Антипсихотическое медикаментозное лечение

 

Введение в 50-е годы «нейролептического» лечения больных шизофренией было встречено во врачебных кругах, особенно в первое время, с большим энтузиазмом. Лишь позднее многочисленные систематические исследования занялись выяснением следующих важнейших терапевтических вопросов: 1) степенью успешности лечения; 2) отграничением фармакологического действия от эффекта плацебо (например, ожиданиями обслуживающего персонала клиники и пациентов); 3) разграничением специфического антипсихотического воздействия и неспецифического седативного; 4) учетом вида и частоты возникновения нежелательных, вредных побочных явлений. В результате были собраны достаточно надежные данные для разрешения этих вопросов (ср. Kane, 1987; Hirsch & Barnes, 1995). В связи с тем, что была доказана высокая эффективность нейролептиков при лечении острых заболеваний, исследования с контролем плацебо были признаны этически недопустимыми. Поэтому для изложения исследовательской методики и основных данных воспользуемся более ранним классическим и репрезентативным исследованием (см. прим. 35.3.1).

 

Примечание 35.3.1. Нейролептики при лечении острой шизофрении (NIMH: Cole, 1964)

Постановка вопроса:

Сопоставление терапевтического действия трех нейролептиков с плацебо.

Метод

- Распределение по группам:

Нейролептики: 1) хлорпромазин — Chlorpromazin (стандартный препарат), 2) тиоридазин — Thioridazin (с более низким содержанием активных веществ), 3) флуфеназин — Fluphenazin (с более высоким содержанием активных веществ); 4) плацебо.

Распределение случайное; двойной слепой метод.

- Применение: капсулы или инъекции (максимальные и минимальные дозы были установлены заранее). Продолжительность курса лечения — 6 недель.

- Выборка:417 пациентов с острым психозом в девяти психиатрических клиниках; отбор осуществлялся с учетом широких диагностических критериев; средний возраст — 28 лет; 60% пациентов — впервые обратившиеся за помощью.

- Выбывшие — (раздельно по группам: группа нейролептиков и группа плацебо):

 

	Нейролептики (n = 296)	Плацебо (n = 111)
По причине быстрого улучшения	9 (3%)	1 (1%)
Из-за сильного побочного действия	11 (4%)
Из-за отказа продолжать лечение	7 (2%)	36 (32%)
Дошли до конца исследования

 

- Методы исследования:глобальная оценка произошедших изменений в соответствии с Многоаспектной психиатрической шкалой — Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (IMPS; 14 субшкал), Шкалой оценки поведения в условиях стационара — Burduck Ward Behavior Rating Scale (WBRS; 7 субшкал).

Результаты:

- Глобальная оценка изменений (в конце — в начале):

а) между эффектами трех нейролептиков различий нет;

б) различия между эффектами нейролептиков и плацебо.

 

	Плацебо	Нейролептики (все вместе)
Состояние ухудшилось	25%
Без изменений	20%	5%
Улучшилось незначительно	25%	20%
Отчетливо улучшилось	30%	75%

 

- Глобальная оценка (состояния) после 6-недельного лечения:

а) между эффектами трех нейролептиков различий нет;

б) различия между эффектами нейролептиков и плацебо.

 

	Плацебо	Нейролептики (все вместе)
Нормальное	5%	16%
Пограничное	10%	30%
Слегка нарушенное	15%	16%
Умеренно нарушенное	20%	20%
Отчетливо нарушенное	50%	18%

 

- В соответствии с Многоаспектной психиатрической шкалой — Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (IMPS), Шкалой оценки поведения в условиях стационара — Burduck Ward Behavior Rating Scale (WBRS):

а) между эффектами трех нейролептиков различий нет;

б) более достоверное улучшение при воздействии нейролептиков (всех трех вместе), чем в группе плацебо, в 13 шкалах из 21 (WBRS: безучастность, апатия, раздражительность; IMPS: гебефреническая симптоматика, ажитация, бессвязность, речевая заторможенность, безучастность, враждебность, слуховые галлюцинации, бредпреследования, дезориентация).

---

 

Исследование американского Национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health; NIMH) (Cole, 1964) убедительно доказало эффективность нейролептического лечения острых психотических состояний. Данные еще более впечатляют, если учесть тот факт, что существенно более высокий уровень выбывших из исследования в группе с плацебо привел к уменьшению итоговой разницы между нейролептиками и плацебо. При этом действие медикаментов явно сильнее неспецифического седативного эффекта, поскольку они влияют и на слуховые галлюцинации, бессвязную речь, гебефренические симптомы, враждебность и идеи преследования. В этом исследовании не оказалась учтенной «негативная симптоматика», а также социальная и профессиональная адаптация, на которые часто, или даже как правило, нейролептики повлиять не могут.

Данные исследования Национального института психического здоровья США хорошо согласуются с результатами примерно 100 сопоставлений общеизвестных нейролептиков с плацебо, осуществленных двойным слепым методом (Davis, Barter & Kane, 1989; Dixon, Lehman & Levine, 1995): в среднем после шести недель лечения нейролептиками состояние улучшалось у 75% пациентов, в то время как в условиях плацебо — менее чем у 25%. Таким образом, антипсихотическое медикаментозное лечение несомненно приводит к более значительному улучшению, нежели немедикаментозное клиническое лечение. Однако, помимо этого, отмечается, что после шести недель приема нейролептиков часть больных шизофренией все еще обнаруживает серьезное расстройство, и что у некоторых пациентов явное улучшение наблюдается и без приема лекарств.

Антипсихотическое действие нейролептиков необходимо рассматривать на предмет его нежелательных и вредных побочных эффектов. Хотя соматические осложнения довольно редки при лечении острой фазы расстройства, они все же нуждаются в терапевтическом и неврологическом контроле. Только 3% пациентов (Cole, 1964) прервали лечение нейролептиками из-за побочных эффектов. По другим сведениям существенно большее число пациентов жалуется, по крайней мере время от времени, на различные нарушения (обзор см. Tornatore, Sramek, Okeya & Pi, 1991). Некоторые симптомы, считающиеся типичными побочными явлениями, такие как беспокойство, тремор и озноб, наблюдаются также и у пациентов, не проходивших медикаментозное лечение (Cole, 1964); но все же осложнения, как правило, сильнее выражены именно при лечении антипсихотическими лекарствами. Так называемая поздняя дискинезия возникает в результате продолжительного лечения нейролептиками (см. ниже). Упомянутыми здесь побочными действиями обладают так называемые классические нейролептики — галоперидол (Haloperidol) или флуфеназин (Fluphenazin). Наряду с ними существуют еще и так называемые нетипичные нейролептики (например, клозапин (Clozapin), оланзапин (Olanzapin) и рисперидон (Risperidon)), которые обнаруживают другие побочные действия; в последние годы их все чаще применяют и исследуют (Buchanan, 1995; Umbricht & Kane, 1995).

При сопоставлении полезного и нежелательного действия нейролептических препаратов для лечения острых шизофренических расстройств, как правило, перевешивают преимущества, причем особое значение при этом имеют существенное укорочение стационарного лечения и быстрый переход к психосоциальным и психотерапевтическим мероприятиям. Однако если речь заходит о необходимости длительного приема нейролептиков, то возможно и другое решение. Удивляет тот факт, что мнения самих пациентов о преимуществах и недостатках нейролептического лечения исследовались крайне редко (см., например, Linden, 1987; Windgassen, 1989; Weiden, Dixon, Frances, Appelbaum, Haas & Rapkin, 1991).

 

Психосоциальные мероприятия

 

Доказанная эффективность нейролептиков при лечении острой формы шизофрении может вызвать ложное впечатление, что нефармакологические методы лечения не имеют (или почти не имеют) никакого значения. При этом зачастую упускается из виду необходимость уменьшения стрессовых воздействий на пациентов. Наряду с условиями, возможно вызвавшими психоз и приведшими больного в клинику, нельзя забывать и о тех нагрузках, которые обусловлены самим лечением: неспокойной ситуации в приемном отделении, принудительных лечебных мероприятиях или полностью измененных телесных ощущениях вследствие побочных действий медикаментов. С целью снижения внешних нагрузок на пациентов, находящихся в острой фазе расстройства, были разработаны (Ciompi, 1986) основные терапевтические правила, приведенные в сокращенном виде в табл. 35.3.1; они еще и сегодня могут послужить ценными рекомендациями для обслуживающего персонала и врачей.

 

Таблица 35.3.1. Основные терапевтические правила при шизофрении (Ciompi, 1986)

1) Создание по возможности спокойной, без раздражителей, лечебной среды с постоянным персоналом.

2) Персональная и концептуальная стабильность с константным главным релевантным лицом и долгосрочной координацией лечебных мероприятий.

3) Однозначная, ясная и конгруэнтная в аффективно-когнитивном плане коммуникация.

4) По возможности единая информация и представления у пациента, родственников, стационарного и амбулаторного обслуживающего персонала относительно расстройства, конкретных целей лечения и прогноза.

5) Выработка общих, по возможности реалистичных и позитивных ожиданий.

6) Избегание чрезмерной и недостаточной стимуляции.

7) Комбинация социо- и фармакотерапии.

 

В отличие от большинства ученых, рассматривающих фармакотерапию как основную при лечении острых шизофренических расстройств, Чомпи пытается показать на примере одного из небольших лечебных заведений, что психосоциальной терапии должен здесь быть отдан приоритет. Образцом для этого исследования послужил ранее осуществленный американский проект (Matthews, Roper, Mosher & Menn, 1979). В эксперименте Чомпи особое внимание уделялось спокойной терапевтической среде с постоянным обслуживающим персоналом; во всех случаях антипсихотические препараты использовались только эпизодически. Проверка эффективности этого метода по прошествии двух лет была проведена на 22 пациентах и на равновеликой, параллелизованной контрольной группе из другой клиники (Ciompi et al., 1993). Между обеими группами не обнаружилось существенных различий в частоте рецидивов, картинах психопатологических состояний, работоспособности и жизненных ситуациях. Но пациенты клиники, проводившей психосоциальное лечение, получили за тот же промежуток времени нейролептиков на 60% меньше, чем контрольная группа; продолжительность стационарного лечения в среднем составила около 185 дней, что было вдвое дольше, чем в других клиниках. Исследование, по нашему мнению, показало, что 1) полностью немедикаментозное лечение, даже при благоприятных психосоциальных условиях, как правило, осуществить невозможно; 2) зачастую достаточно и значительно меньших, чем принято использовать сегодня, доз нейролептиков и 3) необходимо учитывать как преимущества сокращения приема лекарств, так и недостатки более долгой госпитализации.

Далее, совершенно неясно, какие условия немедикаментозного лечения оказывают положительное, а какие — отрицательное влияние на острую психотическую симптоматику. Несмотря на то что по этому поводу высказываются разные точки зрения, пока нет достаточно надежных эмпирических данных, подтверждающих ту или иную позицию. Показательно, что одному из таких исследований уже 30 лет, но оно до сих пор остается в силе. Келлам, Гольдберг, Шулер, Берман и Шмельцер (Kellam, Goldberg, Schooler, Berman & Shmelzer, 1967) провели с помощью данных о 27 приемных отделениях, приведенных в уже упомянутом исследовании Национального института психического здоровья США (Cole, 1964), сравнение влияния больничной среды на симптоматику. Заметное уменьшение психотической симптоматики констатировалось прежде всего в тех отделениях, в которых лишь относительно немногие пациенты демонстрировали агрессивное и возбужденное поведение и где создавались лучшие условия для установления социальных контактов. Особенно неблагоприятно сказывалось присутствие пациентов с более тяжелыми расстройствами, когда пациенты не получали нейролептических препаратов. В духе правила «оптимальной стимуляции» Шулер и Спон (Schooler & Spohn, 1982) пришли на основе этих данных к выводу, что для больных шизофренией, находящихся в острой фазе расстройства, иногда лучше не только быть временно изолированными от назойливых пациентов, но чтобы их оставил в покое даже пусть и доброжелательный, но чрезмерно заботливый обслуживающий персонал.

Удивительно, что в основных правилах Чомпи ни разу не упомянуто слово «психотерапия». С 60-х годов многие исследования занимались вопросом, можно ли улучшить фармакотерапию и обычное стационарное лечение с помощью дополнительных психотерапевтических мероприятий (см. обзоры: Stanton et al., 1984; Scott & Dixon, 1995b). Следует отметить, что сначала под «психотерапией» понимались или индивидуальная терапия (эго-суппортивная терапия), основанная на глубинной психологии, или методы лечения, ориентированные на решение актуальных проблем, на поведенческую терапию («reality oriented») (например, Gunderson et al., 1984). Однако с тех пор спектр терапевтических подходов значительно расширился. Один метаанализ (Wunderlich, Wiedemann & Buchkremer, 1996) охватил 31 экспериментальное исследование терапевтических методов, обобщенных в следующие группы: семейная терапия (ориентированная на концепцию «выраженных эмоций» (Expressed Emotion), см. ниже), когнитивная терапия (преимущественно по программам Бреннера, см. ниже), телесно-ориентированная терапия, поведенческая терапия (тренинг социальной компетентности, оперантное кондиционирование), разговорная психотерапия, социотерапия, психотерапии, не входящие в вышеперечисленные, психоанализ, консультирование по жизненно важным и профессиональным вопросам. Контрольная группа подвергалась обычному клиническому лечению. Несмотря на свою «обычность», оно включало в себя широкий спектр услуг, таких как мероприятия по уходу, трудотерапия и терапия занятостью, спортивные занятия, поощрительные беседы, консультации, проводимые социальными работниками. Проверялось влияние специфических психотерапевтических и психосоциальных интервенций (в сравнении с контрольными группами) на психопатологию, на частоту рецидивов, работоспособность и т. п. В этом метаанализе взвешенная средняя величина психотерапевтического эффекта была значительно ниже, чем в схожих работах об общем психотерапевтическом эффекте, в которых учитывались исследования психотерапии расстройств с бОльшими шансами на улучшение, например фобий, аффективных расстройств. И все же Вундерлих и др. констатировали, что в экспериментальных группах со специфическими методами лечения улучшение имело место у 59% больных шизофренией, в то время как в контрольных условиях — только у 41%. При раздельном рассмотрении вышеперечисленных терапевтических методов оказалось, что у семейной, когнитивной и телесно-ориентированной форм терапии величины эффекта были самые высокие. Наиболее слабый эффект зарегистрирован при психоанализе и консультировании по жизненно важным и профессиональным проблемам (рис. 35.3.1).

 

Виды терапии	k	N	rg	r	s
Семейная терапия			+0,28	+0,32	0,114
Когнитивная терапия			+0,28	+0,28	0,064
Телесно-ориентированная терапия			+0,27
Поведенческая терапия			+0,20	+0,25	0,124
Разговорная терапия			+0,19
Социотерапия			+0,12	+0,13	0,058
Виды терапии, не входящие в вышеперечисленные			+0,11	+0,14	0,028
Психоанализ			+0,08	+0,15	0,131
Консультирование по жизненно важным и профессиональным проблемам			+0,02

k = число исследований; N = выборка; rg = взвешенная средняя величина эффекта; r = невзвешенная величина эффекта; s = стандартное отклонение

Рис. 35.3.1. Психосоциальные интервенции при шизофрении: величины эффекта различных видов терапии (по Wunderlich, 1996)