Когнитивные подходы к терапии депрессии

 

Базовая гипотеза когнитивного подхода к проблемам, связанным с возникновением депрессии, утверждает, что расстройства процессов восприятия, мышления и установок играют фундаментальную роль при развитии депрессивных состояний; поэтому при планировании терапевтических мероприятий в центре внимания оказывается изменение таких дисфункциональных процессов переработки информации. Среди многочисленных когнитивных моделей депрессии особое значение получила концепция Бека, оказавшая большое влияние как в теоретическом, так и в практически-терапевтическом плане. Концепция «выученной беспомощности» Селигмана больше интересна с теоретической точки зрения, хотя и его модель дала ценный импульс для психологического подхода к лечению депрессивных расстройств.

 

Подход Бека

 

Теоретическая основа. В концепции Бека (Beck, 1970) заложена та мысль, что в качестве основы депрессивного расстройства нужно рассматривать базовые паттерны когнитивной дисфункции — негативные когнитивные схемы, которые проявляются изначально в трех сферах: в негативной установке лица, страдающего депрессией или предрасположенного к ней, по отношению к самому себе, по отношению к окружающему миру и по отношению к будущему («когнитивная триада»). Эти негативные когнитивные схемы происходят из прежнего неблагоприятного опыта отношений с окружающим миром и позднее могут быть заново активированы в результате незначительных неблагоприятных событий аналогичной природы; они определяют структурирование индивидом внешних раздражителей и приводят впоследствии к образованию других признаков расстройства, характерных для депрессивного синдрома. В современных трактовках этой концепции (см., например, Beck, Rush, Shaw & Emery, 1994) хотя и сохраняется базовая гипотеза, т. е. предположение о существенной значимости дисфункциональных когниций в развитии депрессивных расстройств, но больше подчеркивается многообразие потенциальных факторов влияния в генезе депрессии.

Терапевтические действия. Конкретная цель терапевтических действий, согласно подходу Бека, заключается в том, чтобы идентифицировать и изменить негативные когнитивные схемы клиента, причем для достижения этой цели привлекаются как когнитивные, так и поведенческие стратегии (Beck et al., 1994; Hautzinger, Stark & Treiber, 1994). Как правило, начинают с поведенческой стратегии, которая «руководит» с помощью домашних заданий (поэтапно усложняющихся) и письменной фиксации поведения конкретными позитивными видами деятельности. Затем во время терапевтической беседы при анализе всего произошедшего между сеансами выявляются дисфункциональные процессы мышления и установки, тестируются на предмет их соответствия реальной действительности и на основе приобретенного пациентами опыта ищется возможность их замены более рациональными альтернативными объяснениями и установками. Идентификация и изменение негативных «автоматических мыслей» — непосредственных негативных самовербализаций — представляет собой на пути к идентификации и изменению фундаментальных негативных схем очень существенный промежуточный этап. К важнейшим когнитивным методикам переструктурирования относятся: методы гибких вопросов, посредством которых выявляются логические ошибки в мышлении и суждениях пациентов, методы изменения дисфункциональных атрибутивных тенденций, инструкции по ведению протокола мыслей и т. п.; в число важнейших поведенческих методик наряду с уже упомянутыми методами стимулирования позитивной активности входят еще и такие методы, как ролевые игры, тренинги социально-коммуникативных навыков, применяемые для лечения депрессий в соответствии с подходами, основанными на теории подкрепления.

 

Подход Селигмана

 

Теоретическая основа. В первоначальной трактовке модели «выученной беспомощности» Селигман (Seligman, 1974; 1992) исходил из того, что у истоков реактивно-депрессивных процессов стоит повторяющийся опыт утраты контроля — в смысле неспособности положить конец аверсивной ситуации. На основе такого опыта развивается установка, что между собственными действиями и важными внешними событиями нет никакой связи, т. е. развивается генерализированное ожидание неконтролируемости, которое образует основу мотивационных, эмоциональных и поведенческих депрессивных симптомов. Затем гипотеза утраты контроля была расширена (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978) за счет привлечения теории атрибуции; развитие генерализированных установок на беспомощность, а вместе с этим и базиса для паттернов депрессивных реакций зависит, согласно этой гипотезе, от того, какими причинами объясняет пациент пережитую утрату контроля. В частности, склонность объяснять внешние негативные события интернальными, глобальными и стабильными причинами — наличие «пессимистического стиля атрибуции», или, как сегодня обычно говорят, «пессимистического стиля интерпретации», — рассматривается как фактор риска для генеза депрессии (Buchanan & Seligman, 1995).

Терапевтические действия. Самостоятельным терапевтическим направлением в узком смысле этого слова эта концепция до сих пор не стала, но тем не менее были развиты конкретные терапевтические стратегии, основывающиеся на основной гипотезе «выученной беспомощности». Согласно пересмотренной трактовке модели стремятся прежде всего к тому, чтобы изменить тенденцию к дисфункциональной атрибуции относительно ситуаций утраты контроля, в частности дисфункциональную тенденцию к интернальной каузальной атрибуции при неудачах. Стратегии реатрибуции находят применение как дополнительные методы в многочисленных когнитивно-поведенческих терапевтических программах лечения депрессивных расстройств (ср. Beck et al., 1994; Hautzinger, Stark & Treiber, 1994).

 

Подходы самоконтроля и совладения со стрессом в терапии депрессии

 

Как уже упоминалось, в ходе развития современных психологических форм терапии депрессии на основе комбинированных когнитивно-поведенческих представлений зародился ряд подходов, названных гипотезами «второго поколения». Из них мы немного подробнее рассмотрим концепцию самоконтроля Рема (Rehm) и концепцию совладания со стрессом Маклина (McLean).

 

Подход Рема

 

Теоретическая основа. Рем (Rehm, 1977; 1988) исходит в своей модели из особенностей депрессивных переживаний и поведения, выражающихся в установлении неадекватных стандартов собственной продуктивности и в низкой частоте самовознаграждений; со ссылкой на теоретические разработки Канфера (Kanfer, 1971) эта тенденция была интерпретирована как индикатор дефицита самоконтроля. Согласно этой гипотезе лица с базальным дефицитом самоконтроля не могут воспользоваться достаточными интернальными механизмами регуляции в случае утраты экстернальных подкрепляющих стимулов, как это было бы необходимо для преодоления экстернальной утраты; поэтому они особенно предрасположены к депрессивным расстройствам.

Терапевтические действия. В соответствии с этой исходной гипотезой терапевтические действия нацелены на такое изменение процессов самоконтроля пациента, чтобы была достигнута более высокая степень независимости от экстернальных подкрепляющих стимулов или более высокая степень саморегулирования. В терапевтическом процессе стремятся к соответствующим систематическим изменениям в различных фазах самоконтроля (фаза самонаблюдения: изменение тенденций к избирательному восприятию и избирательным воспоминаниям; фаза самооценивания: постановка адекватных поведенческих целей и изменение дисфункциональных атрибуций; фаза самоподкрепления: планирование и реализация самовознаграждений как на материальном, так и на вербально-интернальном уровне). Различные поведенческие и когнитивные стратегии, кратко представленные в предыдущих разделах, используются при лечении в постоянном согласовании друг с другом (ср. Rehm, Kaslow & Rabin, 1987).

 

Подход Маклина

 

Теоретическая основа. Когнитивно-поведенческая концепция Маклина (McLean, 1981) тоже обнаруживает многочисленные связи с подходами, основанными на теории подкрепления; однако еще отчетливее, чем Левинсон и Рем, он подчеркивает интерперсональные аспекты депрессивных расстройств и одновременно опирается на концепции и эмпирические данные исследований стресса. На этой основе развивается та точка зрения, что возникновение депрессии должно рассматриваться как результат неэффективных стратегий совладания со стрессовыми жизненными ситуациями и событиями, особенно социальной природы.

Терапевтические действия. Для изменения неадекватных стратегий совладания со стрессом используется мультимодальная терапевтическая программа, в ходе которой посредством различных когнитивных и поведенческих методов стремятся устранить дефициты в следующих сферах: коммуникация, поведенческая продуктивность (также в смысле постановки адекватных поведенческих целей), социальное взаимодействие, самоутверждение, умение принимать решения и разрешать проблемы, когнитивный самоконтроль (ср. McLean & Hakstian, 1979; 1990). Терапевтические процедуры варьируются в зависимости от конкретного случая заболевания; по возможности в лечебный процесс вовлекается супруг/супруга пациента.