Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ: интервенция

Герхард Бюрингер и Роман Ферстль

 

Введение

 

На первый взгляд, лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, представляют собой весьма пеструю картину. Например, «типичный» алкоголик, впервые проходящий курс лечения, как правило, старше 35 лет, имеет законченное среднее или профессиональное образование, чаще всего у него есть семья, работа и круг друзей. Напротив, попавший в зависимость от наркотиков впервые начинает лечиться примерно в 20-25 лет, у него нет ни школьного, ни профессионального законченного образования, он социально не защищен и живет без эмоциональной связи с партнером и друзьями. Следующую группу образуют взрослые люди среднего возраста, злоупотребляющие кокаином, это преимущественно лица мужского пола, творческих профессий, социально интегрированные и успешные в профессиональном плане. Долгие годы этим различиям придавали большое значение, и лишь в последнее время на первый план снова выдвинулись общие симптомы и нарушения функционирования, вызванные зависимостью от всех известных психоактивных веществ.

 

Общая симптоматика и лечение зависимости от всех классов психоактивных веществ

 

Симптоматика

 

Международные классификационные системы DSM-IV (АРА, 1994) и МКБ-10 (нем. версия ICD-10: Dilling, Mombour & Schmidt, 1991) учитывают в своих диагностических рекомендациях для классификации расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, наряду с физическими и психическими последствиями интоксикации, прежде всего «патологическое потребление» и «зависимость», наличие только небольшого числа критериев в количестве от семи до восьми симптомов. Для простоты в дальнейшем мы будем пользоваться понятием «злоупотребление» вместо обоих этих выражений («патологическое потребление» и «зависимость»), а понятиями «вещество» или «потребление вещества» — в качестве общего понятия для всех психоактивных веществ. Эдвардс, Эриф и Хаджсон (Edwards, Arif & Hadgson, 1981) разработали концепцию синдрома зависимости с помощью различных признаков, которые сегодня признаны как общая платформа для объяснения злоупотребления психоактивными веществами. Этих симптомов достаточно для целей объяснения и классификации, но для составления программы лечения их необходимо распределить по трем уровням (в скобках приведены только некоторые примеры):

1) Лечение соматических последствий:физическая зависимость от основного вещества (толерантность, абстиненция); дополнительное злоупотребление другими психоактивными веществами; сопутствующие соматические заболевания и осложнения (например, болезни желудка и кишечника, печени, кожные и половые заболевания, болезни, вызванные недостаточным питанием или его отсутствием, полиневропатия, инфекционные заболевания, такие как СПИД и гепатит).

2) Лечение нарушения психических функций:расстройств восприятия (когда многочисленные первоначально нейтральные внешние и внутренние раздражители действуют как условные стимулы для вызванных зависимостью переживаний и поведения, как, например, абстинентные явления или жажда новой порции наркотика); расстройств памяти (выраженные нарушения концентрации); расстройств мышления или способности решать проблемы (продолжительные периоды навязчивых мыслей о том, что было испытано во время приема вещества, о следующем приеме и о том, где достать вещество); расстройств речи (ограниченный запас эмоциональных выражений, словарный запас, ориентированный «на публику», что особенно свойственно молодым наркоманам); эмоциональных расстройств (неуравновешенное и неадекватное ситуации поведение, быстрая смена настроений); мотивационных расстройств (недостаточная способность к компромиссам, неразвитые навыки совладания со сложными ситуациями и выполнения длительных заданий, низкая толерантность к ситуациям, в которых успех приходит не сразу); нарушений психомоторики (сильно замедленная или ажитированная психомоторика, в зависимости от степени фармакологического действия психоактивного вещества).

3) Лечение нарушений развития, влияющих на образ жизни (начало злоупотребления веществом приходится на пубертатный период или юношеский возраст, особенно в случае наркотической зависимости): отсутствие способности вести самостоятельный образ жизни, отсутствующее или прерванное школьное и профессиональное образование; отсутствие друзей или их наличие только в среде наркоманов; отсутствующие жизненные перспективы.

Форма и интенсивность симптомов у злоупотребляющих одним классом веществ не так сходны, как это раньше предполагалось. Напротив, большую роль играют индивидуальные различия, которые очень важно учитывать при диагностике. Так, факторами, ответственными за возникновение рецидивов, могут быть раздражители внешней среды (разговор с другом-наркоманом или предложение выпить) или внутренние сигналы (депрессивное настроение или боли, а также хорошее настроение). Такие индивидуальные особенности непременно должны приниматься во внимание при планировании лечения, чего не было раньше, когда каждому клиенту предписывалось унифицированное лечение.

 

Мотивация к лечению

 

Первая общая проблема для всех попавших в зависимость состоит в слабой мотивации к лечению. Мотивация при этом выражается в степени готовности к изменению существующего положения и предусматривает: 1) желание начать лечение, 2) активное сотрудничество в достижении терапевтических целей во время лечения и вплоть до его запланированного завершения и 3) стремление избежать рецидивов после окончания лечения. В отличие от большинства психических расстройств, при которых клиент активно заинтересован в лечении, при злоупотреблениях психоактивными веществами выполнение трех вышеназванных аспектов крайне проблематично. Физическая зависимость и постоянная потребность ведут к сильному стремлению и далее принимать ставшее необходимым вещество, так что мотивация к изменению поведения незначительна. Лишь по прошествии многих лет, когда негативные последствия потребления постепенно становятся сильнее, чем позитивные, попавший в зависимость готов начать лечение. Множащиеся соматические заболевания, социальная изоляция из-за потери работы и круга знакомых, а также увеличение проблем с законом из-за употребления запрещенных веществ и связанные с этим последствия играют при этом большую роль.

Так как внешнее давление (прекращение преследования законом, притупление болезненных симптомов) в первые недели лечения быстро отходит на второй план и начинают снова доминировать воспоминания о положительных переживаниях в связи с приемом веществ, мотивация к продолжению и планомерному окончанию лечения начинает ослабевать. В каждом отдельном случае при составлении плана лечения должна тщательно анализироваться готовность к изменениям. Может быть, например, так, что клиент хотел вылечиться лишь от последствий своей болезни, но не был готов к изменению своего поведения, связанного с употреблением вещества. Другой, например, переживает первые негативные последствия приема веществ и начинает взвешивать все «за» и «против» их потребления. В таком случае было бы ошибкой настаивать на немедленной дезинтоксикации и проведении лечения до полной абстиненции. Первоочередной задачей в этих случаях должна стать всемерная поддержка клиентов в оценке создавшегося положения, в осознании всех негативных последствий дальнейшего потребления, а также позитивных долговременных последствий лечения. Прохазка и ДиКлементе (Prochaska & DiClemente, 1986) в своем исследовании выделили множество фаз готовности к изменению (рис. 34.3.1). Попавший в зависимость, как правило, проходит по несколько раз эти циклы, так как у него неоднократно бывают рецидивы. С годами продолжительность рецидивов укорачивается, а фазы полной абстиненции — удлиняются. Для правильного планирования лечения очень важно учитывать результаты этого исследования; чтобы в каждом конкретном случае терапевтические мероприятия и мероприятия, повышающие мотивацию, соответствовали определенной фазе (см. табл. 34.3.1; более подробно см. Petry, 1993a).

 

Рис. 34.3.1.Фазы готовности к изменению у попавших в зависимость (Prochaska & DiClemente, 1986)

 

Таблица 34.3.1. Фазы готовности к изменению у попавших в зависимость от психоактивных веществ (Prochaska & DiClemente, 1992)

Фазы	Терапевтические стратегии
1.Отсутствие осознания проблемы («precontemplation»): - отсутствие понимания; - отсутствие готовности к изменению	- незначительные возможности терапевтического влияния; - влияние через факторы окружающей среды (например, потеря работы, преследование законом) и внутренние факторы (эмоциональные и физические нарушения)
2. Становление проблемы («contemplation»): - самонаблюдение; - взвешивание всех «за» и «против» относительно потребления наркотиков; - наблюдение за реакцией посторонних на собственное потребление наркотиков	- содействие в самонаблюдении; - подчеркивание негативных последствий потребления наркотиков и положительных последствий отказа от них; - содействие в принятии решения; - становление терапевтического альянса; - договоренность об индивидуальных целях
3. Начало лечения («action»): - готовность к лечению	- обучение навыкам и умениям, необходимым для ведения самостоятельного образа жизни без зависимости (например, релаксация, тренинг самоутверждения, навыки разрешения конфликтов); - планирование будущего (упорядочение жизни; распределение времени)
4. Поддержание лечебных целей («maintenance»): - готовность к поддержанию изменений	- содействие в минимизации риска рецидивов (наблюдение и избегание критических ситуаций, тренинг навыков отказа); - навыки и умения для преодоления рецидивов
5. Рецидивы («relapse»): - длинные фазы нового злоупотребления или возникновение новой зависимости	- незначительные возможности терапевтического влияния