Воздействие на мотивацию к терапии

 

Наряду с различением внутренних и внешних предшествующих условий (в отношении клиента) здесь необходимо рассмотреть также и факторы, которые зависят от психотерапевтов или терапевтической ситуации. Если начать с последней, то необходимо принять во внимание мнение Скиннера (Skinner, 1953), который утверждал, что терапия требует времени и что психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы этого времени было достаточно, чтобы пациент не прервал терапию преждевременно. Это означает, что психотерапевт не должен представлять собой какую-либо наказывающую инстанцию (причем «наказание» здесь понимается в смысле теории научения, а не в моральном или педагогическом смысле). Быстрее всего эта способность приобретается во время супервизии психотерапевта, ибо критические высказывания, неуважение, скука или отсутствие интереса не могут быть проконтролированы.

Кроме того, психотерапевт, если он применяет метод конфронтации, должен позаботиться о том, чтобы степень конфронтации была для клиента преодолимой, поскольку в противном случае пациент может прервать терапию. В этом случае применимы обычные меры, как, например, последовательная аппроксимация или готовность психотерапевта служить в сложных заданиях моделью. Во всех имеющихся на сегодня исследованиях, посвященных прерыванию терапии, по нашему мнению, совсем не уделялось внимание поведению психотерапевтов, а исследовались в основном переменные пациентов. Здесь, кажется, «социальный слой» является той переменной, которая наиболее тесно коррелирует с прерыванием терапии, в том смысле что клиенты с низким социальным статусом и низким уровнем образования чаще прерывают курс лечения, чем клиенты с высоким статусом и высоким уровнем образования (см. Garfield, 1994, который подчеркнул, что ответственными за преждевременное прекращение терапии могут быть и подвергающиеся терапии лица, и так называемая терапевтическая обстановка). Хотя психотерапевт не может повлиять на эту переменную, но в его власти преодолеть проблемы с общением и дать подробную, релевантную и понятную информацию о ходе терапии. БОльшим значением обладает поведение психотерапевта, снижающее реактивность. Реактивность это, так сказать, социально-психологический пандан интрапсихического «сопротивления», причем реактивность вызывается социальным окружением (Brehm &Brehm, 1981). Под реактивностью понимаются все реакции человека, которые он проявляет, когда степень свободы его действий урезается, и которые служат для того, чтобы эту степень свободы восстанавливать, например, в форме отказа делать что-либо (отказ делать «домашние задания»), косвенного саботажа или доведения до абсурда предложенных мероприятий. Коммуникации, вызывающие реактивность, являются директивными и авторитарными, коммуникации, снижающие реактивность, гарантируют, насколько это возможно, свободу, например, за счет предложения альтернатив, поддержки предложений самих клиентов, определения клиентом длительности некоторых мероприятий и т. п.

Внешними по отношению к самой терапии условиями мотивации к терапии пациентов являются прежде всего «вторичные выгоды от болезни», в терминах теории научения, подкрепление симптоматики (Rosenhan & Seligman, 1989). Они могут быть, например, следующими: выход на пенсию как следствие профессиональной непригодности, менее очевидной является форма социального контроля над членами семьи, которыми пациент манипулирует, заставляя оказывать поддержку или даже ухаживать за ним, или, наконец, когда пациент считает (это выявить очень трудно), что жизнь становится «наполненной», благодаря симптоматике, а без нее была бы совсем пустой (что делать, например, больным с неврозом навязчивых состояний со своим временем, когда исчезает восьмичасовой ритуал?). Терапия должна стремиться к тому, чтобы клиент вылечился без вторичных выгод от болезни, если они играют большую роль при поддержании расстройства, иначе все усилия могут пойти прахом. Далее, важной является роль, которую играет пациент со своим расстройством в своем социальном окружении, особенно в контексте семьи. Член семьи, у которого имеется расстройство, может не только довести семью до кризиса, но также и сплотить ее; в этом отношении успешная терапия может нанести вред этому сплочению. Схожим образом полученные за счет терапевтических мероприятий свобода и независимость угрожают родителям или партнеру, так как они боятся потерять до сих пор хорошо контролируемого индивида. Возможным последствием во всех этих случаях может быть саботаж терапевтических усилий со стороны важнейших значимых для клиента лиц, что может вынудить его в конце концов к саботажу терапии или ее прекращению. Предупреждение такого развития событий за счет включения партнера или семьи в процесс лечения является основной заботой так называемой системной супружеской или семейной терапии (Satir, 1973; Stierlin, 1975; Haley, 1977; Hoffmann, 1982), которая определяет в качестве объекта интервенции потребности «общей системы». Если клиент обращается за терапевтической помощью не по собственной инициативе, а только под давлением окружения, в крайнем случае — по решению суда (например, при сексуальном злоупотреблении по отношению к детям, зависимости от психоактивных веществ или, как это было раньше в некоторых странах, при мужской гомосексуальности), то успех терапии сомнителен, если с самого начала не удастся пробудить мотивацию к терапии. Одной из возможностей является проведение анализа «затраты—польза» (cost-benefit analysis), при котором в виде таблицы собираются различные альтернативы действий и их ожидаемые достоинства и недостатки, что должно показать пациентам их будущее в случае лечения или отсутствия лечения. Эти методы используются очень широко (Meichenbaum & Turk, 1994) и подробно описаны, например, Хорватом (Horvath; 1993) в связи с терапией поведения, связанного с патологическими влечениями. И после того, как все сказано и сделано, возможно, необходимо еще принять во внимание принцип, которому следует Верейкен (Vereycken, 1988): «Angst is geen schlechte raadgever» («Страх — не такой уж плохой советчик» (пер. с голл.)). Он показал алкоголикам вызывающий страх фильм о том, что им предстоит, если они не предпримут лечение, — по-видимому, с хорошим результатом.

Мотивационные проблемы возникают не только у пациентов, но в такой же степени и у психотерапевтов. Мейхенбаум и Турк (Meichenbaum & Turk, 1994) исследовали некоторые из факторов: негативную установку по отношению к пациенту, ожидание низкой компетентности, недостаточную документированность терапевтического процесса и исходя из этого возникающие ошибки памяти и, наконец, инертность. Первый шаг к самомотивации состоит в признании того факта, что налицо мотивационные проблемы. Второй — в применении на самом себе того, что мы изучили.

 

Заключение

 

Мы должны еще раз указать на то, что тесное соединение понятия мотивации внутри номологической сетки формирования психологических теорий не допускает изолированного рассмотрения мотивации. То, что оказывает влияние на мотивацию, влияние оказывает и на эмоции, восприятие и поведение, и наоборот. Строго говоря, вообще не существует влияния на мотивацию per se; она играет определенную роль в общей психотерапии. Пересечение с другими областями, особенно с главой 30.3, неизбежно.

 

Литература

 

Antaki, C. & Bewin, C. R. (1982). Attributions and psychological change: Applications of attributional theories to clinical and educational practice. London: Academic Press.

Bandura, A. (1977). Self efficacy: toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84, 191-215.

Bandura, A. (1982). Self-efficacy mechanism in human agency. American Psychologist, 37, 122-147.

Bandura, A. & Adams, N. E. (1977). Analysis of self-efficacy theory of behavior changes. Cognitive Therapy and Research, 41, 287-310.

Beck, A. T. (1978). Depression Inventory. Philadelphia: Center for Cognitive Therapy.

Biran, M. & Wilson, G. T. (1981). Treatment of phobic disorders using cognitive and exposure methods. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, 886-887.

Bourne, L. E., Ekstrand, B. R. & Dunn, W. L. S. (1988). Psychology. New York: Holt, Rinehart and Winston.

Brehm, S. S. & Brehm, J. W. (1981). Psychological reactance: A theory of freedom and control. New York: Academic Press.

Brocke, B., Beauducel, B. & Tasche, K. (1996). Biopsychologische Grundlagen und Verhaltenskorrelate von Sensation seeking: Zur crossmodalen Validierung eines biopsychologischen Traits (AG) (Vortrag auf dem 40. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Psychologie 22.-26. September). München.

Buchheim, L. G. (1995). Die Festung. Hamburg: Hoffmann & Campe.

Cautela, J. R. (1966). Treatment of compulsive behavior by covert sensitization. Psychological Record, 16, 33-41.

Cautela, J. R. (1967). Covert sensitization. Psychological Reports, 20, 459-468.

Elkin, I. (1994). The NIMH treatment of depression collaborative research program: Where we began and where we are. In A. E. Bergin, & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 114-139). New York: Wiley.

Ellis, A. (1962). Reason and Emotion in Psychotherapy. New York: Lyle Stuart.

Ellis, A. & Grieger, R. (Eds.). (1977). A Handbook of Rational-Emotive Therapy. New York: Springer.

Eysenck, H. J. (1964). Crime and Personality. London: Routledge and Kegan Paul.

Farley, F. (1986). The Big T in personality. Psychology Today, 44-50.

Fiedler, P. (1994). Persönlichkeitsstörungen. Weinheim: Beltz.

Fisher, J. D. & Fisher, W. A. (1992). Changing AIDS-Risk Behavior. Psychological Bulletin, 111, 455-474.

Fisher, J. D., Fisher, W. A., Misovich, S. J., Kimble, D. L. & Malloy, T. E. (1996). Changing AIDS risk behavior: Effects on an intervention emphasizing AIDS risk reduction information, motivation, and behavioral skills in a college student population. Health Psychology, 15, 114-123.

Fisher, J. D., Fisher, W. A., Williams, S. S. & Malloy, T. E. (1994). Empirical Tests of an information-motivation-behavioral skills model of AIDS-preventive behavior with gay men and heterosexual university students. Health Psychology, 13, 238-250.

Florin, I. & Meyer-Osterkamp, S. (1974). Ansätze zur Verhaltenstherapie bei Schizophrenen. In C. Kraiker (Hrsg.), Handbuch der Verhaltenstherapie (S. 465-486). München: Kindler.

Friedman, M., Thoresen, C. E., Gill, J. J., Powell, L H., Ulmer, D., Thompson, L, Price, V. A., Rabin, D. D., Breall, W. S., Dixon, T., Levy, R. &Bourg, E. (1984). Alteration of Type A behavior and reduction in cardiac recurrances in postmyocardial infarction patients. American Heart Journal, 108, 237-248.

Gabbard, G. O. & Coyne, L. (1987). Predictors of response of antisocial patients to hospital treatment. Hospital and Community Psychiatry, 38, 1181-1185.

Garcia, E., Guess, D. & Brynes, J. (1973). Development of syntax in a retarded girl using procedures of imitation, reinforcement, and modelling. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 299-310.

Garfield, S. L. (1994). Research on client variables in psychotherapy. In A. E. Bergin, & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 190-228). New York: Wiley.

Giesler, R. B.Josephs, R. A. & Swann, W. B. (1996). Self-verification in clinical depression: The desire for negative evaluation. Journal of Abnormal Psychology, 105, 358-368.

Glass, D. C. (1977). Behavior patterns, stress, and coronary disease. Hillsdale, N.J.: L. Erlbaum.

Gold, S. & Neufeld, I. (1965). A learning theory approach to the treatment of homosexuality. Behavior Research and Therapy, 2, 201-204.

Haley, J. (1977). Direktive Familientherapie: Strategien für die Lösung von Problemen. München: Pfeiffer.

Hamilton, S. B. & Waldman, D. A. (1983). Self-modification of depression via cognitive-behavioral intervention strategies: A time series analysis. Cognitive Therapy and Research, 7, 99-106.

Harbison, J. J., McAllister, H., Quinn, J. T. & Graham, P. J. (1974). Verhaltensmodifikation sexueller Störungen. In Ch. Kraiker (Hrsg.), Handbuch der Verhaltenstherapie (S. 425-444). München: Kindler.

Harrell, J. P. (1980). Psychological factors and hypertension. Psychological Bulletin, 87, 483-501.

Hoffmann, L. (1982). Grundlagen der Familientherapie. Hamburg: Isko-Press.

Horvath, A. T. (1993). Enhancing motivation for the treatment of addictive behavior: Guidelines for the psychotherapist. Psychotherapy, 30, 473-480.

Hsu, L. K. G. (1986). The treatment of anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 143, 5.

Hunt, D. D. & Hampson, J. L. (1980). Transsexualism: A standardized psychosocial rating format for the evaluation of results of sex reassignment surgery. Archives of sexual behavior, 9, 225-236.

Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J., Gortner, E. & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295-304.

Kirkley, B. G., Schneider, J. A., Agras, W. S. & Bachman, J. A. (1985). Comparison of two group treatments for bulimia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 43-48.

Köhler, T. (1995). Psychosomatische Krankheiten (3. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.

 

 

Глава 32. Расстройства сна

 

 

Классификация и диагностика

Инге Штраух

 

Классификация

 

В клинической практике жалобы на нарушенный сон обычно подразделяются на нарушения засыпания, прерывистый сон и ранние пробуждения по утрам. В результате всех этих отклонений от нормы возникает недостаток сна. Причем необходимо иметь в виду, что и противоположное явление — избыток сна — также указывает на патологию. За последние четыре десятилетия ученые значительно продвинулись в изучении расстройств сна, о чем свидетельствует все увеличивающееся число публикаций на эту тему (например, Dressing & Riemann, 1994; Knab, 1989; Kryger, Roth & Dement, 1989; Morin, 1993), которые заставляют пересмотреть прежнюю, устоявшуюся классификацию. Основные из этих современных представлений о расстройствах сна положены в основу фундаментальной классификационной системы (ISCD — The International Classification of Sleep Disorders, 1990), изданной Американской ассоциацией по изучению расстройств сна (American Sleep Disorders Association) совместно с исследователями Европы, Японии и Латинской Америки. Таксономия, исходящая, насколько это возможно, из патофизиологических критериев, включает четыре основные группы: диссомнии, парасомнии, расстройства сна, возникшие как последствия заболеваний, в том числе и психических, и нарушения сна, причины которых однозначно еще не определены. Для 88 видов расстройства сна были описаны существенные признаки, а именно критерии определения тяжести, продолжительности и дифференциальной диагностики. Классификация производится графическим методом с помощью системы координат, на трех осях которой откладываются характер расстройства сна, применяемые диагностические методы и другие соматические заболевания.

Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association, 1996) разработала упрощенную версию для DSM-IV. Она приведена в табл. 32.1.1.

 

Таблица 32.1.1. Основные группы расстройств сна по DSM-IV (МКБ-9-СМ, МКБ-10)

Диссомния:

- первичная бессонница (307.42; F51.0);

- первичная гиперсомния (307.44; F51.1);

- нарколепсия (347; G47.4);

- апноэ во сне (780.59; G47.3);

- расстройства сна, связанные с нарушением режима сна и бодрствования (307.45; F51.2);

- диссомния неуточненная (307.47; F51.9).

Парасомния:

- кошмары (307.47; F51.5);

- ночные ужасы (Pavor nocturnus) (307.46; F51.4);

- нарушения сна, связанные с лунатизмом (307.46; F51.3);

- парасомния неуточненная (307.47; F51.8).

Расстройства сна, связанные с другим психическим заболеванием:

- бессонница, связанная с другим психическим расстройством (307.42; F51.0);

- гиперсомния, связанная с другим психическим расстройством (307.44; F51.1).

Другие расстройства сна:

- расстройства сна, связанные с соматическими заболеваниями (780.хх; G47.x);

- расстройства сна, вызванные употреблением психоактивных веществ (-; F1x.8).

 

Понятие «диссомния» является более общим понятием для бессонницы и гиперсомнии. Нарколепсия и апноэ во сне рассматриваются здесь как дальнейшие подгруппы, так же как и расстройства ритма сна—бодрствования, которые появляются, например, при посменной работе или при трансатлантических перелетах. Во вторую основную группу, группу парасомний, вошли отклонения от нормы, появляющиеся во время сна. Третья и четвертая группы отражают тот факт, что расстройства сна часто проявляются в связи с психическим или соматическим заболеванием в качестве вторичного симптома. В табл. 32.1.2 указаны критерии, по которым может быть диагностирована, например, первичная бессонница. DSM-IV в отличие от ISCD ограничивается субъективными показаниями и не требует измерения физиологических параметров сна.

 

Таблица 32.1.2. DSM-IV:критерии диагностирования первичной бессонницы (DSM-IV,S. 634)

A. Основные жалобы, с которыми пациент обращается за помощью, заключаются в жалобах на нарушенное засыпание, отсутствие длительного сна, в жалобах на то, что он просыпается неотдохнувшим

B. Расстройство сна (или связанная с ним повышенная дневная утомляемость) явно вызывает патологические последствия или ограничения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни

C. Бессонница наступает в случаях, исключающих нарколепсию, апноэ во сне или нарушение циркадного ритма, а также парасомнию

D. Бессонница наступает в случаях, исключающих другие психические заболевания (например, большую депрессию, генерализованное тревожное расстройство, делирий)

E. Бессонница не вызвана непосредственным воздействием каких-либо психоактивных веществ (например, наркотиков или медикаментозных препаратов) или каким-нибудь соматическим заболеванием

 

В МКБ-10 как отдельная группа выделены только психогенные расстройства сна, в то время как прочие расстройства сна относятся к другим разделам (например, апноэ во сне относится к заболеваниям дыхания).

Шрамм, Хохаген, Грассхоф, Риман и Бергер (Schramm, Hohagen, Grasshoff, Riemann, Berger, 1991), критически проанализировав различные классификации расстройств сна, установили, что в настоящее время еще нет такой классификации, которая бы нашла равное признание у исследователей, клиницистов и психологов. Исследователи предпочитают систему ISCD,так как она соответствует современному уровню исследования и многовариантной диагностике, в то время как врачи хотели бы ставить свои диагнозы без проведения лабораторных исследований.

 

Диагностика

 

Дифференциация классификационных систем лишний раз объясняет, почему интерпретация расстройств сна требует широкой многовариантной диагностики. Врач при формировании клинического суждения обычно опирается на следующие вопросы:

1. Носит расстройство сна временный или хронический характер?

2. Наблюдается расстройство сна в связи с соматическими симптомами и психическими отклонениями или оно является первичным нарушением?

3. Представляются ли нарушения сна только как переживание пациента или они подтверждаются данными физиологических исследований?

Табл. 32.1.3 демонстрирует порядок проведения обследования при выяснении причин бессонницы неорганической природы (Strauch, 1985). Во время беседы с пациентом прежде всего получают необходимую информацию об индивидуальных особенностях возникших нарушений в контексте общей жизненной ситуации пациента. С самого начала ему предлагается начать вести дневниковые записи, в которых бы он по утрам фиксировал впечатления от только что проведенной ночи. Такой дневник, если он ведется достаточно долго, может дать очень важную информацию, так как фиксирует изменение расстройства с течением времени. Параллельно с помощью переносного датчика (Borbély, Neuhaus, Mattman & Waser, 1981) регистрируется моторная активность, в течение достаточно продолжительного времени получают информацию о фазах покоя и активности. Это позволяет произвести первое сопоставление с субъективными оценками пациента периодов покоя, качества сна и привычек. Хотя двигательный покой и не может полностью соответствовать сну, тем не менее он соответствует продолжительности сна, измеренной в лабораторных условиях (Hauri & Wisbey, 1992).

 

Таблица 32.1.3. Порядок постановки диагноза при бессоннице

Метод	Информация/Данные	Цель
Полуструктурированное интервью	Эмоции, когниции и поведение в связи с расстройством сна и его последствиями Анамнез сна Подготовка ко сну Жизненная ситуация	Анализ условий, вызвавших и поддерживающих расстройство
Ведение дневника	Время, проведенное в постели Время засыпания и пробуждения Перерывы сна Качество сна и степень утренней бодрости Принятые лекарства	Дифференциация общих высказываний субъекта о сне
Измерение моторики	Непрерывная запись движения рук Суммарные значения через каждые 7,5 минут	Сравнение фаз покоя/активности с субъективными показаниями
Полиграфические измерения	Электроэнцефалограмма, электроокулограмма (движения глаз), электромиограмма (подбородочная мышца), дыхание, пульс, лабораторные исследования в течение 2-3 ночей	Диагноз структуры сна и его протекания

 

Лабораторные исследования представляют собой последний этап в выяснении характера расстройства. При этом обращают внимание как на структуру сна, так и на его протекание во времени. Физиологические измеряемые величины, отклоняющиеся от возрастной нормы, а также сравнение с субъективной оценкой сна делают возможной классификацию наличествующего расстройства. В некоторых случаях может быть полезно провести физиологическое исследование способности засыпать в дневное время с помощью многофакторного латентного тестирования сна (Multiple Sleep Latency Test, MSLT), оно проводится каждые два часа (Carskadon & Dement, 1982). Конечно, не обязательно в каждом случае проводить все перечисленные здесь процедуры обследования. Хаури (Hauri, 1982) считает, что полиграфические исследования в лабораторных условиях необходимы только тогда, когда имеют место хронические нарушения, существенно снижающие работоспособность и негативно сказывающиеся на общем состоянии здоровья, кроме того, если речь идет о первичном расстройстве, а также если обычные меры по нормализации сна и снятию напряжения не дают улучшения.

 

Литература

 

American Psychiatric Association. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Say, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.

Borbély, A., Neuhaus, H., Mattmann, P. & Waser, P. (1981). Langzeitregistrierung der Bewegungsaktivität: Anwendungen in Forschung und Klinik. Schweizer Medizinische Wochenschrift, 111, 730-735.

Carskadon, M. A. & Dement, W. C. (1982). The multiple sleep latency test: What does it measure? Sleep, 5 (Suppl.2), 67-72.

Dressing, H. & Riemann, D. (1994). Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen. Stuttgart: Gustav Fischer.

Hauri, P. (1982). Evaluating disorders of initiating and maintaining sleep (DIMS). In C. Guilleminault (Ed.), Sleeping and Waking Disorders: Indications and Techniques (pp. 225-244). Menlo Park: Addison-Wesley.

Hauri, P. & Wisbey, J. (1992). Wrist actigraphy in insomnia. Sleep, 15, 293-301.

ISCD — International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. (1990). Diagnostic Classification Steering Committee, Thorpy, M. J., Chairman. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association.

Knab, B. (1989). Schlafstörungen. Stuttgart: Kohlhammer.

Kryger, M. H., Roth, T. & Dement, W. C. (1995). Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: Saunders (2nd. edition).

Morin, C. M. (1993). Insomnia. Psychological assessment and management. New York: Guilford.

Schramm, E., Hohagen, F., Grasshoff, U., Riemann, D. & Berger, M. (1991). Diagnostische Systeme zur Klassifikation von Schlafstörungen. Praxis der klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 4, 167-176.

Strauch, I. (1985). Grundlagen und Differentialdiagnose primärer Schlafstörungen. Schweizerische Rundschau Medizische Praxis, 74, 1296-1300.