Расстройства мышления и способности решения проблем: интервенция

Герхард Лаут

 

Введение

 

В то время как лица без каких-либо расстройств испытывают затруднения при решении лишь серьезных (по своей сложности и многозначности) проблем, лица с психическими расстройствами зачастую доходят до пределов своих возможностей уже при решении сравнительно простых задач. Поэтому определенные методы интервенции призваны помочь таким людям настолько улучшить их способности решать проблемы, чтобы они могли благополучно справляться с возникающими у них проблемами и перегрузками. С этими методами интервенции (так называемой терапией решения проблем или тренингом навыков решать проблемы) связана надежда на то, что возникшие нарушения уменьшатся, а потенциальные нарушения будут своевременно предупреждаться. Эта надежда не кажется необоснованной, так как рассматриваемые здесь методы интервенции обладают еще несколькими достоинствами:

1) отдельные этапы разрешения проблемы определяются общей структурой решения проблемы, а значит, могут быть гибко перенесены на различные области расстройств, проблемные ситуации и группы лиц (универсальность);

2) хаотичные, невзаимосвязанные, сильно обобщенные и многоаспектные проблемы клиентов поэтапно обрабатываются с учетом структуры решения проблемы (структурирование);

3) клиент на основании анализа беспокоящей его проблемы прорабатывает различные возможности целенаправленных изменений возникших затруднений (проработка действий по преодолению проблемы);

4) клиент осваивает методы самопомощи для большого числа проблемных ситуаций (усвоение универсальной стратегии).

 

Виды интервенции

 

Расстройства способности решения повседневных проблем восходят к пяти наиважнейшим причинам: 1) дефицитам в мышлении и при переработке информации; 2) негативному восприятию проблем или недостаточной регуляции эмоций; 3) недостаточному пониманию проблемы; 4) недостаточной компетентности в решении и 5) ограниченному запасу знаний или неумению использовать имеющиеся знания. Методы интервенции ставят своей целью изменить эти обусловливающие моменты и стремятся прежде всего к следующему:

- оптимизации процесса мышления (например, с помощью тренинга дивергентного или дедуктивного мышления, тренинга общих когнитивных способностей);

- регуляции эмоций, для чего проводится инструктирование клиентов относительно методов дистанцирования от проблем и обучение ожиданиям контроля;

- улучшению понимания проблемы за счет приобретения знаний, относящихся к проблемной сфере, и содействия процессам социального восприятия;

- обучению навыкам и умениям, необходимым для решения проблем с помощью непосредственного тренинга навыков решения (социальных) проблем;

- оптимизации усвоения и использования знаний с помощью развития памяти и тренинга хранения более взаимосвязанной информации (например, с помощью образования ассоциативных связей).

Эти методы интервенции представляют собой достаточно ограниченный набор терапевтических модулей, который, правда, может быть дополнен другими терапевтическими мероприятиями.

 

Оптимизация процесса мышления

 

Такого рода помощь необходима прежде всего лицам с задержкой умственного развития, с неврологическими расстройствами, а также пожилым людям и пациентам психиатрических и наркологических клиник. Интервенция сводится к обучению основным навыкам восприятия и переработки информации; это может быть важным терапевтическим модулем в рамках комплексной терапии и, например, предшествовать тренингу решения социальных проблем или реабилитационным мероприятиям. В частности, в поле рассмотрения попадают следующие мероприятия.

- Тренинг индуктивного мышления (Klauer, 1989, 1991). Для лиц с задержкой умственного развития и пожилых пациентов предлагается тренинг способности делать выводы (индуктивного мышления). Пациенты, прошедшие тренинг, более быстро воспринимают и классифицируют события окружающей действительности. Тренинг обычно продолжается 10 сеансов, во время которых перерабатываются задания, для выполнения которых требуются различные когнитивные умения (например, образование классов, выяснение последствий, исключение предметов) (см. раздел 28.3: Расстройства научения: интервенция).

- Восстановительный тренинг. Годде и Тент (Godde & Tent, 1989), а также Родер, Бреннер, Кинцле и Ходел (Roder, Brenner, Kienzle & Hodel, 1982) предложили для больных шизофренией тренинг основных когнитивных способностей, улучшающий восприятие информации (системы вербальных понятий, социального восприятия), а также позволяющий получить новые знания и улучшить речевые навыки (например, для выражения благодарности, выражения одобрения, наведения справок и т. п.). Аналогичный подход практикуется по отношению к пациентам с черепно-мозговой травмой, которых прежде всего обучают основным когнитивным навыкам (концентрации внимания, образованию понятий, зрительному и слуховому восприятию) (Lehner & Eich, 1995).

- Обучение стратегии преодоления когнитивных задач. При этом клиенты с когнитивными нарушениями (как, например, испытывающие трудности в учебе, лица с задержкой умственного развития) обучаются стратегиям преодоления когнитивных задач. Для этого прежде всего используются простые задания (загадки, картинки-головоломки, упорядочение карточек с картинками и т. п.), с помощью которых осваиваются стратегии преодоления когнитивных задач (например, определение исходной ситуации, цели, пути решения и числа необходимых шагов для решения проблемы, управление своими действиями посредством самоинструктирования и контроль над процессом решения). Некоторые группы клиентов (например, импульсивные, с нарушенным вниманием дети, пациенты, проходящие длительное лечение) обучаются прежде всего универсальным когнитивным стратегиям, которые затем переносятся на социальные и повседневные проблемы (например, решение социальных конфликтов) (Lauth & Schlottke, 1997).

- Тренинг дивергентного мышления (креативности),который направлен прежде всего на генерирование предложений по решению (мозговой штурм) и отделение фазы генерирования идей от фазы их оценки, а также на приобщение к активизирующим групповым процессам (например, состязаниям в необычности решения проблемы, подкреплению дивергентного мышления) (обобщено у Hany, 1990). Этот тренинг не используется непосредственно в клинически релевантных группах, но с успехом может улучшить навыки решения проблем у психических больных в качестве составной части комплексного тренинга решения проблем.

- Улучшение системной регуляции. Мышление зачастую рассматривают как переработку информации, для чего (наряду с другими компонентами) необходимы инстанции, регулирующие и контролирующие систему. Вследствие этого оказывается благоприятным обучение клиентов самоинструктированию (например, с помощью тренинга самоинструктирования,см. раздел о поведенческой терапии), которое структурирует процесс мышления. Можно также обучать некоторым вопросам, задаваемым самому себе (например, «Что это за проблема?», «На какие аспекты я еще не обратил внимания?»), и эвристическим способам действий (анализ проблемы, цели и средств). Этот метод интервенции может быть использован и в качестве дополнительного средства при обучении когнитивным стратегиям (см. выше).

 

Регуляция эмоций

 

В исследованиях, посвященных разрешению проблем, выделяют формы преодоления, направленные на регуляцию эмоций (паллиативные методы) и формы преодоления, направленные на решение проблемы (инструментальные методы) (Lazarus & Folkman, 1987; Laux & Weber, 1990). В то время как инструментальный копинг ориентирован в основном на изменение или понимание стрессового события, методы преодоления, направленные на регуляцию эмоций, концентрируют свое внимание на стабилизации личности и ее самоуспокоении. Паллиативное преодоление используется прежде всего тогда, когда стрессовое событие может контролироваться лишь в ограниченной степени и вызывает сильные (негативные) эмоции (например, при заболеваниях с хронически-прогредиентным течением). Регуляция эмоций в таком случае является предпосылкой для попыток целенаправленного, инструментального преодоления. Ибо сильные (негативные) эмоции могут нарушить навыки решения проблемы, наделить возникшую проблему дополнительными личными, негативными мотивами, увеличить сложность проблемы и спровоцировать на необдуманные решения. Поэтому интервенционные мероприятия направлены на то, чтобы помочь клиенту дистанцироваться от проблемы и прийти к продуманному решению. Примером этого может послужить кризисная интервенция:под влиянием кризисного события ухудшаются способности решать текущие проблемы, иногда не удается решить даже самые обыденные проблемы, реальность кажется непреодолимой, проявляется неспособность к планированию и мыслительной деятельности, индивид становится неспособен к активным попыткам решения проблемы. В этой стадии развития кризиса целесообразны следующие мероприятия.

1) Объяснение испытываемых чувств. Психотерапевт прежде всего вникает в чувства пациента, пытается разобраться в его ощущениях и помочь клиенту выразить эти чувства. При этом используется катарсис. Клинический опыт показывает, что приемлемые решения проблем невозможны без этой регуляции эмоций.

2) Переопределение проблемы. При этом психотерапевт вместе с клиентом пытается дать оценку кризисному событию и возникшей ситуации с помощью объективных критериев, чтобы подготовить почву для последующей когнитивной переработки.

3) Планирование поведения во время актуальной ситуации. Осваиваются навыки ориентации в сложной ситуации, и вырабатывается адекватное для нее поведение, которое постепенно реализовывается.

4) Долговременные цели. При этом в центре рассмотрения и обсуждения находится осознанная ориентация на долговременный эффект. Это позволяет клиентам достигать высокой степени целенаправленности и формировать соответствующее поведение.

Такая последовательность интервенционных мероприятий предпринимается прежде всего при посттравматическом синдроме и во время кризисных ситуаций (например, вследствие потери значимого лица, возникновения тяжелого заболевания, при негативных последствиях развода). В этих случаях весьма эффективна разговорная психотерапия: с помощью вербализации эмоциональных переживаний и непременного принятия со стороны психотерапевта достигается регуляция (негативных) эмоций; поддержка саморефлексии клиента способствует переопределению существующих проблемных ситуаций и научению более высокой когнитивной структурированности. В этом смысле разговорная психотерапия ведет к дифференциации эмоций и развитию новых когнитивных схем. Вследствие этого разговорная психотерапия может интерпретироваться как система действий, имеющих своим содержанием экспликацию имплицитных значений (Sachse, 1992) и помогающих клиентам осознать значение своих переживаний и поступков с учетом собственных целей и ценностей (Grawe, 1994). Объяснение, дифференциация и формирование более «высокой» когнитивной структурированности, следовательно, выходят на первый план; благодаря этому у клиентов появляется возможность взглянуть на проблему по-другому, а при определенных обстоятельствах и найти ее оптимальное решение.

Интервенция, основанная на непосредственной регуляции эмоций, помогает клиентам дистанцироваться от проблемы,без чего редко удается избежать неприемлемых «решений» (например, агрессивности во время конфликта, бегства от трудностей). При этом клиенты инструктируются, как следует себя вести, чтобы не поддаваться первым импульсам: а) прежде всего необходимо постараться задержать реакцию, б) затем попытаться получить дополнительную информацию и в) использовать более общую систему правил «решение проблемы». В простейшем случае в качестве системы правил клиентам дается самоинструктирование; например, а) «Не спеши действовать по первому порыву!»; б) «Спокойнее присмотрись к возникшей ситуации!»; в) «Спроси себя, так ли партнер оценивает создавшуюся ситуацию, как и ты!»; г) «Как можно иначе взглянуть на эту проблему?»; д) «Постарайся точнее выразить словами возникшую проблему!»; е) «Используй всю имеющуюся по этой проблеме информацию!». Эти меры повышают шансы добиться сознательного решения проблемы и последовательно «отработать» отдельные стадии процесса ее решения. Во многих интервенциях прямому обучению навыкам решения проблем предшествует такое инструктирование по дистанцированию от проблемы.