Транквилизаторы и лечение тревожных расстройств

 

Многообразие применений транквилизаторов в соматической медицине и психиатрии делает невозможным в рамках настоящей главы описать все их достоинства и недостатки по сравнению с немедикаментозными интервенциями. Какой терапевтический подход избрать в каждом отдельном случае, нередко зависит больше от экономических факторов, от представлений и желаний пациента и от ориентации врача или психолога, чем от расстройства, требующего лечения (Schweizer, Rickels & Uhlenhuth, 1995).

Опубликованные результаты сравнительных исследований лечения транквилизаторами и немедикаментозного лечения при тревожных расстройствах говорят в общем за более высокую эффективность медикаментозной терапии, однако здесь необходимо сделать два ограничения. Во-первых, большинство сравнительных исследований — относительно ранние и базировались на диагностических категориях, не совпадающих с таковыми в МКБ-10, а во-вторых, обстановка, в которой проводились некоторые исследования, благоприятствовала фармакотерапии: исследования продолжались чаще всего лишь несколько месяцев, а этот срок недостаточен для многих немедикаментозных терапевтических подходов. Но поскольку транквилизаторы типа бензодиазепинов из-за риска зависимости нельзя применять регулярно более чем несколько месяцев, корректные сравнительные исследования в этой области осуществить довольно затруднительно.

Несмотря на эти ограничения, некоторые исследования показывают, что комбинированные фармако- и психотерапевтические интервенции достигли лучших результатов при различных показаниях (обзор: Spiegel, 1995). В противоположность этим данным метаанализ 43 исследований показал, что при панических расстройствах когнитивно-поведенческая терапия достигает несколько лучших результатов, чем медикаментозное или комбинированное лечение (Gould, Otto & Pollack, 1995). Интересно, что во многих исследованиях наблюдалось относительно большое количество плацебо-реакций и спонтанных улучшений.

В целом можно сказать, что вопрос об отграничении показаний для фармако- и психотерапии в случае тревожных расстройств и некоторых функциональных соматических синдромов менее ясен, чем в других областях (см. табл. 24.5), что, однако, на практике может иметь преимущество: как пациенты, так и терапевты имеют некоторую свободу выбора; при несостоятельности избранного подхода остаются и другие терапевтические возможности.

 

Таблица 24.5. Формы терапии при тревожных синдромах

	Выраженность соматических симптомов
Сильно выраженные симптомы	Слабо выраженные симптомы
Синдромы с сильной «когнитивной» составляющей	Панические расстройства   - Транквилизаторы, психотерапия (разные методы) - Антидепрессанты в тяжелых случаях	Генерализованное тревожное расстройство   - Психотерапия - Транквилизаторы (в начале лечения)
Синдромы с малой «когнитивной» составляющей	Вегетативные симптомы, например волнение перед выступлением   - Бета-блокаторы - Психотерапия (поведенческая терапия)	Временные состояния беспокойства   - Консультирование, успокоение; в случае необходимости — транквилизаторы

 

Стимуляторы и лечение гиперкинетического синдрома; ноотропы

 

Применение стимуляторов у детей с гиперкинетическим синдромом происходит не изолированно, а в совокупности с непрерывным консультированием родителей, с интервенциями, ориентированными на поведение, школьными мероприятиями и т. д. Общее недоверие, направленное против стимуляторов в целом и в Европе против их назначения детям в частности, способствовало развитию немедикаментозных и комбинированных форм терапии при гиперкинетическом синдроме и подобных расстройствах (см. раздел 6.1). Здесь медикаменты тоже служат скорее симптоматической терапии и предназначены для того, чтобы создать благоприятные предпосылки для психо- и социотерапевтических интервенций, нацеленных на продолжительные изменения. При гиперкинетическом синдроме вдобавок следует считаться со спонтанными процессами созревания и развития.

К настоящему времени у нас нет сообщений о клинически релевантных терапевтических успехах применения ноотропов у пожилых пациентов с синдромами прогрессирующей деменции, но есть некоторые благоприятные результаты применения этих средств при более легких интеллектуальных нарушениях в более старом возрасте, связанных нередко с реактивными депрессивными симптомами. В какой-то мере в таких случаях эффективны нефармакотерапевтические интервенции — тренинг памяти, игровой тренинг функций мозга, хотя достигнутые успехи проявляются скорее в социальной, чем в когнитивной сфере. Дальнейшего прогресса в фармакотерапии деменций можно ожидать в ближайшие годы в результате особенно интенсивного доклинического и клинического исследования в этой области (ср. раздел 6.2).

 

О влиянии психофармакологических средств на эмоции, поведение и личность

 

Поскольку психофармакологические препараты воздействуют на эмоции и поведение, перед клиническими психологами встает важный вопрос о правильности диагнозов, поставленных пациентам во время психофармакотерапии. А именно: какие психические функции или области, имеющие значение для постановки диагноза, изменяются — временно или продолжительно — под влиянием психофармакологических препаратов? Эксперименты на здоровых пробандах показывают, что «высшие функции», такие как интеллектуальные функции, решение проблем или также параметры личностных тестов, мало подвержены влиянию психофармакологических препаратов. Это можно сказать о дозах, которые в общем не приводят к массивному, наблюдающемуся и у пробандов, изменению (Spiegel, 1995). Нейролептики, седативные антидепрессанты и транквилизаторы нарушают прежде всего простые моторные функции внимания и наблюдательности, т. е. сферы, которые тесно коррелируют со степенью бодрствования. Некоторые последние работы показывают, что бензодиазепины могут обладать амнестическим воздействием, которое превышает степень общего седативного эффекта — это следует принимать в расчет прежде всего при постановке диагноза у пожилых пациентов. Но в общем и целом субъективно воспринимаемая усталость или нарушение концентрации довольно хорошо согласуется с объективно нарушенными функциями, поэтому в каждом случае показано опрашивать пациента или клиента о принимаемых в настоящее время медикаментах и возможных ощущаемых (побочных) эффектах.

Независимо от этого, психолог должен собрать доступную информацию о медикаментозном статусе своего клиента или пациента у его лечащего врача,чтобы избежать ошибок в постановке диагноза. Прежде всего в том случае, если пациент кажется невнимательным, безразличным или сонным в тестовой ситуации или если он обнаруживает в некоторых тестах соматические изменения, которые нельзя объяснить исходя из болезни или предыстории, необходимо опросить врача о возможном приеме медикаментов с центральным действием. Химические исследования крови и мочи показаны, когда пациент не может или не хочет дать сведений о принимаемых им медикаментах, а также если иным способом невозможно получить достоверные данные. Если названные здесь предосторожности выполняются, то грубая фальсификация диагностических результатов из-за психофармакологических средств практически исключается.

 

Заключение

 

Открытие нейролептиков и антидепрессантов между 1950 и 1960 гг. и введение транквилизаторов и современных снотворных в последующие годы изменило основы как стационарной, так и амбулаторной психиатрии. Многие пациенты с шизофренией, которые прежде были вынуждены проводить взаперти годы или даже всю жизнь, сегодня могут после выхода из острой фазы болезни жить в обществе и работать. Депрессивные пациенты при помощи интенсивной фармакотерапии быстро выводятся из глубокого отчаянья и уныния, а кроме того, соответствующими медикаментами можно контролировать тревогу, беспокойство и напряженность при непсихотических заболеваниях. Прежние сумасшедшие дома превратились в спокойные больницы без ограждений и располагают обычно широким спектром фармако-, психо- и социотерапевтических мероприятий. Нейролептики и антидепрессанты с новыми и более специфическими механизмами действия, которые были введены в последние 10 лет, привели к дальнейшим улучшениям в отношении надежности и переносимости медикаментов.

Психологи, да и врачи при случае склонны рассматривать фармако- и психотерапию как взаимоисключающие или конкурирующие формы лечения и скептически относиться к назначению психофармакологических препаратов. Опыт более чем 40 лет показывает, что нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы и т. д. хотя и являются очень эффективными средствами интервенции, лишь изредка исцеляют больного полностью, а кроме того, могут нанести со своей стороны соматический или психический вред, особенно при долговременном употреблении. Поэтому психофармакологические препараты следует применять только в рамках общего плана лечения, в котором прочное место занимают также психотерапевтические и социальные мероприятия. Составление, осуществление, надзор и по возможности коррекция таких планов лечения — общая задача врачей, младшего и среднего медицинского персонала, социальных работников и клинических психологов. Чем больше психологи будут знать о возможностях и границах медикаментозного вмешательства, которое сами они не имеют права осуществлять, тем существеннее будет их вклад в совместную работу.

 

Литература

 

Aldrich, M. S. (1990). Narcolepsy. New England Journal of Medicine, 323, 389-394.

Belmaker, R. H., Bersudsky, Y., Agam, G., Levine, J. & Kofman, O. (1996). How does lithium work on manic depression? Clinical and psychological correlates of the inositol theory. Annual Reviews of Medicine 47, 47-56.

Bloom, F. E. & Kupfer, D. (Eds.) (1995). Psychopharmacology — The fourth generation of progress. New York: Raven.

Buclin, T. & Baumann, P. (1992). Allgemeine Grundlagen der Pharmakokinetik und Pharmako-dynamik. In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 1 Allgemeine Grundlagen der Phannakopsychiatrie (S. 273-321). Wien: Springer.

Burke, M. J. & Preskorn, S. H. (1995). Short-term treatment of mood disorders with standard antidepressants. In F. E. Bloom & D. J. Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 1053-1065). New York: Raven.

Delini-Stula, A. (1993). Neurobiochemie, Wirkmechanismus (der Antidepressiva). In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 3: Antidepressiva und Phasen-Prophylaktika (S. 26-32). Wien: Springer.

Dietmaier, O. & Laux, G. (1992). Übersichtstabellen Neuroleptika. In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 4: Neuroleptika (S. 197-215). Wien: Springer.

Dietmaier, O. & Laux, G. (1993). Übersichtstabellen Antidepressiva. In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger, (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 3: Antidepressiva und Phasenprophylaktika (S. 579-600). Wien: Springer.

Dietmaier, O. &Laux, G. (1995). Übersichtstabellen Tranquilizer und Hypnotika. In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 2: Tranquilizer und Hypnotika (S. 379-407). Wien: Springer.

Elkin, I., Shea, T., Watkins, J. T. et al. (1989). National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program. Archives of General Psychiatry 46, 971-982.

Gilbert, P. L, Jackuelyn Harris, M., McAdams, L. A. & Jeste, D. V. (1995). Neuroleptic withdrawal in schizophrenic patients — a review of the literature. Archives of General Psychiatry 52, 173-188.

Gould, R. A., Otto, M. W. & Pollack, M. H. (1995). A meta-analysis of treatment outcome for panic disorder. Clinical Psychology Review 15, 819-844.

Haefely, W. (1991). Psychopharmacology of anxiety. European Neuropsychopharmacology 1, 89-95.

Kaschka, W. P.: Lithium - Klinik (1993). In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 3: Antidepressiva und Phasenprophylaktika (S. 493-523). Wien: Springer.

Katschnig, H., Konieczna, I. & Etzersdorfer, E. (1992). Psychosoziale Maßnahmen und Neuroleptika-Langzeitmedikation. In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 4: Neuroleptika (S. 169-183). Wien: Springer.

Klein, D. F. & Ross, D. C. (1993). Reanalysis of the National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program general effectiveness report. Neuropsycho-pharmacology 8, 241-251.

Kuhn, R. (1957). Über die Behandlung depressiver Zustände mit einem Iminodibenzylderivat (G 22355). Schweizerische medizinische Wochenschrift, 87, 1135-1140.

Kupfer, D. J., Frank, E., Perel, J. M. et al. (1992). Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry 49, 769-773.

Lamy, P. P. (1994). The role of cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease. CNS Drugs 1, 146-165.

Laux, G., König, W. & Hebenstreit, G. (1993). Praktische Durchführung, allgemeine Behandlungsrichtlinien (für Antidepressiva-Therapien). In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 3: Antidepressiva und Phasenprophylaktika (S. 87-103). Wien: Springer.

Maes, M. & Meltzer, H. Y. (1995). The serotonin hypothesis of major depression. In F. E. Bloom & D. J. Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 933-944). New York: Raven.

Marin, D. B. & Davis, K. L. (1995). Experimental therapeutics. In F. E. Bloom & D. J. Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 1417-1426). New York: Raven.

Markstein, R. (1994). Bedeutung neuer Dopaminrezeptoren für die Wirkung von Clozapin. In D. Naber & F. Müller-Spahn (Hrsg.), Clozapin. Pharmakologie und Klinik eines atypischen Neuroleptikums (S. 5-15). Berlin: Springer.

Orgogozo, J. M. & Spiegel, R. (1987). Critical review of clinical trials in senile dementia. Postgraduate Medical Journal 63, 237-240; 337-343.

Paul, S. M. (1995). GABA and glycine. In F. E. Bloom & D. J. Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 87-94). New York: Raven.

Persons, J. B., Thase, M. E. & Crits-Christoph, P. (1996). The role of psychotherapy in the treatment of depression: Review of two practice guidelines. Archives of General Psychiatry 53, 283-290.

Riederer, P. (1993). Neurobiochemie, Wirkmechanismus (der Antidepressiva). In P. Riederer, G. Laux & W. Pöldinger (Hrsg.), Neuro-Psychopharmaka. Bd. 3: Antidepressiva und Phasen-prophylaktika (S. 32-43). Wien: Springer.

Riederer, P., Laux, G. & Pöldinger, W. (Hrsg.) (1992-1995), Neuro-Psychopharmaka (Bd. 1-6.). Wien: Springer.

Roy-Byrne, P., Wingerson, D., Cowley, D. & Dager, S. (1993). Psychopharmacologic treatment of panic, generalized anxiety disorder, and social phobia. Psychiatric Clinics of North America 16, 719-735.

Schatzberg, A. F. & Schildkraut, J. J. (1995). Recent studies on norepinephrine systems in mood disorders. In D. J. Kupfer & F. E. Bloom (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 911-920). New York: Raven.

Schöpf, J. (1985). Physische Abhängigkeit bei Benzodiazepin-Langzeitbehandlung. Nervenarzt 56, 585-592.

Schweizer, E., Rickeis, K. & Uhlenhuth, E. H. (1995). Issues in the long-term treatment of anxiety disorders. In D. J. Kupfer & F. E. Bloom (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 1349-1359). New York: Raven.

Spiegel, R. (1995). Einführung in die Psychopharmakologie (2. Aufl.). Bern: Huber.

Wilens, T. E. & Biederman, J. (1992). The stimulants. Psychiatric Clinics of North America 15, 191-222.

Willner, P. (1995). Dopaminergic mechanisms in depression and mania. In D. J Kupfer & F. E. Bloom (Eds.), Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (pp. 921-931). New York: Raven.

 

 

Специальная часть