Расстройства супружеских отношений

 

Если уже сами люди и их расстройства поражают своим многообразием, то количество типов отношений с их возможными расстройствами становится почти необозримым. Рейтер (Reiter, 1983) приводит около 30 подходов к классификации отношений и их расстройств, причем число типов, выделяемых в этих подходах, колеблется от 2 до 20.

Существуют расстройства, восходящие к индивидуальным свойствам личности и к выбору невротичного партнера,например с наличием у него депрессивных, истерических или даже садистических черт. Вилли (Willi, 1975) говорит в этой связи о негласном соглашении (коллюзиях), причиной которого являются фиксации в психосексуальных фазах (нарциссической, оральной, анальной или фаллической). При этом он различает регрессивную и прогрессивную формы фиксации, которые дополняют друг друга в супружеских отношениях. При анальной фиксации заключается негласное соглашение о контроле, которое проявляется в доминировании одного партнера и подчинении ему другого. Или орально регрессивный и орально прогрессивный партнеры дополняют друг друга, поскольку один позволяет себя содержать и заботиться о себе, а другой содержит. Имеются и другие сложные формы отношений дополнения между признаками обоих партнеров: например, при садизме и мазохизме или при навязчивом и истерическом характере. Более детальное изложение см., например, у Рейтера (Reiter, 1983).

Можно также рассмотреть расстройства отношений на предмет их развития во времени: например, в отношениях могут возникнуть проблемы, если отношения перестали развиваться. Проблемы могут возникнуть и в том случае, если один из партнеров значительно прогрессировал в своем индивидуальном развитии в смысле индивидуации,или если произошло усиление основополагающего невротического конфликта между партнерами, который, присутствуя в структуре обеих личностей, склонен при недостаточной гибкости в процессе взаимного приспособления к эскалации (см. Revenstorf, 1985).

Используя результаты многочисленных лонгитюдных исследований, в которых наблюдалось и оценивалось взаимодействие супружеских пар, Готтман (Gottman, 1993b) разработал теорию баланса (Balance-Theorie),согласно которой стабильность отношений или их разрыв могут быть предсказаны на основании двух переменных: преобладания позитивных реакций (интерес, внимание к партнеру и т. п.) или преобладания негативных реакций (критика, обесценивание партнера, защитное поведение и т. п.), проявляемых партнерами во время разговоров. Таким образом, у каждой пары есть свое специфическое соотношение позитивности и негативности, которое позволяет сделать прогноз. Отношения партнеров имеют самый благоприятный прогноз, если соотношение позитивных и негативных интеракций равно примерно 5:1, в то время как для нестабильных браков оно составляет 1:1. Однако не все негативные реакции равно опасны для супружеских отношений: гнев и ярость не являются предикторами будущего разрыва, в то время как постоянная критика со стороны жены, презрительное или защитное поведение обоих супругов и поведение мужа, который «изолирует» себя от семьи, с большой вероятностью указывают на будущий развод. Другую типологию приводит Фитцпатрик (Fitzpatrick, 1988).

На основе теории баланса была разработана типология супружеских отношений, подразделяющая супружеские пары на пять групп в зависимости от их поведения во время разговора, а именно от того, как они говорят и как слушают (Gottman, 1993a), причем первые три группы оцениваются как стабильные, а две другие — как нестабильные:

1) Импульсивные пары. Для них характерна эмоциональная экспрессивность, причем как негативная, так и позитивная. Споры и оживленные беседы занимают в этих отношениях много места, но всегда сопровождаются юмором, интересом и симпатией.

2) Самоутверждающиеся пары. Они преодолевают свои конфликты в дискуссиях, во время которых они поддерживают друг друга и выказывают взаимное уважение, при этом они стараются совместно выработать решение возникшей проблемы, устраивающее обе стороны. Эмоции проявляются довольно умеренно.

3) Пары, избегающие конфликтов. Они подчеркивают, что их объединяет больше, чем разъединяет, что разногласия не существенны. Темы, могущие привести к конфликту, по возможности игнорируются или обсуждаются весьма кратко, чтобы как можно быстрее вернуться к гармоничному состоянию.

4) Враждебно настроенные пары. Они хотя и активно участвуют в конфликтных ситуациях, но демонстрируют защитное поведение и выступают с позиций обвинения. Типичным для коммуникации таких пар является «чтение мыслей» и приписывание друг другу несуществующих намерений, поступков и т. д. («Ты делаешь это только потому, что...»), а также обобщающие обвинения («Ты всегда...» или «Ты никогда...»).

5) Враждебно отстраненные пары. Они эмоционально нейтрально общаются друг с другом, но могут вступать в краткие, ожесточенные споры из-за тривиальных тем, причем один партнер атакует, а другой защищается и замыкается в себе.

Наиболее интересны в этой типологии прежде всего первая и третья группы, они опровергают разделяемую многими гипотезу о дисфункциональности брака, согласно которой как бурное выражение эмоций, так и избегание конфликтов ухудшают отношения. Секрет же стабильности этих отношений, вероятно, заключается в том, что партнеры позитивно оценивают друг друга и свои отношения, что выражается в благоприятном балансе между конструктивными и деструктивными реакциями.

Многие типологии, в том числе и Готтмана, построены на системной основе, другие имеют своим происхождением клинические наблюдения. Однако ни одной из них нельзя отдать предпочтение в плане ее применения в клинической практике. Какими бы привлекательными они ни казались, с помощью таких категорий нельзя ответить на вопрос о показаниях к той или иной форме психотерапии.

Психотерапевт должен решить, будет ли терапия больше ориентирована на а) сексуальную сферу, б) вербальную коммуникацию или в) обмен действиями. Должны ли быть рассмотрены г) индивидуальные невротические составляющие, которые дополняют друг друга, или д) отношения с родителями и детьми? Эти диагностические вопросы зачастую проясняются только в ходе терапии: с одной стороны, с помощью репертуара средств интервенции психотерапевта, с другой стороны, за счет того, что предлагает сам клиент. Может оказаться полезной и разбивка интервенции на несколько этапов, которую предлагает Амендт (цитируется по Wendt, 1979): «лимитированная интервенция» («Limitierte Intervention»), «специфическая суггестия» («Spezifische Suggestion») и «интенсивная терапия» («Intensive Therapie») (LI-SS-IT).

В DSM-IV илиМКБ-10 мы находим дополнительные категории, по которым можно кодировать расстройства отношений:

- DSM-IV:другие клинически релевантные проблемы (Ось I), сфера межличностных проблем: проблемы партнерских отношений (МКБ-9-СМ: V61.1), межличностные проблемы, возникшие в связи с психическим расстройством или соматической болезнью (V61.9).

- МКБ-10: факторы, влияющие на состояние здоровья и приводящие к обращению в учреждения системы здравоохранения (глава XXI (Z)): Z63.0 Проблемы отношения к супругу.

 

Сексуальные расстройства

 

Понятие «сексуальные расстройства» охватывает весьма разные расстройства. Различают функциональные сексуальные расстройства (МКБ 10: F52), расстройства половой идентификации (F64; например, трансвестизм двойной роли) и расстройства сексуального предпочтения (F65; например, педофилия). Ниже мы остановимся только на функциональных сексуальных расстройствах.

Принятые ранее термины «импотенция» и «фригидность» для обозначения сексуальных расстройств у мужчин и женщин оказались чересчур общими и дискриминирующими. Чтобы дифференцировать расстройства в сексуальной сфере, в DSM-IV различают различные фазы сексуального переживания: фаза влечения, фаза возбуждения, фаза оргазма и заключительная фаза.

В фазе влечения могут наблюдаться такие расстройства, как сексуальная аверсия и недостаток или отсутствие желания. В классификационной системе МКБ-10 дополнительно выделяется повышенное половое влечение.

Во второй фазе, фазе возбуждения,у мужчины и женщины в равной мере может возникнуть ослабление или отсутствие возбуждения, которое проявляется в недостаточном притоке крови к пенису у мужчин и половым губам и влагалищу у женщин. У женщин в этой фазе происходит выделение влагалищной смазки, которая может быть уменьшена. У мужчин может возникнуть расстройство эрекции.

Во время мужского оргазма различают наполнение и эякуляцию. В то время как под эякуляцией понимают передвижение семенной жидкости по мочеиспускательному каналу наружу, чему способствует сокращение поперечно-полосатых мышц основания пениса, наполнение представляет собой контракцию внутренних половых органов (семенного мешочка, простаты и семенных проток). Благодаря этому семенная жидкость поступает в заднюю часть мочеиспускательного канала. Эта фаза воспринимается мужчинами как неизбежная эякуляция. Прежнее разделение женского оргазма на клиторальный и вагинальный сегодня считается ошибочным. Женский оргазм рассматривается как единый рефлекс клонических сокращений определенных групп мышц, который в равной мере может быть вызван раздражением или клитора, или слизистой оболочки влагалища. Предположение об анатомической структуре вагинальной поверхности, путем раздражения которой особенно легко достичь оргазма (так называемая точка Графенберга), также как и о выделении жидкости во время оргазма, аналогично выделению секрета простаты у мужчин, не получило подтверждения (Ladas, Whipples & Perry, 1983; Masters & Johnson, 1993). Расстройства оргазма заключаются в том, что оргазм или вовсе не наступает, или наступает с большим опозданием, и могут возникать как у мужчин, так и у женщин. Использовавшийся раньше термин для обозначения нарушения женского оргазма «аноргазмия» сегодня уже не употребляется. В качестве расстройства мужского оргазма можно назвать преждевременную эякуляцию (Ejaculatio praecox),которая не позволяет получить удовлетворение от половых сношений обоим партнерам. Как присущие только женщинам реакции описываются два сексуальных болевых расстройства. При вагинизме возникает непроизвольное сокращение мышц влагалища, препятствующее введению полового члена во влагалище. Под диспареунией понимают такие нарушения во время половых сношений, как зуд, боли или жжение.

В заключительной фазе (Zimmer, 1985) в качестве сексуальных расстройств можно назвать неприятные ощущения после половых сношений (боли, изнеможение, депрессивные или агрессивные настроения).

Сексуальные расстройства являются первичными, если индивид еще никогда не испытывал возбуждение или оргазм; они называются вторичными, если нарушения возникают только в определенных ситуациях и отсутствуют в другое время. Прежде чем проводить дифференциальную диагностику сексуальных функциональных расстройств, необходимо исключить возможность органического расстройства. Органическими причинами, лежащими в основе сексуального расстройства, являются, например, для женщин неудачная пластика после родов, а для мужчин — сужение крайней плоти (фимоз). Кроме того, к расстройствам сексуальных ощущений может привести деформация внешних половых органов, а также оставшаяся девственная плева.

Проблемы в сексуальной сфере часто возникают из-за приема психоактивных веществ. Так, у алкоголиков зачастую возникает потеря влечения, слабая эрекция или преждевременная эякуляция (ejaculatio praecox), а при наркотической зависимости — отсутствие эякуляции. Аналогичное негативное воздействие на половое влечение и возбуждение, а также способность к оргазму оказывают многие нейролептики, антидепрессанты, седативные средства, противоэпилептические средства, бета-блокаторы и другие фармакологические препараты. В табл. 41.1.1 приведены основные сексуальные расстройства. В нее не включены различные сексуальные отклонения (см. МКБ-10: F65): фетишизм, фетишистский трансвестизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия и садомазохизм. Их описание выходит за рамки этой главы.

 

Таблица 41.1.1. Психосексуальные функциональные расстройства (по DSM-IV ис указанием кодов МКБ-9-СМ и МКБ-10)

Фаза	Женщина	Мужчина
Влечение
- задержка	Отсутствие или потеря сексуального влечения (302.71; F52.0)	Отсутствие или потеря сексуального влечения (302.71; F52.0)
- эксцесс	(МКБ: повышенное половое влечение; F52.7)	(МКБ: повышенное половое влечение; F52.7)
- аверсия	Сексуальная аверсия (302.79; F52.10)	Сексуальная аверсия (302.79; F52.10)
Возбуждение	Расстройство сексуального возбуждения (302.72; F52.2) Вагинизм (306.51; F52.5) Диспареуния (302.76; F52.6)	Расстройство сексуального возбуждения (302.72; F52.2)
Оргазм	Женское расстройство оргазма (302.73; F52.3)	Мужское расстройство оргазма (302.74; F52.3) Преждевременная эякуляция (Ejaculatio Praecox) (302.75; F52.4)