Нарушения поведения и развития в детском и подростковом возрасте: интервенция

Франц Петерманн

 

Введение

 

Согласно современным исследованиям, проведенным в США, сегодня от 12 до 17% детей и подростков страдают эмоциональными расстройствами или нарушениями поведения (Kazdin, 1991). Аналогичные результаты показали также и исследования, проведенные в немецкоязычных странах. В одном проспективном лонгитюдном исследовании (Esser et al., 1992) было показано, что 16-18% детей и подростков в возрасте от 8 до 18 лет имеют психические нарушения, из которых примерно четверть (что соответствует 200 000 в прежних федеральных землях) срочно нуждаются в лечении. Многие из этих нарушений характеризуются хроническим течением, а значит, продолжаются и во взрослом возрасте. Тума сообщает (Tuma, 1989), что лишь 1% всех нуждающихся в лечении получает стационарную помощь, 5% получают амбулаторную, а 80% вообще не получают никакой профессиональной помощи! Терапевтические услуги охватывают преимущественно медицинские, фармакологические, психологические и относящиеся к питанию мероприятия. Только некоторые из них хорошо обоснованы эмпирически; эффективность фармакологических и когнитивно-поведенческих подходов достаточно хорошо доказана (Schmidt & Brink, 1995). Группа авторов (Weisz, Weiss, Han, Granger & Morton, 1995) провела метаанализ 150 сравнительных исследований различных видов терапии и выявила более высокую эффективность поведенческой терапии по отношению к неповеденческим (клиенто-центрированным и психодинамическим) формам терапии. Позитивный эффект достигался главным образом благодаря систематической десенсибилизации, оперантным методам, а также научению по моделям и комбинации методов. Среди неповеденческих форм терапии относительно высокую эффективность показали личностно-центрированные подходы, хотя общая эффективность и была оценена как невысокая (см. Döpfner, 1997; Heekerens, 1996). Несмотря на эти данные, сегодня при работе с детьми и подростками по-прежнему используются и непроверенные, и слабо эффективные формы терапии. Чреваты последствиями и другие факты, например между возникновением расстройства и началом его лечения обычно проходит слишком много времени. Большинство аутистических расстройств начинается, например, в первый год жизни ребенка, однако впервые оно идентифицируется между четвертым и пятым годами. Ранняя терапия антисоциального поведения у младших школьников могла бы предотвратить его хронизацию и развитие тяжелых агрессивных расстройств в подростковом возрасте (Tolan, Guerra & Kendall, 1995). Профилактика и раннее распознание риска развития психического заболевания в немецкоязычных странах играет, к сожалению, все еще второстепенную роль.

Лечение нарушений поведения и нарушений развития с середины 80-х годов претерпело значительные изменения. Психологические меры, ориентированные на содействие развитию, все чаще направлены не только на самого отклоняющегося от нормы ребенка, но и на его семью и дальнее социальное окружение (детский сад, школа). Если целью является проведение широкомасштабных мероприятий и целенаправленный прогноз эффективности, то необходимы (Patterson, Reid & Dishion, 1990) терапевтические тренинговые комплексы, которые позволили бы ребенку или его семье сформировать новое поведение в различных сферах жизни. Эти комплексы включают дифференцированно разработанные составные части, рассчитанные на уровень развития ребенка. Эта концепция вытеснила изолированное применение таких конкретных методов, как подходы к решению проблем или самоконтролю. Новым является также то, что клинические нарушения детей и подростков рассматриваются с точки зрения хода их развития и в зависимости от задач развития (Kusch & Petermann, 1996). Таким образом, психопатология развития занимается, например, такими аспектами, как обусловленная развитием трансформация гиперактивности в агрессивность и позднее в делинквентность (Warschburger & Petermann, 1997). Также и исследованиям совместного возникновения различных расстройств, так называемым исследованиям коморбидности, придается все больше значения. Анализ эмпирических данных показывает, например, что при аутистических расстройствах 70% детей обнаруживают умственную недостаточность, а в подростковом возрасте у трети возникает эпилепсия (см. Kusch & Petermann, 1991). Примерно у 36% тревожных детей выявляются по крайней мере два тревожных расстройства, около 15% страдают еще и депрессией (Essau & Petermann, 1996). В таких случаях вышеупомянутые терапевтические комплексы являются необходимыми.

Ниже мы рассмотрим основы, цели и конкретные подходы терапии некоторых расстройств. Мы ограничимся тремя нарушениями поведения (агрессивность, гиперактивность/невнимание, социальная неуверенность) и одним нарушением развития (аутизм). В заключение мы выскажем некоторые соображения по следующим темам: профилактика и медиаторный подход, семейная интервенция, фармакотерапия и обобщение результатов.

 

Агрессивность

 

Основы и цели

 

У агрессивных детей, как правило, наблюдается искаженная и неадекватная переработка информации, что приводит к неправильной интерпретации социальных ситуаций (см. Petermann & Petermann, 1994; Petermann & Warschburger, 1996). Для социального восприятия таких детей типично то, что они располагают небольшим количеством альтернативных решений межличностных проблем, сильнее концентрируются на целях, чем на средствах и путях их достижения и нечувствительны к конфликтным ситуациям. Их восприятие себя и других зачастую искажено, и у них наблюдается отчетливая дефицитарность при столкновении с проблемами и фрустрациями (Petermann & Warschburger, 1996). Поэтому основная задача при планировании «лечения агрессивности» состоит в том, чтобы привить агрессивным детям новые социальные навыки, которые сделали бы агрессивность в качестве средства формирования межличностных контактов излишней и улучшили их социальное восприятие.

 

Конкретные подходы

 

Многие исследователи подчеркивают, что достичь долговременного, стабильного изменения поведения агрессивных детей крайне сложно, что не в последнюю очередь связано с недостаточной готовностью к терапии, часто поздним началом терапии и множеством нарушенных сфер жизни (см. Petermann & Warschburger, 1996). Те комплексные поведенческие терапевтические программы, которые ориентированы на как можно более раннее начало лечения, достигают наилучших результатов (Petermann & Petermann, 1994, 1996а). Поэтому при дальнейшем изложении этим методам будет уделяться больше всего внимания.

Целью одного из интересных подходов (Feindler & Ecton, 1986) было научить агрессивных детей обращаться с негативными эмоциями (гневом или яростью). При разработке тренинга контроля над гневом авторы исходили из того, что на агрессию существенное влияние оказывают гнев и ярость. Они пытались последовательно канализировать эти чувства до начала агрессивного конфликта. Согласно этому подходу, «автоматизм гнев/ярость — агрессия» можно прервать в три этапа: во-первых, когда агрессивные дети ищут и воспринимают альтернативное поведение, во-вторых, когда они его тренируют и со временем закрепляют, и, в-третьих, когда они реализуют его и в усложненных условиях (ярость/гнев).

Эти этапы осуществляются с помощью ролевых игр, в ходе которых агрессивные дети учатся по-новому оценивать ситуацию, которая до сих пор была связана с агрессией.

Комплексный тренинг для детей предложила рабочая группа А. П. Гольдштейна (Goldstein & Keller, 1987). Авторы исходили из того, что агрессивное поведение соответствует характерной поведенческой последовательности: сначала событие интерпретируется ребенком как аверсивное, это ведет к повышенному аффективному возбуждению; и так как у агрессивного ребенка отсутствуют коммуникативные и просоциальные навыки адекватного совладания с такими событиями, возникает агрессивное поведение. Гольдштейн и Келлер (Goldstein & Keller, 1987) перечислили шесть последовательных звеньев, которые предопределяют, возникнет агрессивное поведение или нет. Каждому звену соответствует конкретный подход (см. табл. 39.2.1).

 

Таблица 39.2.1. Последовательность модификации поведения (Goldstein & Keller, 1987)

Последовательность звеньев	Конкретные подходы
(1)Чрезмерный гнев при повседневных переживаниях	(1) Тренинг контроля над гневом
(2) Повышенное аффективное возбуждение	(2) Тренинг релаксации
(3) Нарушенная коммуникация	(3) Коммуникативный тренинг/ заключение контрактов о поведении
(4) Недостаточный контроль над контингентностями	(4) Тренинг управления контингентностями
(5) Недостаточные просоциальные навыки	(5) Тренинг просоциальных навыков
(6) Недостаточная способность оценивать просоциальное поведение	(6) Тренинг просоциального оценивания

 

Наряду с уже описанным тренингом контроля над гневом (Feindler & Ecton, 1986), главным образом в целях уменьшения моторного беспокойства и снижения уровня возбуждения агрессивных детей, можно использовать и методы релаксации. Гольдштейн и Келлер (Goldstein & Keller, 1987), например, рекомендуют метод прогрессирующей релаксации Джекобсона. Петерманн и Петерманн (Petermann & Petermann, 1996b) специально для маленьких детей разработали кратковременную релаксацию, проводимую с помощью картинок («История капитана Немо»), в основе которой лежит аутогенный тренинг.

Другие авторы (например, Camp & Bash, 1985; Kendall & Braswell, 1985) рекомендуют улучшать у агрессивных детей навыки решения проблем. Такой тренинг способен изменить когнитивные процессы переработки информации, лежащие в основе неадекватного поведения, т. е. процессы восприятия, атрибуции, разговоры с самим собой, ожидания, стратегии решения проблем и т. п. Цель — сделать возможным использование детьми в проблемных ситуациях альтернативного поведения. Для этого обращается внимание на то, как ребенок воспринимает и оценивает какое-либо событие в какой-либо ситуации. В результате тренинга ребенок осваивает методы, с помощью которых он постепенно сможет решить свои проблемы; используются, например, самоинструктирование и самоуправление. Тренинг содержит структурирующие требования в игровой форме и когнитивные задания, постепенно уподобляющиеся повседневным проблемам ребенка. Психотерапевт играет во время тренинга активную роль, демонстрируя ребенку стратегии самоинструктирования. Для того чтобы ребенок мог перенять и усвоить стратегии решения проблем, используются различные методы поведенческой терапии (например, научение по моделям, ролевые игры, домашние задания).

Петерманн и Петерманн (Petermann & Petermann, 1994) объединили отдельные эффективные тренинговые стратегии и различные тренинги в единый комплекс. Этот комплекс несколько шире обычных стратегий для детей и комбинирует индивидуальный и групповой тренинг для агрессивных детей с систематической работой с родителями. С помощью тренинга достигаются следующие цели:

- привычное восприятие изменяется за счет дифференцированного самонаблюдения и наблюдения другими;

- тренируется адекватное самоутверждение как альтернатива агрессивности, а также кооперация и оказание помощи как альтернативное поведение;

- уменьшается привычка к агрессивному поведению на основе новых решений проблем, которые ребенок усваивает в ролевой игре;

- подкрепляется потенциал торможения за счет эмпатии, поскольку демонстрируется, каково бывает жертвам агрессивных действий;

- формируется самоконтроль;

- по-новому оцениваются возможные последствия за счет рефлексии в ходе ролевой игры и реализации приобретенного поведения в повседневной жизни.

Тренинг разработан для детей от 7 до 13 лет и проводится еженедельно в течение шести месяцев. Для агрессивных и/или делинквентных подростков существует более структурированный вариант этой программы (Petermann & Petermann, 1996a). Контроль терапевтической эффективности подтверждает как кратковременный, так и долговременный эффект (Petermann, 1994), который проявляется в редукции агрессивного поведения и улучшении просоциальных навыков. В то время как для успешного тренинга маленьких детей очень важна совместная работа с родителями, по мере взросления детей успех все больше зависит от того, удается ли вовлечь в тренинг социальное окружение, прежде всего сверстников.

Эффективность когнитивно-поведенческих методов и тренинга решения проблем хорошо доказана в ряде исследований видов терапии (Kendall & Braswell, 1985; Lochmann, 1992). Агрессивное поведение может быть редуцировано и на довольно большой срок (см. обзор: Dopfner, 1997). Сообщалось также о положительных результатах относительно самоконтроля, поведения в школе и в родительском доме, а также относительно самоуважения. Дети и подростки, прошедшие этот тренинг, позднее меньше были склонны к злоупотреблению психоактивными веществами и делинквентному поведению (Etscheidt, 1991; Lochmann, 1992). Правда, как показал один метаанализ (Durlak, Fuhrman & Lampman, 1991), эти методы пригодны прежде всего для детей старше 11 лет. Известно, что для более маленьких детей когнитивно-поведенческие методы вообще малоэффективны.