Интерперсональная психотерапия

 

Интерперсональная психотерапия при лечении нервной булимии концентрирует свое внимание на изменении интерперсональных перегрузок, поддерживающих булимическую симптоматику (Fairburn, 1993). Терапевтические действия ориентируются на концепцию интерперсональной психотерапии, применяемую для лечения депрессий (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984). Для начала диагностируется основная интериндивидуальная проблема, предположительно связанная с расстройством приема пищи. Для этого используют три диагностических подхода:

- обстоятельный анализ жизненных условий;

- диагностическую оценку качества существующих отношений (например, частоты контактов; доверия; удовлетворенности; взаимности) и

- идентификацию интериндивидуальных проблем.

Во время лечения детально определяются представления, ожидания и эмоции пациенток по отношению к соответствующей проблеме. Затем стимулируют выработку у пациенток новых представлений о своих проблемах и предлагают реализовать их в своем социальном окружении.

 

Эффективность психотерапии

 

В отличие от нервной булимии для нервной анорексии отсутствуют проверенные и в методологическом плане хорошо проведенные исследования терапии. Чаще всего применяются психотерапевтические методы, редко — медико-терапевтические или фармакотерапевтические мероприятия. Психотерапевтическая программа складывается зачастую из методов, которые основываются на различных теоретических направлениях (например, психоаналитических и поведенческих интервенциях). Редко применяются и оцениваются отдельные терапевтические мероприятия. По данным проведенных на сегодняшний день эмпирических исследований, вылечивается почти половина страдающих нервной анорексией, принимавших участие в психотерапии: они достигают нормальной массы тела, у них в дальнейшем нормализуются пищевое поведение и менструальный цикл. Если воспользоваться классической классификацией течения заболевания, различающей выздоровление, улучшение и хронизацию, то примерно половина пациенток выздоравливают, около 30% улучшают свое состояние и примерно 20% остаются с хроническими расстройствами приема пищи (Steinhausen, 1991; Steinhausen, Rauss-Mason & Seidel, 1991).

При нервной булимии систематически изучались прежде всего симптоматические когнитивно-поведенческие терапевтические интервенции. Программа по лечению булимии охватывает — с различной расстановкой акцентов — прежде всего вышеописанные интервенции. При этом в качестве конечной цели принимается нормализация стиля питания, изменение дисфункциональных представлений относительно фигуры и массы тела, а также выработка навыков совладания (coping-skills) с «приступами обжорства» и рвотными позывами (Wilson & Fairburn, 1993; Wilson, Fairburn & Agras, в печати).

Так, первые эмпирические данные одного пилотажного исследования указывают, что экспозиционная терапия вполне может стать успешной стратегией редукции функциональной взаимосвязи между реакцией на стресс и эпизодами «обжорства» (Jansen, Broekmate & Heymanns, 1992).

В другом исследовании была проверена эффективность терапии «управления питанием» (Ernährungsmanagement-Therapie), для сравнения был выбран тренинг совладания со стрессом (Laessle, Beumont, Butow et al., 1991). Эта работа продемонстрировала, что управление питанием приводит к более быстрому снижению числа «приступов» и к более высоким абстинентным значениям. Тренинг совладания со стрессом, напротив, имеет более благоприятный эффект относительно изменения психопатологических сопутствующих симптомов нервной булимии (например, изменения чувства неполноценности, недоверия в межличностных отношениях, тревожности). Таким образом, при лечении нервной булимии, по-видимому, целесообразно использовать компоненты обеих форм терапии.

Относительно тренинга питания в одном из сравнительных исследований указывалось, что когнитивно-поведенческая терапия, которая направлена как на нормализацию пищевого поведения, так и на изменение дисфункциональных установок и чувств (например, относительно фигуры или массы тела), эффективнее чистого тренинга питания (см. прим. 33.3.1). В качестве второй группы сравнения была взята интерперсональная терапия. Непосредственно после завершения лечения оказалось, что когнитивно-поведенческая терапия эффективнее также и интерперсональной терапии (см. прим. 33.3.1).

По результатам проведения катамнеза — через четыре, восемь и двенадцать месяцев, а также через пять лет после лечения — эффективность когнитивно-поведенческой и интерперсональной терапии в плане редукции симптомов почти не различалась (Fairburn, Jones, Peveler, Hope & O'Connor, 1993; Fairburn, Norman, Welch, O'Connor, Doll & Peveler, 1995).

 

Примечание 33.3.1. Тренинг питания, когнитивно-поведенческая терапия и интерперсональная терапия: сравнительное исследование (Fairburn, Jones, Peveler et al., 1991)

Постановка вопроса

(1) Только ли когнитивно-поведенческие интервенции эффективны при нервной булимии или эффективны еще и неспецифичные, не ориентирующиеся на симптомы методы лечения? (2) Требуется ли полная когнитивно-поведенческая программа или достаточно одного из ее основных элементов?

Метод

- Выборка:каждая из трех групп состоит из 25 страдающих булимией. Большинство (88%) соответствуют критериям DSM-III-R для нервной булимии.

- Интервенция

Для терапевтической группы: когнитивно-поведенческая терапия включала тренинг питания для выработки здорового стиля питания. Затем применялись стратегии когнитивного переструктурирования для изменения дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, а также самооценки и чрезмерного стремления к перфекционизму.

Для контрольных групп: одна группа занималась исключительно тренингом питания; вторая — интерперсональной терапией для редукции интерперсональных перегрузок.

- Метод исследования:регистрируются симптомы нервной булимии (например, приступы обжорства, самопроизвольные рвоты, злоупотребление слабительным, «сдержанное» пищевое поведение, представления о фигуре), а также сопутствующие психологические проблемы (например, депрессии, социальная адаптация). Измерения проводились до и после терапии; катамнез — через 4, 8 и 12 месяцев после окончания терапии.

Результаты

Когнитивно-поведенческая терапия по сравнению с обеими другими формами интервенции приводит к значительным изменениям дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, к редукции «сдержанного» пищевого поведения. Относительно уменьшения частоты рвот она дает заметно лучшие результаты, чем интерперсональная терапия (но не лучше, чем тренинг питания). Напротив, данные катамнеза демонстрируют, что и когнитивно-поведенческая, и интерперсональная терапии дают сопоставимое уменьшение булимических симптомов (Fairburn et al., 1993).

---

 

Интерперсональная терапия проводилась также с пациентками, которым был поставлен диагноз «расстройство Binge-Eating» (Wifley, Agras, Telch et al., 1993). Она показала, что когнитивно-поведенческая и интерперсональная групповая психотерапия дала сопоставимые результаты относительно редукции эпизодов «обжорства».

В последнее время было проведено несколько метаанализов, пытавшихся дать оценку эффективности лечения нервной булимии. Так, один из них показал, что в среднем 57% страдающих булимией непосредственно после окончания когнитивно-поведенческой терапии и 46% в катамнезе полностью излечились от «приступов обжорства». Относительно воздержания от рвот эти показатели соответственно составили 82 и 54%, а относительно снижения «волчьего аппетита» — 76 и 75% (Jacobi, Dahme & Rustenbach, в печати).

Другой метаанализ продемонстрировал, что успех групповой терапии может увеличиться, если пациентки дополнительно подвергаются индивидуальной терапии. Более того, было отмечено благоприятное воздействие на пациенток увеличения числа терапевтических сеансов в неделю (Fettes & Peters, 1992).

Обобщая, можно сказать, что большая часть пациенток, страдающих нервной булимией, достигла с помощью когнитивно-поведенческих методов (например, тренинга питания когнитивной терапии с целью изменения дисфункциональных установок; экспозиционной терапии; тренинга совладания со стрессом) явного симптоматического улучшения. Примерно у половины пациенток наступило полное выздоровление. Интерперсональная терапия также продемонстрировала хорошие долговременные результаты, но изменения наступали позднее, чем при когнитивно-поведенческом вмешательстве.

Важнейшая цель дальнейших исследований — такое изменение терапевтических программ, чтобы благодаря им успешно вылечивались и те пациентки, которые до сих пор не поддавались излечению или не достигали заметного улучшения.

В завершение необходимо отметить острую необходимость в проведении аналогичных исследований относительно нервной анорексии, опираясь на которые можно было бы проанализировать эффективность отдельных компонентов терапии. Количество эмпирических исследований относительно расстройства «Binge-Eating» настолько невелико, что об эффективности тех или иных терапевтических методов сказать ничего нельзя.