Техники контроля последствий

 

Управление проблемным поведением человека через последствия — предмет научных трудов, относящихся главным образом к оперантной (инструментальной) традиции. Различные возможности управления поведением через последствия и влияние на вероятность возникновения в будущем какого-то поведения поясним на рис. 22.4.3.

 

Отношения между реакциями (поведением) и дальнейшими последствиями

	Предоставление	Устранение
Подкрепляющий стимул	Позитивный (= приятный) стимул С+	С+ позитивное подкрепление Следствие: R↑	¢+ косвенное наказание угашение Следствие: R↓
Аверсивный (= неприятный) стимул С-	С- прямое наказание Следствие: R↓	¢ - негативное подкрепление Следствие: R↑

Рис. 22.4.3.Схема основных стратегий контроля последствий (Reinecker, 1986, S. 46; Holland & Skinner, 1971, S. 245). R↑ обозначает повышение вероятности наступления поведения того же оперантного класса, R↓ — снижение

 

Процессы контроля стимула и последствий состоят в тесном взаимодействии: их нельзя строго разделить ни теоретически, ни экспериментально (ср. Kimble, 1961); да и в терапевтическом контексте такое разделение невозможно или не имеет смысла. Выше, когда говорилось о контроле стимула, мы уже кратко упоминали процесс негативного подкрепления, чтобы объяснить поддержание поведения избегания: в преддверии аверсивной в каком-либо отношении ситуации (возбуждение, страх и т. д.) покончить с этой ситуацией можно или уклонившись от нее (= бегство), или вообще отказавшись когда-либо подвергаться такой ситуации с соответствующими раздражителями (= избегание). Покончить с аверсивной ситуацией посредством избегания — значит действовать по принципу негативного подкрепления. Все стратегии и способы поведения, которые приводят к снятию или ненаступлению угрожающего аверсивного опыта, с течением времени проявляются все чаще. Техники, относящиеся к контролю последствий,называются преимущественно оперантными методами (ср. Karoly & Harris, 1986), или стратегиями ситуативного управления (ср. Tharp & Wetzel, 1975; Rimm & Masters, 1979). Под ситуативным управлением при этом подразумевается, что последствия какого-то проблемного и соответственно целевого поведения организуются таким образом, чтобы в результате частота целевого поведения нарастала (например, через позитивное подкрепление), а проблемное поведение (например, через оперантное угашение) становилось бы реже. Оперантные методы формирования поведения имеют большое практическое значение (к примеру, формирование речевых навыков и навыков общения у детей и взрослых с задержкой развития).

Постепенное формирование желаемого поведения связано главным образом с угашением проблемного поведения, другими словами — позитивные последствия даются только для желательного целевого поведения и не даются для нежелательного проблемного поведения (в отличие от того, как это нередко бывает в естественных условиях). Часто применяется жетонная система (ср. Ayllon & Azrin, 1968).

Крайне ограниченным значением обладают, напротив, методы (прямого) наказания, с помощью которых стремятся редуцировать частоту поведения: наказывающие и аверсивные методы (ср. Reinecker, 1980, 1981) обусловливают целый ряд теоретических, эмпирических, и в первую очередь этических, проблем, поэтому применение этих методов представляется легитимным лишь в экстремальном случае. Аверсивные методы оправданны, скажем, у детей с задержкой умственного развития, наносящих себе тяжелые повреждения и увечья; это менее решительные меры, чем фиксация или успокоение седативными средствами в больших дозах, которые не позволяют сформироваться адекватным способам поведения (ср. Barlow, 1978; Walters & Grusec, 1977). Правда, бросается в глаза, что в современной практике поведенческих психотерапевтов методы аверсивного контроля поведения (например, лишение подкрепления), пожалуй, применяются лишь в редких случаях; это, однако, отнюдь не означает, что даже эти редкие случаи не нуждаются в строгой проверке.

Как и при использовании методов контроля стимула, при изменении поведения с помощью контроля последствий предполагается некий континуум контроля со стороны и самоконтроля. Обычно психотерапевт осуществляет контроль за поведением клиента в течение ограниченного времени, для поддержания же терапевтического эффекта в высшей степени желательно, чтобы пациент сам управлял последствиями своего поведения (ср. Goldstein & Kanfer, 1979). Примеры взаимодействия стороннего контроля и самоконтроля — это так называемые договоры о поведении, когда поведение заключается в строго определенные рамки, которые устанавливаются равноправными партнерами (ср. Schindler, Hahlweg & Revenstorf, 1980).

 

Научение по моделям

 

Научение по моделям основано на том, что люди, наблюдая за поведением других людей (и за последствиями этого поведения), усваивают это поведение или меняют паттерн собственного поведения в направлении поведения модели (ср. Bandura, 1969). В отличие от других форм научения при научении по моделям наблюдатель может довольно быстро научиться подражать и перенять даже очень сложные способы поведения и действия.

В поведенческой терапии техники научения по моделям занимают промежуточное положение между так называемыми классическими и так называемыми когнитивными методами, так как для объяснения научения по моделям приходится затрагивать целый ряд разных процессов. Эти процессы тоже являются предметом так называемой теории когнитивно-социального научения (ср. Bandura, 1977; Bauer, 1979).

a) Процессы внимания. Прием информации наблюдателем — это активный избирательный процесс, при котором внимание подвергается влиянию различных факторов (например, мотивационные условия; признаки модели и взаимодействия с наблюдателем и т. д.).

b) Процессы запоминания. Наблюдаемым действиям обыкновенно не подражают тотчас же — сначала необходим процесс накопления в форме образной или вербальной системы репрезентации. Когнитивное накопление есть активный процесс: отдельные признаки модели при этом изменяются и активно кодируются наблюдателем.

c) Процессы репродукции. Наблюдаемое поведение невозможно репродуцировать, если отсутствует психическая и физическая платформа к этому; именно комплексная (например, моторная) активность обусловливает подготовку (иногда вообще лишь окончательное формирование) деталей требуемых процессов репродукции.

d) Процессы мотивации. Мотивационные процессы являются своего рода общим условием научения по моделям, без них научение по моделям происходить не может. К примеру, для выполнения ранее наблюдаемого поведения крайне важно, чтобы до этого наблюдались или ожидались процессы подкрепления.

Вот несколько примеров использования научения по моделям в поведенческой терапии. Для приобретения сложных социальных способов поведения в тренинге адекватного социального поведения используется научение по моделям на модели психотерапевта и членов группы (см. Ullrich de Muynck & Ullrich, 1976; Hinsch & Pfingsten, 1983). Путем научения по моделям наиболее экономично преодолеваются социальные фобии и формируется соответствующее интеракционное поведение. Научение по моделям как одна из форм лечения применяется также при лечении фобий общего типа — часто будучи компонентом какой-нибудь комплексной терапевтической программы (ср. Bauer, 1979). То же можно сказать в отношении формирования социальных способов поведения у агрессивных или заторможенных детей (ср. Petermann & Petermann, 1991, 1995), да и лечения детей вообще: научение по моделям очень помогает при формировании целевого поведения, так как чисто вербальные методы нередко сопряжены с трудностями. Эти достоинства научения по моделям, в частности, использовал Голдстейн (Goldstein, 1973), чтобы оказать существенную терапевтическую помощь пациентам из низших социальных слоев, работая в адекватной для них плоскости конкретных действий.

Обзор различных способов научения по моделям в рамках поведенческой терапии можно найти у Перри и Фурукавы (Perry & Furukawa, 1986). Проводя терапию, нельзя упускать из виду, что в глазах пациентов психотерапевт во всех отношениях обладает функцией модели, как уже говорилось в главе 6.1; это обстоятельство приводит к необходимости эмпирических и этических связей в области образования, собственного опыта и супервизии для поведенческих психотерапевтов.

 

Когнитивные методы

 

Развитие различных «когнитивных методов» в поведенческой терапии означает, в частности, признание того факта, что, занимаясь человеческими проблемами (психическими расстройствами), приходится различать несколько плоскостей;это различение отчасти происходит из более старых психологических подходов.

В поведенческой терапии чаще всего предлагается дифференциация плоскостей на когнитивно-вербальную, физиологически-соматическую и поведенческую (ср. Lang, 1971). Психические расстройства обыкновенно обнаруживаются в разных сферах функционирования, поэтому при анализе и интерпретации необходимо учитывать и разные плоскости.

Когнитивным стратегиям интервенции уделяется внимание — и имплицитно, и в практике поведенческой терапии — с тех пор, как существует сама поведенческая терапия; это видно довольно отчетливо, если обратиться к книге Вольпе «Psychotherapy by reciprocal inhibition», 1958 г. Теоретическая разработка разных когнитивных методов интервенции началась примерно с 70-х гг. — столь же стремительно, сколь разнородно: если, скажем, А. Т. Бек разрабатывал методы когнитивной терапии на основе теории психоанализа (то же можно сказать и о рационально-эмотивной терапии А. Эллиса), то другие когнитивные техники развивались рука об руку с развитием поведенческой терапии. Это относится как к тренингу решения проблем (D'Zurilla & Goldfried, 1971; Goldfried & Goldfried, 1975), так и к подходам когнитивной модификации поведения (Mahoney, 1974 или Meichenbaum, 1977, 1985). Последние больше других отличаются тем, что принимают во внимание данные фундаментального исследования различных областей психологии — и особенно когнитивные подходы. В тесном контакте с научными и практическими тенденциями психологии (ср. Kanfer et al., 1996) развивались также стратегии самоконтроля (Kanfer, 1970; Kanfer & Karoly, 1972; Mahoney & Thoresen, 1974; Hartig, 1973) и самоменеджмента (Karoly & Kanfer, 1982; Kanfer & Gaelick, 1986).

Здесь мы не имеем возможности обсуждать отдельные когнитивные методы со всеми их основами и связями (ср. Mahoney, 1974; Kendall & Hollon, 1979; Kanfer & Goldstein, 1986; Hoffmann, 1979; Dobson, 1988; Scott, Williams & Beck, 1989; Freeman, Simon, Beutler & Arkowitz, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990; Hollon & Beck, 1994; ср. здесь также изданный Kendall ряд «Advances in Cognitive Behavior Therapy», с 1982) и поэтому лишь кратко остановимся на некоторых главных теоретических и терапевтически релевантных гипотезах, характерных для отдельных техник.

 

2.4.1. Подходы самоконтроля

 

Многие модели самоконтроля представляют собой расширенную концепцию классической теории научения — в той мере, насколько у соответствующего индивида предполагается способность к управлению собственным поведением. Это особенно хорошо видно на примере концепции саморегуляции;Канфер (Kanfer, 1970) выделяет в этой модели следующие ступени: самонаблюдение, самооценка с помощью определенных стандартов и самоподкрепление как следствие сравнения стандарта с собственным поведением.

Самоконтроль означает специфический случай саморегуляции при наличии специфической конфликтной ситуации: индивид прерывает во многом автоматизированную поведенческую цепочку, чтобы точно проанализировать ситуацию и собственное поведение. В качестве основы самоконтроля решающую роль играют мотивационные, когнитивные и поведенческие процессы.

При разборе специальных методов самоконтроля в рамках поведенческой терапии нужно исходить из того, что существует некий континуум стороннего контроля и самоконтроля, а значит, не имеет смысла противопоставлять отдельные методы, так как при контроле комплексного человеческого поведения ситуативные взаимосвязи, с одной стороны, и процессы саморегуляции — с другой, находятся в тесном взаимодействии (см. Karoly, 1995).

К самоконтролю в более узком смысле этого слова можно отнести следующие методы:

а) Методы самонаблюдения,служащие чаще всего первой ступенью в процессе изменений.

б) Методы контроля стимула. Здесь индивид во многом сам управляет собственным поведением за счет того, что благодаря специальной организации физического или социального окружения становится более вероятным — или невероятным — соответствующее целевое поведение.

в) Методы контроля последствий. Индивид в принципе самостоятельно может управлять вероятностью наступления собственного поведения путем самоподкрепления, самонаказания или заключения специальных контрактов.

Различные методы самоконтроля твердо заняли свое место в составе поведенческих методов. Это признается даже ввиду того факта, что уверенно сравнивать их эффективность можно только с большим трудом, так как отдельные стратегии едва ли четко разделимы. Отдельные подходы обладают большой значимостью в нескольких отношениях:

- подходы, основанные на самоконтроле, решающим образом способствуют прозрачности терапевтических действий;

- подходы, основанные на самоконтроле, можно привлекать к интервенции при проблемах очень личной (интимной) природы;

- подходы, основанные на самоконтроле, могут быть продуктивными методами в сфере, с одной стороны, первичной профилактики, и с другой — профилактики рецидивов;

- стратегии самоконтроля могут применяться самим клиентом в естественных ситуациях и тем самым способствовать эффективности терапевтических методов, а значит, приносить пользу и пациентам, и обществу.

 

2.4.2. Когнитивная терапия А. Т. Бека

 

По мнению Бека (Beck, 1976), причину депрессивных расстройств в первую очередь следует видеть в нарушении паттерна когнитивной переработки. Депрессивный человек неверно перерабатывает важный опыт: все определяется тем, что он узнает о самом себе, своем окружении и своем будущем (соответствует когнитивной триаде, ср. Hollon & Beck, 1979). Различные ошибки мышления Бек (1976; ср. Beck, 1979) относит также к различным категориям (например, избирательная абстракция, произвольные умозаключения, чрезмерные обобщения и т. д.). Бек (Beck, 1976) тем не менее отмечает, что диагностика проблемного паттерна мышления у пациента может происходить только на основе индивидуального анализа.

Интервенция применяется в нескольких плоскостях,что имеет целью наглядно продемонстрировать пациенту ошибки в его восприятии и соответственно ошибочные заключения, с тем чтобы он изменил их; таким образом, анализ и идентификация проблемного паттерна мышления — это только один шаг на пути к более реалистичному взгляду пациента на мир. Для убеждения пациента Бек обращается также к конкретному опыту, без чего вряд ли удалось бы когнитивное переструктурирование (например, поручение справиться с небольшими задачами, благодаря чему пациент приобретает опять-таки конкретный опыт, что он в состоянии сформировать и изменить свой окружающий мир).

В прошлое десятилетие подход Бека вызвал множество эмпирических исследований, которые принципиально подчеркивают его пригодность (ср. Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977; Niebel, 1984; Beck, Freeman & Associates, 1993; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1993; Hautzinger, Stark & Treiber, 1992). Представители когнитивной терапии по Беку продолжают пропагандировать структурированное применение этого подхода при психических расстройствах помимо депрессивной проблематики (см. Beck, Emery & Greenberg, 1985). Специальное применение когнитивной терапии показано при личностных расстройствах, которым в последние годы уделяется много внимания (см. Beck, Freeman & Associates, 1993; Fiedler, 1995; Schmitz, Fydrich & Limbacher, 1996). Здесь речь идет не столько об изменении конкретных способов поведения, сколько о модификации основополагающего паттерна мышления и интеракции.

 

2.4.3. Рационально-эмотивная терапия А. Эллиса

 

Подобно Беку, Эллис (Ellis, 1962) пришел к своей рационально-эмотивной терапии из-за неудовлетворенности психоаналитическими моделями в лечении эмоциональных проблем. Согласно главному постулату Эллиса, эмоциональные или поведенческие последствия (= C, последствия, проблемы) мы имеем в основном не по вине конкретных событий (A = activating events); гораздо больше ответственна за это система «Belief» (= B), т. е. убеждений, определяющих наше мышление и наши действия (см. Ellis & Harper, 1976; Ellis & Grieger, 1979; Dryden & Hill, 1993; Dryden, 1995). Эллис (Ellis, 1984) пытался идентифицировать в системе убеждений целый ряд ошибок мышления; правда, перечень возможных иррациональных убеждений он считает в принципе безграничным. В терапевтическом отношении задача психотерапевта — обратить внимание клиента на эту иррациональность паттерна мышления посредством рациональной дискуссии и таким образом помочь ему изменить его проблематику. Эмпирические исследования эффективности рационально-эмотивной терапии привели к очень многообещающим результатам в отношении многих расстройств (см. Kessler & Hoellen, 1982; Kendall, 1984; Kendall, Haaga, Ellis, Bernard, DiGiuseppe & Kassinove, 1995). Правда, основные теоретические постулаты Эллиса с разных сторон подвергались серьезной критике; это прежде всего касается понятия рациональности, а также предложенной Эллисом директивной индоктринации (ср. здесь также дискуссию у Haaga & Davison, 1986).

 

2.4.4. Тренинг решения проблем

 

Тренингами решения проблем для психических расстройств больше всего занимались Д'Зурилла и Голдфрид (D'Zurilla & Goldfried, 1971) и Д'Зурилла и Незу (D'Zurilla & Nezu, 1982). В этом подходе апеллируют к тому факту, что пациенты с психическими нарушениями обнаруживают меньшую способность к решению когнитивных и межличностных проблем. При этом было естественным обратиться к рассуждениям, известным из общей и когнитивной психологии (например, Newell & Simon, 1972), где много исследовались частные компоненты эффективного решения проблем. Тренинг отдельных этапов разрешения проблем — (1) общая ориентация, (2) описание проблемы, (3) выдвижение альтернатив, (4) принятие решения, (5) оценка — должен не только помочь клиенту выработать или изменить отдельные способы поведения, но и научить его различным стратегиям, которые были бы применимы для решения широкой сферы проблем.

Между тем модели решения проблем — и как частные компоненты терапевтической программы, и в виде некой метамодели терапевтического процесса — относятся к стандартному репертуару действий в поведенческой терапии (ср. здесь Kanfer & Busemeyer, 1982; Schmelzer, 1983). Правда, правомерность перенесения модели решения проблем на эмоциональные и психические проблемы тоже подвергается критике в том смысле, что психические расстройства как раз нельзя анализировать так же, как академические проблемы. Тренинг решения проблем применяется разнопланово: и как составная часть терапии при различных расстройствах, и специально — при межличностных проблемах (делинквентности, социальной неуверенности, а также при зависимостях, см. Shure & Spivack, 1978). В этом смысле оценка тренинга решения проблем доказала его высокую эффективность (см. D'Zurilla, 1988; Nezu & Nezu, 1989).

 

2.4.5. Тренинг самоинструктирования и прививки против стресса

 

Оба метода были разработаны Д. Мейхенбаумом в начале 70-х гг. (ср. Meichenbaum & Goodman, 1971; Meichenbaum, 1977). В тренинге самоинструктирования функцию контроля над действиями индивида перенимает (постепенно) язык. Мейхенбаум здесь обращается к психологии развития, согласно которой язык у маленьких детей обладает функцией управления поведением. В ходе развития это самоинструктирование интернализуется и начинает «скрыто» управлять поведением. В терапевтическом плане эти рассуждения используются в той мере, насколько к языку обращаются как к поддерживающему элементу при выполнении сложных задач (пример: Stop-Think-Go-техника у импульсивных детей, ср. Camp & Bash, 1981).

Тренинг самоинструктирования создает у пациента чувство личного контроля, что крайне важно в проблемных ситуациях: через свой собственный язык («внутренний монолог») клиент приобретает некоторый контроль над различными способами поведения и ситуациями (см. здесь также данные исследования атрибуции, ср. Försterling, 1986).

Тренинг прививки против стресса (Meichenbaum, 1985) — это одна из терапевтических стратегий для преодоления неприятных стрессовых ситуаций. Мейхенбаум обращается здесь к так называемой двухфакторной теории эмоций Шахтера (Schachter & Singer, 1962), согласно которой у эмоций можно выделить, во-первых, компонент неспецифического физиологического возбуждения, а во-вторых, компонент когнитивной оценки. Эта не бесспорная модель эмоций (ср. здесь Reisenzein, 1983), эвристически оказывается тем не менее весьма плодотворной для клинической психологии.

Мейхенбаум (Meichenbaum, 1985) обучает пациентов релевантным для решения задач когнициям в трех фазах:

1) Фаза получения информации — анализируется проблема и пациенту сообщается когнитивная поведенческо-терапевтическая точка зрения в отношении эмоций и возможностей совладания с ними.

2) Фаза упражнения — пациент учится обращаться со стрессором в терапевтической ситуации; при этом он должен различать стадии конфронтации со стрессором и тренироваться в самовербализациях для преодоления ситуации.

3) Фаза применения,в которой пациент отыскивает в повседневной жизни конкретные стрессовые ситуации и для их преодоления апробирует приобретенные стратегии (самовербализации).

Большое значение имеют прививки против стресса и другие подходы для преодоления стресса (ср. Lazarus & Folkman, 1984) для поведенческой медицины (ср. здесь Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986); так, совладание с неизбежными стрессорами (например, предстоящими операциями, хроническими болями) — важная область в междисциплинарной совместной работе медиков и психологов. При всем значении когнитивных методов, передавая тренинг прививки против стресса (ср. Meichenbaum, 1991) и другие навыки совладания в рамках поведенческой медицины, нельзя упустить из виду, что такие интервенции предполагают чрезвычайно тонкий анализ потребностей пациента и имеющихся у него возможностей совладания со стрессом.

 

Плоскости интервенции

 

Поведенческая терапия применяется не только в индивидуальной форме. Из последовательного функционального анализа (ср. Holland, 1978) скорее вытекает, что можно идентифицировать те независимые переменные, которые нуждаются в изменении. Это предполагает возможность, например, семейной интервенции при нарушениях пищевого поведения, терапии партнеров при функциональных сексуальных расстройствах или общественно-политических интервенций при алкоголизме.