Объяснение эффективности супружеской терапии

 

Техники, имеющие поведенческую ориентацию (поведенческий обмен, коммуникативный тренинг, тренинг решения проблем и т. д.), нацелены на то, чтобы разорвать негативную интеракционную спираль, реактивировать ресурсы отношений и сформировать специфические навыки и умения в отношениях (адекватная коммуникация, реципрокное подкрепление и т. д.). Воздействие поведенческого обмена основано помимо прочего на принципе измененного фокуса (направление внимания на позитивность и ресурсы, а не на негативность, ошибки партнера и недостатки), позитивных взаимоотношений и двустороннего оперантного подкрепления, на формировании ожидания эффективности (партнеры могут взаимно подкреплять позитивное отношение друг к другу и самостоятельно влиять на партнерские отношения), на дискриминативном научении (партнеры открывают друг в друге новые стороны, которые выпадали из поля зрения вследствие актуально возникшего негативного восприятия) и на принципе контробусловливания (партнер, если он ассоциируется с позитивным подкреплением (классическое обусловливание), вновь воспринимается как приятный, благодаря чему возникают и укрепляются чувства расположения и любви) и т. д. При успешном ходе поведенческого обмена возникает новый взгляд на отношения, укрепляется интимность и развивается позитивная спираль подкрепляющих стимулов.

При проведении ролевых игр в рамках коммуникативных тренингов и тренингов решения проблем, благодаря систематическому образу действий и инструктированию психотерапевта приобретается новый позитивный опыт коммуникации, и этим обеспечивается обоюдное оперантное кондиционирование. Посредством научения по моделям и тренировки в ролевой игре или техникой shaping (формирование поведения путем избирательного подкрепления партнера со стороны психотерапевта) и прямым оперантным подкреплением (похвала, подтверждение) психотерапевт помогает партнерам выявить проблемные аспекты актуального коммуникативного стиля (с помощью видеоанализа, тренировки в конфронтации, направленного раскрытия), изменить их и заменить на функциональные способы поведения (правила коммуникации). В то же самое время структурированность и поэтапная организация коммуникативного тренинга и тренинга решения проблем позволяет приобрести позитивный опыт и пережить самоэффективность и возможности контроля. В тренинге решения проблем необходима совместная переработка проблемы, что к тому же способствует усилению «чувства Мы» у пары благодаря совместной выработке решений и формирует лучшее ожидание самоэффективности и структурирование проблемы у партнеров.

Способом воздействия когнитивного переструктурирования является дискриминативное научение, переучивание дисфункциональных когниций и схем, а также научение осознанию собственного функционирования и функционирования партнера. Изменение оценки ситуации и автоматизированных интерпретаций оказывает позитивный эффект на поведение и партнерские отношения. В рамках работы по взаимному принятию большую роль играет в числе прочего экстернализация конфликта, благодаря этому партнеры приобретают новое свободное пространство, имеют общего противника и в результате находят новые точки соприкосновения, а благодаря совместной переработке проблемы — новую эмоциональную близость и единство (солидаризация). Одновременно можно способствовать конструктивному совладанию с проблемой, убирая или снижая «давление» изменений, и повысить мотивацию к улучшению партнерства, если оба партнера принимают способы поведения друг друга.

 

Профилактически ориентированные интервенции у пар

 

Тот факт, что супружеская терапия эффективна в среднем «всего лишь» у каждой второй пары, обусловил в последние годы все больший уклон в сторону профилактического выявления проблем партнерства. В США уже с середины 70-х гг. стали применяться профилактические программы для пар, основанные на разговорной терапии (ср. Guerney, 1977; Miller, Nunally & Wackman, 1975) и поведенческой терапии (ср. Markman, Renick, Floyd, Stanley & Clements, 1993); в Европе же подобные подходы появились лишь в последние пять лет. В Германии Гальвег и сотрудники (например, Hahlweg et al., 1993) разработали программу научения для пар, которая была успешно испытана в пятилетнем долговременном исследовании. Цель этой программы — улучшение коммуникативных навыков и умений, а также навыков и умений, необходимых для решения проблем, содействие реалистическим ожиданиям от отношений, а также решение сексуальных проблем в партнерстве. Тренинг проводится по выходным дням или в форме вечерних курсов и продолжается 16 часов. Наряду с теоретическими выкладками на первом плане стоят и практические упражнения в ролевых играх при интенсивной супервизии тренера.

В Швейцарии Боденманн (Bodenmann, 1995b) составил Фрайбургский тренинг профилактики стресса для пар, где основной акцент делается на улучшении индивидуального и диадного совладания со стрессом. На вечерних курсах и курсах по выходным дням (общей длительностью 18 часов) партнеров знакомят с разными возможностями адекватного совладания со стрессом (избегание ненужного стресса, выработка стресс-антагонистической деятельности, изменение оценки проблемной ситуации, когнитивные стратегии преодоления перегрузки, техники снятия напряжения, адекватное сообщение о стрессе, восприятие стресса у партнера, формы совместного совладания со стрессом и т. д.). Наряду с этим пары тренируют свои коммуникативные умения и способы решения проблем.

Рост публикаций по профилактике применительно к партнерству позволяет надеяться, что в будущем этот подход приобретет еще большее значение. Исследования эффективности профилактических программ для пар показывают, что если заблаговременно приобрести соответствующие умения и навыки, то можно стойко и на долгое время улучшить качество партнерства и снизить риск разводов (ср. Hahlweg et al., 1993; Markman et al., 1993; Markman & Hahlweg, 1993; Van Widenfelt, Hosman, Schaap & Van der Staak, 1996).

Профилактическим предложением в смысле третичной профилактики является посредничество при разводе. Это внесудебный способ переработки конфликта: супруги, желающие развестись, и их дети (если они есть) при поддержке посредника достигают порядочного и достойного в отношении обеих сторон развода, действующего как соглашение, имеющее обязательную силу и определяющего следствия развода. Цель такого посредничества — полюбовное соглашение, т. е. готовность к сотрудничеству и диалогу на основе взаимопонимания и ответственности за собственные действия (ср. Duss-von Werdt, Mähler & Mähler, 1995).

 

Семейная терапия

 

Определение, концепции

 

В семейно-центрированных интервенциях, так же как и при методах супружеской терапии, первоочередное значение придается отношениям и их развитию. В широком смысле под семейной терапией мы понимаем такие интервенции, когда к лечению привлекаются по меньшей мере два поколения и работа по изменению проблемы ведется в контексте семейных отношений, т. е. путем изменения актуальных и прошлых констелляций отношений. Речь идет об интервенциях у лиц, тесно связанных друг с другом.

Большинство таких методов интервенции базируется на концепциях коммуникативной терапии, кибернетики, теории систем и т. д. и нацелено на то, чтобы изменить отношения между отдельными членами семьи и провести реорганизацию системы. Если понимать расстройства не как явления, изолированные от социальных процессов в семье — наиболее важной системе отношений, — а как прямое выражение дисфункций этой биопсихосоциальной системы per se,то такое предположение настоятельно предлагает как экологический анализ, так и семейно-центрированную интервенцию. Отсюда вытекает в соответствии с системным мышлением, что этот метод ориентирован на семейные отношения, так как изменение паттерна этих отношений должно привести к изменению симптома и vice versa.

На этом теоретическом и концептуальном фоне в семейной терапии особенно важна диагностика паттерна отношений как основы целенаправленной интервенции. Такая диагностика может базироваться на семейном разговоре, циркулярных вопросах, классическом анализе поведения, систематическом наблюдении за поведением, генограмме, скульптурных методах или других способах. В зависимости от теоретической ориентации репертуар методов значительно варьирует, и между разными школами семейной терапии часто нельзя найти никаких общих знаменателей, кроме центрирования на процессах семейных отношений. И все-таки есть несколько аспектов, имеющих значение для всех школ, например особенно важный в семейной терапии «Joining», т. е. образование терапевтических союзов, создание доверительной атмосферы и установление общих правил работы. При Joining в рамках семейной терапии психотерапевту важно иметь беспристрастную основную установку (стоять на нейтральной позиции), а также постараться не вмешиваться в паттерны отношений, а выделить их, с помощью терапевтических интервенций сделать очевидными для членов семьи и таким образом способствовать расширенному пониманию проблемы. Благодаря тому что психотерапевт работает с семьей, изменяется и организуется заново вся система, при этом могут иметь место новые коалиции или треугольники отношений. Как уже говорилось во введении, терапевтической мишенью может быть и изменение самой констелляции отношений, и улучшение семейных навыков и умений. Для всех интервенций, фокусирующихся на семейной интеракции, характерны следующие цели: понимание, изменение паттернов трансакций и значений, изменение ролей и содействие индивидуализации и автономии членов семьи, изменение семейных структур (иерархии и границ), а также улучшение коммуникативных навыков и умений и способов решения проблем (табл. 22.5.4).

 

Таблица 22.5.4. Некоторые значимые подходы в семейной терапии

	Психодинамический	Ориентированный на опыт/ гуманистический	Ориентированный на несколько поколений	Структурный	Ориентированный на коммуникацию/ стратегический	Поведенческий
Важнейшие представители	Boszormenyi-Nagy, Stierlin, Richter, Willi	Satir, Whitaker, Kempler	Bowen, Boszormenyi-Nagy, Stierlin, Sperling	Minuchin, Haley	Boscolo, Cecchin, Madanes, Selvini-Palazzoli, Watzlawick	Patterson, Stuart, Liberman, Hahlweg, Jacobson, Margolin
Теоретические основы	Психоанализ	Экзистенциальная психология, гуманистическая психология, феноменология	Теория систем	Структурная теория систем	Теория коммуникации, теория систем	Теории когнитивного и социального научения
Терапевтические цели	Инсайт, усиление Я-функций, улучшение объектных отношений	Развитие, более совершенный паттерн интеракции, более ясная коммуникация, расширенное сознание, аутентичность	Увеличение самодифференциации и самоценности, «направленная индивидуация» (Stierlin)	Реструктурирование дисфункциональных паттернов интеракции, реорганизация структур и установление четких границ	Обнаружение скрытых паттернов интеракции, прерывание «семейных спиралей»	Приобретение компетентности в общении и в решении проблем
Техники интервенции	Вскрытие бессознательных процессов, семейных тайн, беседы с несколькими поколениями, вскрытие «делегирования полномочий», коллюзий. [Коллюзия (collusion) — сговор, тайная договоренность; здесь — негласное соглашение. — Прим. ред. ]	Гуманистическая основная установка, аутентичность и спонтанность психотерапевта, указания на неконгруэнтную коммуникацию, показ благоприятной коммуникации, работа с надеждами и ожиданиями	«Наставничество» для обнаружения семейных правил, генограмма, скульптура семьи	Вскрытие властных структур и границ, распределение задач, создание кризисов, чтобы ввести семью в новое состояние равновесия, рефреминг, парадоксальные интервенции, работа над когнитивными структурами	Нарушение системы циркулярными вопросами, парадоксальные интервенции, ритуалы, новые интерпретации	Психологические обучающие программы, коммуникативный тренинг и тренинг решения проблем

 

Если бы мы взялись в этой статье описывать чрезвычайно широкий и многообразный репертуар методов различных подходов семейной терапии (работа с метафорами, рефреминг, разговор с несколькими поколениями, генограмма, скульптура, ритуалы, циркулярные вопросы, позитивная коннотация и т. д.), то это увело бы нас далеко в сторону. Обзор можно найти в «Handbook of Family Therapy» Gurman & Kniskern, 1991, который регулярно переиздается в переработанном виде и в котором обзорно представлены различные подходы (ср. также Jacobson & Gurman, 1986).

В зависимости от теоретической ориентации применяются и другие методы. Так, приверженец структурного подхода работает на границах между отдельными членами семьи, отдельными подсистемами и всей системой по отношению к внешнему миру и пытается заново определить и реорганизовать структуру семьи. Психодинамические подходы концентрируются больше на семейных связях, поручениях и «посланиях» между поколениями («делегирование полномочий») и семейных тайнах, пытаются вскрыть их и сделать явными. Если структурные подходы исходят из нормативного представления о функционирующей семье, а значит, из понятия нормальной семьи, то стратегическая семейная терапия нацелена непосредственно на изменение поддерживающих условий проблемы и, «возмущая систему», позволяет организовать ее заново. Важнейшие вспомогательные средства для этого — циркулярные вопросы («Как вы полагаете, что думает по этому поводу ваша мать?», «Как вы думаете, на взгляд вашей жены, у кого более тесные отношения с вашим сыном — у нее или у вас?»), а также парадоксальные интервенции.

 

Парадоксальные интервенции

 

Парадоксальные интервенции включают в себя такие методы, как предписывание симптомов, провокационное преувеличение, симуляция симптомов, прогнозирование неудачи и предписывание рецидива и т. д. Они основаны на предположении, что этиология расстройства не должна быть известна, но для расстройства исключительно значимы актуальные дисфункциональные паттерны отношений. Соответственно стратегические интервенции нацелены на изменение констелляций этих отношений. Задача парадоксальных интервенций — прояснить и изменить скрытые, тайные интеракции, которые находят выражение в каком-то симптоме. Среди этих методов главную роль играют переименование, предписывание симптома и установление барьеров (ср., например, Boscolo, Ceccin, Hoffman & Penn, 1987).

Цель переименования — изменить восприятие проблемы семьей, вскрыв лежащие в основе мотивы и выявив функциональный аспект способов поведения (например, голод переименовывается в самопожертвование, пациенту с агорафобией предписывается домашний арест и т. д.). Предписывание симптома базируется на переименовании, психотерапевт предписывает переименование, чтобы пациент смог осознать тот круг, который и привел к возникновению данного симптома, и тем самым прервать эту динамику. Благодаря предписыванию симптома тайные правила семьи должны открыться, а тайный повод к продуцированию симптома — стать безосновательным. Предписывание симптома может при этом или (а) прямо затронуть суть проблемного интеракционного события, или (б) благодаря переименованию и опознаванию ситуации быть воспринято семьей как неприемлемое. Таким способом можно найти доступ к первоначальной теме и разрушить непрямые, тайные правила интеракций. Для того чтобы парадоксальная интервенция была успешной, необходимо придерживаться предписанных задач на протяжении несколько сеансов, т. е. установить барьеры, не спешить с изменениями и иметь системный взгляд на проблему.