так, при непредсказуемых естественных экспериментах лишь в крайне редких случаях есть возможность обследовать данную популяцию до события и идентичными методами. Суждение о состоянии здоровья до события чаще всего приходится ограничить ретроспективной составляющей исследования. Исследование интервенции в отличие от большинства исследований обладает одним преимуществом, которое имеет большое значение для приведения научных доказательств: исследование интервенции, пусть даже с некоторыми издержками, можно репродуцировать (Häfner, 1978); при естественных же экспериментах это, как правило, невозможно. Исключение представляет собой, например, исследование, которое провели Шмидтке и Хефнер (Schmidtke & Häfner, 1986). С интервалом в полтора года по телевизору дважды демонстрировалась шестисерийная передача под названием «Смерть школьника», рассказывающая о якобы происшедшем «самоубийстве на железной дороге» 19-летнего школьника. В результате в ФРГ значительно возросло число самоубийств, совершенных тем же способом, во время передачи и непосредственно после нее по сравнению с аналогичными временными периодами до и после обеих передач и между ними. Эффекты обеих передач относились друг к другу как соответствующее число лиц, включивших телевизор.

 

Учет информации в эпидемиологии

 

Первичный сбор данных

 

Когда эпидемиологические данные собирает сам исследователь, то это называется первичным сбором. Первичные данные хороши тем, что это информация проверяемая, исчерпывающая, сбор ее осуществляется под контролем, стандартизированными методами измерения и в унифицированной обстановке. Поэтому аналитические исследования, руководствующиеся гипотезами, и в первую очередь изучение контрольных случаев, проспективные исследования и исследование интервенции, как правило, начинаются как первичный сбор данных. Однако по причине больших расходов едва ли возможно осуществить тотальный сбор данных в большой группе населения. Выход здесь — двухэтапный подход, особенно если нужно исследовать распространение довольно редких болезней. На первом этапе с помощью скрининг-метода выбираются те индивиды, по поводу которых имеется подозрение на болезнь. В более ранних исследованиях для этого часто привлекались ключевые лица (врачи, священнослужители, учителя), они называли эпидемиологу людей из своей клиентуры, прихода, класса и т. д., у кого можно было подозревать какое-то психическое заболевание. На втором этапе проводилось более обстоятельное обследование, чтобы подтвердить подозрение в каждом конкретном случае. С начала 50-х гг. скрининг все чаще осуществляется с помощью опросников, основанных на собственной оценке.

 

Вторичные данные

 

Между первичными и вторичными данными не всегда можно четко провести грань; пожалуй, главным образом первые отличаются тем, что собиратель и пользователь данных — это одно и то же лицо; вторичные же данные собирают одни (люди или рабочие группы), а пользователями являются другие. Вторичные данные для эпидемиологического исследования могут браться из первичных сборов данных другого исследования (обычно они называются «вторичным анализом»), из данных официальной статистики или прочих традиционных сборов данных. Большим преимуществом в плане улучшения документации психических заболеваний обладают методы получения данных, разработанные в рамках МКБ-10 для различных пользователей: клиницистов, врачей общей практики, статистиков и работников в сфере медицинской документации (Sartorius, 1992).

Вторичные данные в основном приходится привлекать на помощь для изучения редких событий и малоохваченных подгрупп. Данные официальной статистики и традиционных сборов данных часто охватывают большие периоды времени, поэтому благодаря им можно судить о тенденциях. Наконец, есть вещи, которые по правовым, этическим или практическим причинам вообще можно исследовать только с вторичным материалом, например статистика причин смерти, или нелегальные или табуированные явления. В пример приведем эпидемиологическое исследование (Häfner & Böker, 1982) насильственных действий душевнобольных; эта работа базировалась на данных о посягательствах на жизнь других, зарегистрированных в криминальных службах, прокуратурах и психиатрических больницах ФРГ за 10-летний период.

 

Плоскости обеспечения

 

Учет обращаемости в психиатрические и другие службы. Статистика больниц и амбулаторных служб обладает высокой эпидемиологической ценностью для планирования обслуживания лишь в том случае, если она собирается для большой популяции, более или менее унифицированно в масштабах (федеральной) земли или федерации. Наибольший интерес для анализа и прогнозирования изменений в потребностях в обслуживании представляют в первую очередь распределение нагрузки и учет популяции амбулаторного сектора обслуживания по сравнению с полустационарным и стационарным секторами обслуживания и по сравнению с обслуживанием на дому.

Изучение обращаемости в отдельные учреждения, которое часто выдается за эпидемиологическое исследование, тем не менее не предоставляет результатов, которые можно было бы обобщить; разве что эти учреждения имеют монополию на обслуживание большинства населения. Но и такие исследования могут дать пригодные для создания гипотез указания о факторах морбидности и обращаемости.

Кумулятивный регистр случаев относительно населения. В кумулятивных регистрах психиатрических случаев регистрируются текущие контакты со всеми психиатрическими учреждениями внутри и вне исследуемого региона, обслуживающими данное географическое население. С 1960 г. было составлено 50 регистров психиатрических случаев по всему миру (Horn, Giel, Gulbinat & Henderson, 1986; Mortensen, 1995). На этой основе можно рассчитать показатели заболеваемости, повторного лечения и болезненности и оценить функцию психиатрических учреждений. При некоторых тяжелых психических заболеваниях, таких как шизофрения, которые лечатся почти исключительно психиатрами, болезненность, зарегистрированная в лечебных учреждениях и определенная в рамках регистров случаев, очень близко подходит к истинной болезненности (Häfner & an der Heiden, 1986).

Сбор информации на клиентуре врачей общей практики. Люди, страдающие невротическими и психосоматическими заболеваниями, гораздо реже обращаются в психиатрические больницы. Если надо получить достоверную информацию о частоте, картинах проявления, естественном течении и типе распределения этих заболеваний, то рекомендуется обследовать клиентуру врачей общей практики. Клиентура врачей общей практики более или менее репрезентативна, если население в целом широко охвачено медицинским страхованием и если степень первичного врачебного обслуживания достаточно высока. В ФРГ свыше 90% взрослого населения пользуются услугами врача общей практики минимум один раз в год. Обследование клиентуры таких врачей имеет еще и то преимущество, что некоторые ретроспективные сведения, которые при обследовании конкретного случая нередко учитываются очень неточно (например, данные о лечении — частота консультаций, назначение медикаментов), можно собрать и вторично проверить, обратившись к врачу общей практики.

Полевые исследования. Чтобы исключить все селективные факторы обращаемости, в качестве метода выбирается обследование выборок из всего населения. При этом нельзя забывать о разном социальном контексте, в котором собираются психиатрические данные при административных и полевых исследованиях. Если в лечебных учреждениях пациенты, как правило, сами ищут терапевтической помощи, а значит, принципиально готовы говорить о своем анамнезе и актуальных жалобах, то в полевом исследовании сталкиваешься с испытуемыми в повседневной ситуации, и они не всегда хотят предоставить сведения о своем психическом и физическом состоянии. Это порядком затрудняет идентификацию случая. Плюс к этому в полевом исследовании существуют лишь очень умеренные возможности применять некоторые диагностические методы, например осмотр. Кроме того, следует помнить о больших расходах, связанных с привлечением испытуемых к участию в исследовании. Учитывая все вышеизложенное, полевые исследования целесообразны только тогда, когда ожидаемые результаты, достаточно качественные в научном отношении, не могут быть получены более простым способом.