Воздействие за счет изменения ожиданий событий и значимостей

 

Ожидания — это та субъективная вероятность, с которой при определенных условиях произойдет то или иное событие, значимость — оценка этих событий. Аверсивные эмоции могут возникать в том случае, если событиям приписывается нереалистично высокая вероятность наступления и одновременно дается неправомерно негативная оценка (см. главу 30.2). Интервенция опять-таки может быть когнитивной или конкретной; так, человеку, боящемуся авиаперелетов, можно привести разумные доводы и показать, что поездки на автомобиле, которых он не боится, объективно являются более опасными, чем полеты на самолете. Пациентов можно также вновь поместить в вызывающую страх ситуацию и тем самым дать им возможность приобрести опыт и понять, что никаких опасных последствий не возникает или они не столь уж плохи, как ожидалось. Это может происходить постепенно (десенсибилизация in vivo)или с помощью длительной конфронтации («наводнение»), как это уже было показано в связи с техникой переобусловливания. Речь идет о такой же стратегии, как и ранее описанная, но ее механизм воздействия интерпретируется иначе (а именно когнитивно).

Здесь становится очевидной общая проблематика употребления терминологии когнитивных теорий: ключевые понятия в первую очередь применимы к мыслительным явлениям, и поэтому в качестве адекватной интервенции рекомендуется логическая аргументация, хотя установки, убеждения, Я-концепция и тому подобное можно изменить и за счет непосредственного опыта, т. е. без дискурсивных рефлективных процессов. Фактически и тренинг поведения относится к стандартному репертуару психотерапевтов, работающих в рамках когнитивной психологии (Бек, Эллис, Селигман). С прагматической точки зрения это вполне разумно, но затрудняет оценку относительной эффективности когнитивных методов в узком смысле по сравнению с поведенческими.

 

Воздействие за счет изменения соматических факторов

 

Необходимо признать, что соматическая предрасположенность к сильному эмоциональному возбуждению способствует возникновению эмоциональных расстройств, например эмоциональной лабильности или «нейротизма» по Айзенку (Eysenck, 1957). Мы здесь имеем дело с диспозициями второго порядка (Kraiker, 1980), т. е. с готовностью относительно легко и быстро развить диспозицию к условным тревожным реакциям.

Аргументы, которые выдвигает Селигман (Seligman, 1971) и которые говорят в связи с возникновением определенных фобий в пользу существования похожей, названной им «preparedness», предрасположенности, могли вызвать такой интерес только в бихевиористской среде, что и имело место. Средства для изменения такой предрасположенности неизвестны, но можно изменить неспецифические последствия, эмоциональную возбужденность, которая проявляется как гнев, ярость, агрессивность, тревога и, наконец, как физиологические и морфологические последствия. Механизм воздействия таких мероприятий в конечном счете неизвестен, но существует ряд прагматичных надежных техник ослабления соматического возбуждения, которые можно было бы использовать или отдельно, или в контексте длительных психотерапевтических мероприятий. Сюда относятся: аутогенный тренинг (Vaitl, 1993), прогрессивная релаксация мышц (Ohm, 1992; Hamm, 1993), а также такие медикаменты, как, например, бензодиазепины, причем возникает сложный и плохо распознаваемый эффект взаимодействия (Telch, Agras, Taylor, Roth & Gallen, 1985).

С одной стороны, могут быть прямые воздействия, которые можно рассматривать в связи с теми теориями эмоций, которые приписывают каузальную релевантную роль или даже необходимую функцию при генезе эмоций (например, Zajonc, 1980) неспецифическому возбуждению или активации (например, Schachter & Singer, 1962). Снижение этого возбуждения с большой вероятностью вызывает и снижение интенсивности эмоций. С другой стороны, точно так же могут быть созданы благоприятные условия для развития других процессов, например появления большего мужества для проведения дальнейшей терапии, или вида несистематической иммунизации против фантазий о грядущих катастрофах (это означает, что более или менее автоматически возникающие, вызывающие тревогу представления теряют свое возбуждающее воздействие благодаря ассоциации с релаксацией; Goleman, 1971; Kirsch & Henry, 1979), или просто для возникновения такого минимума концентрации, который необходим для работы воображения в смысле систематической десенсибилизации или для эффективности самоинструктирования.

Мероприятия медикаментозного и немедикаментозного типа, нацеленные на неспецифические процессы соматического возбуждения, сами по себе не изменяют существующую предрасположенность, во всяком случае, до сих пор это не получило подтверждения. Однако при соединении с другими мероприятиями они играют важную, а иногда и незаменимую роль, причем не исключено, что к таким дополнительным мероприятиям относятся и спонтанно возникающие у пациента стратегии совладания, появление которых психотерапевтом не планировалось.

Исполнится ли надежда Ле Ду (LeDoux) на то, что на основе вышеописанной модели возникновения тревоги будут разработаны различные формы медикаментозной терапии (LeDoux, 1995), покажет время. До сих пор лекарства, используемые с «полным знанием дела», были открыты скорее случайно (например, имипрамин при панических расстройствах и кломипрамин при навязчивых расстройствах), а метаанализы показывают, что формы поведенческой терапии в данном случае предпочтительнее (Gould, Otto & Pollak, 1995; van Blakom, van Oppen, Vermeulen & van Dyck, 1994).

 

Заключение

 

Мы показали, как сильно пересекаются различные типы предшествующих условий эмоциональных реакций, а следовательно, и возможные методы интервенции. Если мы возьмем вышесформулированную схему и еще раз попытаемся рассмотреть ее под несколько иным углом зрения, то мы сможем противопоставить различные каузально релевантные факторы соответствующим возможностям интервенции (см. табл. 30.3.1).

 

Таблица 30.3.1. Методы интервенции и показания к ним

Фактор	Интервенция
1.Репрезентация ситуации А) в восприятии Б) в фантазии	Контроль стимулов (дистальный и проксимальный) Отвлечение (например, с помощью аутогенных формул)
2. Оценка ситуации А) как обусловленная реакция Б) когнитивно опосредованная	Переобусловливание, угашение Корректировка ложных заключений, тестирование реальности
3. Когниции беспомощности	Тренинг совладания, реатрибуция
4. Неспецифическое возбуждение	Релаксационный тренинг, медикаменты

 

Литература

 

Alloy, L. B. & Abramson, L. Y. (1979). Judgement of contingency in depressed and nondepressed students: Sadder but wiser? Journal of Experimental Psychology: General, 108, 441-485.

Alloy, L. B., Abramson, L. Y., Metalsky, G. I. & Hartlage, S. (1988). The hopelessness theory of depression: Attributional aspects. British Journal of Clinical Psychology, 27, 5-21.

Bandura, A. (1977). Self efficacy: toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84, 191-215.

Bandura, A. (1986). Fearful expectations and avoidant actions as coeffects of personal self-inefficacy. American Psychologist, 41, 1389-1391.

Beck, A. T. (1978). Depression Inventory. Philadelphia: Center for Cognitive Therapy.

Beck, A. T. & Greenberg, R. (1979). Kognitive Therapie bei der Behandlung von Depressionen. In N. Hoffmann (Hrsg.), Grundlagen kognitiver Therapie (S. 177-203). Bern: Huber.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press.

Belfer, P. L, Munoz, L. S., Schachter, J. & Levendusky, P. G. (1995). Cognitive-behavioral group psychotherapy for agoraphobia and panic disorder. International Journal of Group Psychotherapy, 45, 185-206.

Biran, M. & Wilson, G. T. (1981). Treatment of phobic disorders using cognitive and exposure methods. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, 886-887.

Bretz, H. J., Heekerens, H. P. & Schmitz, B. (1994). Eine Metaanalyse der Wirksamkeit von Gestalttherapie. Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Psychosomatik, 42, 241-260.

Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24, 461-470.

Clark, D. M. (1988). A cognitive model of panic attacks. In S. Rachman, & J. D. Maser (Eds.), Panic: Psychological Perspectives (pp. 71-90). Hillsdale, N. J.: Erlbaum.

Ellis, A. (1979). Theoretical and Empirical Foundations of Rational-Emotive Therapy. Monterey/Cal.: Brooks/Cole.

Emmelkamp, P. M. (1994). Behavior therapy with adults. In A. E. Bergin, & S. L Garfield (Hrsg.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 379-427). New York: Wiley.

Eysenck, H. J. (1957). The dynamics of anxiety and hystena. London: Routledge.

Florin, I. & Rosenstiel, Lv. (1976). Leistungsstörungen und Prüfungsangst. München: Goldmann.

Forsyth, J. P. & Eifert, G. H. (1996). The language of feeling and the feeling of anxiety: Contributions of the behaviorisms toward understanding the function-altering effects of language. The Psychological Record, 46, 607-649.

Frankl, V. (1975). Paradoxical intention and dereflection. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 12, 226-237.

Goldfried, M. R., Linehan, M. M. & Smith, J. L (1978). Reduction of test anxiety through cognitive restructuring. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 32-39.

Goleman, D. (1971). Meditation as meta-therapy: Hypotheses toward a proposed fifth state of consciousness. Journal of Transpersonal Psychology, 3, 1-25.

Gould, R. A., Otto, M. W. & Pollack, M. H. (1995). A meta-analysis of treatment outcome for panic disorder. Clinical Psychology Review, 15, 819-844.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel — Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Hamm, A. (1993). Progressive Muskelentspannung. In D. Vaitl, & F. Petermann (Hrsg.), Handbuch der Entspannungsverfahren (Band I: Grundlagen und Methoden, S. 245-271). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Janning, M., Klingberg, S. & Engerding, M. (1993). Bewertung eigenen und fremden Sozialverhaltens: Depressiv = Realistisch? Zeitschrift für Klinische Psychologie, 22, 39-48.

Jansen, A., Broekmate, J. & Heymans, M. (1992). Cue-exposure vs self-control in the treatment of bunge eating: a pilot study. Behaviour Research and Therapy, 30, 235-241.

Kirsch, I. & Henry, D. (1979). Self-desensitization and meditation in the reduction of public speaking anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 536-541.

Kraiker, C. (1980). Psychoanalyse, Behaviourismus, Handlungstheorie. München: Kindler.

Lange, A. J. & Jakubowski, P. (1976). Responsible assertive behavior. Champaign, III.: Research Press.

Lazarus, R. S. (1984). On the primacy of cognition. American Psychologist, 39, 124-129.

Lazarus, R. S. (1991a). Cognition and motivation in emotion. American Psychologist, 46, 352-367.

Lazarus, R. S. (1991b). Progress on a cognitive-motivational-relational theory of emotion. American Psychologist, 46, 819-834.

LeDoux, J. E. (1995). Emotion: Clues from the brain. Annual Review of Psychology, 46, 209-235.

Lewinsohn, P. M., Mischel, W., Chaplin, W. & Barton, R. (1980). Social competence and depression: The role of illusory self-perceptions. Journal of Abnormal Psychology, 89, 203-212.

Marks, I. M. (1969). Fears and phobias. New York: Academic Press.

Meichenbaum, D. H. (1977). Cognitive-behavior modification — An integrative approach. New York: Plenum.

Ohm, D. (1992). Progressive Relaxation — Einführung und Übungen. Stuttgart: Trias.

Salkovskis, P. M., Clark, D. M. & Hackmann, A. (1991). treatment of panic attacks using cognitive therapy without exposure or breathing retraining. Behaviour Research and Therapy, 29, 161-166.

Schachter, S. & Singer, J. E. (1962). Cognitive, social and physiological determinants of emotional State. Psychological Review, 69, 379-399.

Seligman, M. E. P. (1971). Phobias and preparedness. Behavior Therapy, 2, 307-320.

Seligman, M. E. P. (1975). Helplessness: On depression, development, and death. San Francisco: Freeman.

Seligman, M. E. P., Abramson, L Y., Semmel, A. & von Baeyer, C. (1979). Depressive attributional style. Journal of Abnormal Psychology, 87, 165-179.

Telch, M. J., Agras, W. S., Taylor, C. B., Roth, W. T. & Gallen, C. C. (1985). Combined pharmacological and behavioral treatment for agoraphobia. Behavior Research and Therapy, 23, 325-335.

Ullrich de Muynck, R. & Forster, T. (1974). Selbstsicherheitstraining. In Ch. Kraiker (Hrsg.), Handbuch der Verhaltenstherapie (S. 351-368). München: Kindler.

Vaitl, D. (1993). Autogenes Training. In D. Vaitl, & F. Petermann (Hrsg.), Handbuch der Entspannungsverfahren (Band I: Grundlagen und Methoden, S. 169-206). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

van Blakom, A. J., van Oppen, P., Vermeulen, A. W. & van Dyck, R. (1994). A meta-analysis on the treatment of obsessive compulsive disorder: a comparison of antidepressants, behavior, and cognitive therapy. Clinical Psychology Review, 14, 359-381.

van Hout, W. J., Emmelkamp, P. M. & Scholing, A. (1994). The role of negative self-statements during exposure in vivo. Behavior Modification, 18, 389-410.

Walen, R. S., DiGuiseppe, R. & Wessler, R. L (1980). A practioner's guide to Rational-Emotive Therapy. Oxford: Oxford University Press.

Wilson, P. H., Goldin, J. C. & Charbonneau-Powis, M. (1983). Comparative efficacy of behavioral and cognitive treatments of depression. Cognitive Therapy and Research, 7, 111-124.

Wolpe, J. (1959). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford University Press.

Zajonc, R. B. (1984). On the primacy of affect. American Psychologist, 39, 117-123.

Zajonc, R. B. (1980). Feeling and thinking: Preferences need no inferences. American Psychologist, 35, 151-175.