Депрессивные расстройства: этиология и анализ условий возникновения

Лилиан Блёшль

 

Введение

 

Общепризнанно, что возникновение депрессий мультикаузально, т. е. широкий спектр биологических, средовых и психологических факторов может внести свой вклад в генез депрессивных расстройств. За последние два десятилетия появилось много разнообразных концепций, пытающихся выяснить роль таких факторов влияния. С самого начала не было недостатка в работах, пытавшихся подвести общую теоретическую базу под отдельные направления исследования, однако в последнее время число таких работ сильно возросло и наметилась тенденция к развитию интегративных «биопсихосоциальных» моделей депрессии (Whybrow, Akiskal & McKinney, 1984; Gilbert, 1992; Hautzinger & de Jong-Meyer, 1994; и др.). Хотя такие модели в деталях значительно отличаются друг от друга, все же во всех в них, как правило, видное место занимает гипотеза взаимодействия стрессовых средовых факторов и индивидуальных черт предрасположенности — гипотеза диатеза-стресса. Рис. 36.2.1 дает возможность составить представление о такой биопсихосоциальной модели генеза депрессивных расстройств; на нем представлены (без претензий на полноту) важнейшие (и широко обсуждаемые сегодня) потенциальные факторы влияния и указаны многосторонние связи, которые — не только в аспекте взаимодействия, но и в аддитивных и каузальных аспектах — могут существовать между компонентами этой структуры условий возникновения. Само собой разумеется, что переменные внутри каждой отдельной части рисунка тоже состоят друг с другом в различных отношениях.

 

Рис. 36.2.1. Биопсихосоциальная модель генеза депрессивных расстройств

 

Современная тенденция к формулированию интегративных этиологических концепций, конечно, не должна создавать такое впечатление, будто мы еще далеки от ответа на вопрос о причинах депрессивных расстройств. Как предварительные попытки классификации и структуризации модели такого рода имеют важную эвристическую функцию. Однако более детальная эмпирическая проверка постулируемых факторов влияния и их механизмов воздействия оказалась намного сложнее, чем предполагалось первоначально, т. е. хотя современные широкие исследования и предоставили ряд интересных результатов, все же некоторые вопросы остались без ответа и появились новые значительные вопросы. Ввиду больших исследовательских и методологических проблем, связанных с проведением соответствующих исследований, состояние имеющихся результатов не должно вызывать удивления.

Ниже приводится краткий обзор этой комплексной сферы исследования, рассматривать все исследования по отдельности кажется задачей неосуществимой. Все последующее изложение в первую очередь относится к депрессивным расстройствам у взрослых (для сравнения с депрессиями в детском и подростковом возрасте см. Reynolds & Johnston, 1994).

 

Генетические факторы

 

То, что в возникновении аффективных расстройств или их определенных форм могут принимать участие генетические факторы, доказывается эмпирическими данными из различных исследований — семейных исследований, исследований близнецов и приемных детей (Propping, 1989; Tsuang & Faraone, 1990; Nurnberger & Gershon, 1992; см. также главу 10). Степень влияния диспозиционных наследственных факторов, по-видимому, варьируется в зависимости от вида и тяжести исследуемых форм расстройства. Так, например, из исследований близнецов явствует, что показатель конкордантности у однояйцевых близнецов для психотических униполярных депрессий (согласно МКБ-9) составляет в среднем около 50%, для непсихотических униполярных депрессий (согласно МКБ-9) — около 40%; для биполярных аффективных расстройств соответствующие значения лежат значительно выше (показатель конкордантности у двуяйцевых близнецов для униполярных депрессий, как и для биполярных аффективных расстройств, составляет около 15-20%). Относительно роли генетических факторов при легких депрессивных расстройствах (согласно МКБ-9: невротические или реактивные депрессии или при дистимических расстройствах) результаты пока неоднородны; но, по-видимому, их роль менее значительна, чем при вышеописанных формах расстройств. По поводу способа возможного наследования при аффективных расстройствах сегодняшняя наука пока не пришла к единой точке зрения (см. Propping, 1989).

 

Психосоциальные факторы

 

Кризисные жизненные события

 

Большое значение кризисных жизненных событий — особенно, хотя и не только, стрессовых событий в социальной сфере — признается во всех современных моделях генеза депрессии. То, что количество стрессовых жизненных событий значительно увеличивается непосредственно перед началом депрессивного расстройства, доказывают данные ретроспективных и проспективных исследований; эмпирически эта связь убедительно подтверждается как на основе данных самоотчетов, так и на основе объективных индикаторов стресса (Smith & Allred, 1989; Paykel & Cooper, 1992; Dohrenwend, Shrout, Link, Skodol & Stueve, 1995). Особое значение при этом приписывается интерперсональным событиям утраты и разлуки в продромальной фазе депрессии. В некоторых других исследовательских подходах, например в эволюционно-биологической или эволюционно-психологической концепции депрессии, особое значение придают утратам социального ранга и социальных ролей (Gilbert, 1992). Однако обе гипотезы еще нуждаются в основательной эмпирической разработке.

То, что кризисные жизненные события часто, хотя и не всегда, связаны с возникновением депрессивных расстройств, поднимает вопрос о переменных, определяющих воздействие таких стрессоров. В соответствии с упомянутой во вступлении гипотезой диатеза-стресса сегодня чаще всего исходят из того, что эффект взаимодействия между внешними кризисными жизненными событиями и личностно-специфичными факторами уязвимости — биологическими и/или психологическими признаками предрасположенности — должен рассматриваться в качестве важного элемента возникновения депрессии. Вместе с этим во многих концепциях учитывается и роль «факторов социальной уязвимости» (особенно недостаточная социальная поддержка, а также аверсивные влияния окружающего мира в детстве). Результаты эмпирических работ, проведенных с целью проверки этих гипотез о взаимодействии, весьма разнородны; и их детальное изложение выходит за рамки данного раздела (см. Brown, 1989; Kendler et al., 1995; Blöschl, 1997). Обобщая, можно сказать, что хотя такие гипотезы о взаимодействии и подтверждаются рядом результатов, существуют и другие результаты, говорящие скорее в пользу сочетанного действия различных неблагоприятных факторов в возникновении депрессивных расстройств или предполагающие наличие другого паттерна взаимосвязи между рассматриваемыми факторами.