Эффективность фармакотерапии

 

В основе применения лекарств при лечении расстройств приема пищи лежат многие методы и постановки цели. Так, для лечения нервной анорексии в 60-е гг. были очень популярны нейролептики; они снижали повышенный уровень активности пациенток и при этом способствовали прибавлению массы тела. Впоследствии предположили, что у страдающих анорексией могут быть нарушены биологические механизмы регуляции чувства голода и сытости, поэтому стали применять лекарства, повышающие аппетит.

Сегодня при расстройствах приема пищи используются прежде всего антидепрессанты. Показания основываются на том, что повышенная распространенность депрессивных расстройств среди людей с расстройствами приема пищи может быть объяснена тем, что в основе этих расстройств лежит депрессивное заболевание. При других подходах также используют антидепрессанты, влияющие на сопутствующие депрессивные симптомы, не слишком утруждая себя пониманием причин возникновения расстройств приема пищи.

Те немногие на сегодняшний день проведенные исследования влияния лекарств на нервную анорексию пока не могли доказать наличия ни кратковременного, ни долговременного эффекта на изменение симптоматики (обзор см. в Fichter, 1993; Jacobi, 1994; Michell & de Zwaan, 1993). Каким мог бы быть эффект в случае комбинированного — фармакологического и психотерапевтического — лечения, пока, при современном состоянии исследования, судить нельзя.

При нервной булимии применяются преимущественно трициклические антидепрессанты (например, имипрамин — Imipramin, дезипрамин — Desipramin, амитриптилин — Amitriptylin), ингибитор моноаминоксидазы (например, фенелзин — Phenelzine), а в последнее время — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин — Fluoxetin). Все исследования подтверждают, что антидепрессанты приводят к симптоматическому улучшению (ср. Fichter, 1993; Jacobi, 1994). В соответствии с новейшим метаанализом (Jacobi, Dahme & Rustenbach, в печати) после окончания лечения показатель редукции приступов «волчьего аппетита» составляет от 60 до 73%, а рвоты — от 47 до 56%. Уровень абстиненции при «волчьем аппетите» по данным этого метаанализа составляет 23-39%. Для принудительных рвот степень абстиненции дается от 39 до 45%. Эффективность медикаментозного лечения явно ниже эффективности психотерапии (Jacobi, Dahme & Rustenbach, 1994; Laessle, Zoettl & Pirke, 1987).

Вопрос, можно ли достичь повышения эффективности лечения при комбинации фармакотерапии и психотерапии, на сегодняшний день не может быть разрешен удовлетворительно, так как до сих пор было проведено очень мало таких комбинированных исследований.

В тех немногих комбинированных исследованиях, которые были проведены, заметного увеличения эффективности по сравнению с психотерапией не достигнуто (Agras, Rossiter, Arnow et al., 1992; Fichter, Leibl, Rief et al., 1991; Mitchell, Pyle, Eckert et al., 1990).

 

Заключение

 

Проведенные на сегодняшний день исследования терапевтических методов вносят свой весомый вклад в развитие и оценку подходов к лечению расстройств приема пищи. Эти подходы помогли уже многим пациенткам с расстройствами приема пищи полностью или частично выздороветь, освободившись и от сопутствующих проблем, и от последствий.

Несмотря на эти успехи, многие вопросы остаются открытыми. Если, например, при нервной булимии терапия, ориентирующаяся на межличностные конфликты, так же успешна, как и когнитивно-поведенческая терапия, то остается вопрос, с помощью каких механизмов оба метода добиваются хороших результатов.

Кроме того, следует иметь в виду, что известная доля пациенток так и не добилась существенного улучшения. Поэтому дальнейшие исследования должны учесть такие группы пациенток и разработать для них адекватные терапевтические методы.

 

Литература

 

Agras, S. (1995). The nature and treatment of binge eating disorder. In B. Tuschen & I. Florin (Eds.), Current Research in Eating Disorders (pp. 1-15). Münster: Verlag für Psychotherapie.

Agras, W. S., Rossiter, E. M., Arnow, B., Schneider, J. A., Teich, C. F., Raeburn, S. D., Bruce, B., Perl, M. & Koran, L. M. (1992). Pharmacologic and cognitive-behavioral treatment for bulimia nervosa: A controlled comparison. American Journal of Psychiatry, 149, 82-87.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition. Washington D. C: American Psychiatric Association.

Beck, A. T. (1981). Kognitive Therapie bei Angst und Phobien. Tübingen: DGVT.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1981). Kognitive Therapie der Depression. München: Urban und Schwarzenberg.

Beumont, P. J. V. & Touyz, S. W. (1995). The nutritional management of anorexia and bulimia nervosa. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook (pp. 306-312). New York: The Guilford Press.

Cattanach, L., Malley, R. & Rodin, J. (1988). Psychologie and physiologic reactivity to stressors in eating disordered individuals. Psychosomatic Medicine, 50, 591-599.

D'Zurilla, T. (1986). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention, New York: Springer.

Deutsche Gesellschaft für Ernährung (1995). Empfehlungen für die Nährstoffzufuhr (2. korrigierter Nachdruck). Frankfurt: Umschau Verlag.

Fairburn, C. G. (1993). Interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. In G. L. Klerman & M. M. Weissman (Eds.), New applications of interpersonal psychotherapy (pp. 353-378). Washington: American Psychiatric Press.

Fairburn, C. G. & Beglin, S. J. (1990). Studies of the epidemiology of bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 147, 401-408.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Carr, S., Solomon, R., O'Connor, M., Burton, J. & Hope, R. C. (1991). Three psychological treatments for bulimia nervosa. A comparative trial. Archives of General Psychiatry, 48, 463-469.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C. Hope, R. A. & O'Connor, M. (1993). Psychotherapy and bulimia nervosa. Long-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior therapy. Archives of General Psychiatry, 50, 419-428.

Fairburn, C. G., Marcus, M. D. & Wilson, G. T. (1993). Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In C. G. Fairburn & G. T. Wilson (Eds.), Binge eating. Nature, assesment, and treatment (pp. 361-404). New York: The Guilford Press.

Fairburn, C. G., Norman, P. A., Welch, S. L., O'Connor, M. E., Doll, H. A. & Peveler, R. C. (1995). A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treatments. Archives of General Psychiatry, 52, 304-312.

Feldhege, F. J. & Krauthan, G. (1978). Verhaltenstrainingprogramm zum Aufbau sozialer Kompetenz. Berlin: Springer.

Fettes, P. A. & Peters, J. M. (1992). A meta-analysis of group treatments for bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 11, 97-110.

Fichter, M. M. (1993). Die medikamentöse Behandlung von Anorexia und Bulimia nervosa. Nervenarzt, 64, 21-35.

Fichter, M. M. (1995). Inpatient treatment of anorexia nervosa. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook (pp. 336-343). New York: The Guilford Press.

Fichter, M. M., Leibl, K., Rief, W., Brunner, E., Schmidt-Auberger, Engel, R. R. (1991). Fluoxetine versus placebo: A double-blind study with bulimic inpatients undergoing intensive psychotherapy. Pharmacopsychiatry, 24, 1-7.

Fiegenbaum, W. & Tuschen, B. (1996). Reizkonfrontation. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1). Berlin: Springer-Verlag.

Garner, D. M. (1995). Measurement of eating disorder psychopathology. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook (pp. 117-121). New York: The Guilford Press.

Jacobi, C. (1994). Pharmakotherapie und Verhaltenstherapie bei Anorexia und Bulimia nervosa. Verhaltenstherapie, 4, 162-171.

Jacobi, C., Dahme, B. & Rustenbach, S. (in Druck). Vergleich kontrollierter psycho- und pharmakologischer Studien bei Bulimia Nervosa und Anorexia Nervosa. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie.

Jansen, A., Broekmate, J. & Heymanns, M. (1992). Cue-exposure vs. self-control in the treatment of binge eating: A pilot study. Behavior Research und Therapy, 30, 235-241.

Kanfer, F. H. & Saslow, G. (1965). Behavioral diagnosis. In C. M. Franks (Eds.), Behavior therapy: Appraisal and status (pp. 417-443). New York: McGraw-Hill.

Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J. & Chevron, E. S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books.

Klever, U. (1993/94). Klevers Kalorien-Joule Kompaß. München: Gräfe und Unzen.

Laessle, R. G., Beumont, P. J. V., Butow, P., Lennerts, W., O'Connor, M., Pirke, K. M., Touyz, S. W. & Waadt, S. (1991). A comparison of nutritional management with stress management in the treatment of bulimia nervosa. British Journal of Psychiatry, 159, 250-261.

Laessle, R. G., Schweiger, U. & Pirke, K. M. (1988). Depression as a correlate of starvation in patients with eating disorders. Biological Psychiatry, 23, 719-725.

Laessle, R. G., Zoettl, C. & Pirke, K. M. (1987). Metaanalysis of treatment studies for bulimia. International Journal of Eating Disorders, 6, 647-653.

Meermann, R. (1991). Body-image Störungen bei Anorexia und Bulimia nervosa und ihre Relevanz für die Therapie. In C. Jacobi & Th. Paul (Hrsg.), Bulimia und Anorexia nervosa. Ursachen und Therapie (S. 69-85). Berlin: Springer-Verlag.

Meichenbaum, D. (1985). Stress inoculation training. New York: Pergamon Press.

Mitchell, J. E., Pyle, R. L., Eckert, E. E., Hatsukami, D., Pomeroy, C. & Zimmermann, R. (1990). A comparison study of antidepressants and structured intensive group psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 47, 149-157.

Mitchell, J. E. & de Zwaan, M. (1993). Pharmacological treatments of binge eating. In C. G. Fairburn & G. T. (Eds.), Binge-eating. Nature, assesment, and treatment (pp. 250-269). New York: The Guilford Press.

Paul, Th. & Jacobi, C. (1991). Psychomotorische Therapie bei Anorexia und Bulimia nervosa. In C. Jacobi & Th. Paul (Hrsg.), Bulimia und Anorexia nerviosa. Ursachen und Therapie (S. 103-110). Berlin: Springer-Verlag.

Rosen, J. C. (1995). Assessment and treatment of body image disturbance. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook (pp. 369-373). New York: The Guilford Press.

Steinhausen, H. C. (1991). Ergebnisse der Verlaufsforschung zur Anorexia nervosa. In C. Jacobi & Th. Paul (Hrsg.), Bulimia und Anorexia nervosa (S. 217-226). Berlin: Springer.

Steinhausen, H. C., Rauss-Mason, C. & Seidel, R. (1991). Follow-up studies of anorexia nervosa: A review of four decades of outcome research. Psychological Medicine, 21, 447-454.

Tuschen, B. & Bents, H. (1995). Intensive brief inpatient treatment of bulimia nervosa. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook (pp. 354-360). New York: The Guilford Press.

Tuschen, B. & Fiegenbaum, W. (1996). Kognitive Verfahren. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 387-400). Berlin: Springer.

Tuschen, B. & Florin, I. (in Druck). Teufelskreis Bulimie: Ein Manual zur psychologischen Therapie. Münster: Verlag für Psychotherapie.

Tuschen, B., Vögele, C., Kuhnhardt, K. & Cleve-Prinz, W. (1995). Steigern psychische Belastungen das Eßbedürfnis? Eine experimentelle Studie an Bulimikerinnen. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 24, 344-351.

Vandereycken, W. (1989). Körperschemastörungen und ihre Relevanz für die Behandlung der Bulimia. In M. M. Fichter (Hrsg.), Bulimia nervosa (S. 274-283). Stuttgart: Enke.

Waadt, S., Laessle, R. G. &Pirke, K. M. (1992). Bulimie. Ursachen und Therapie. Berlin: Springer.

Wilfley, D., Agras, W. S., Telch, C. F., Rossiter, E. M., Schneider, J. A., Cole, A. G., Sifford, L. A. & Raeburn, S. D. (1993). Group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the non-purging bulimic individual: A controlled comparison. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 296-305.

Wilson, G. T. (1993). Assessment of Binge eating. In C. G. Fairburn & G. T. Wilson (Eds.), Binge eating. Nature, assesment, and treatment (pp. 227-249). New York: The Guilford Press.

Wilson, C. T. & Fairburn, C. G. (1993). Cognitive treatments for eating disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 261-269.

Wilson, G. T., Fairburn, C. G. & Agras, W. S. (in press). Cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. In D. M. Garner & P. E. Garfinkel (Eds.), Handbook for eating disorders. New York: Guilford Press.

Yanovski, S. Z. & Sebring, N. G. (1994). Recorded food intake of obese women with binge eating disorder before and after weight loss. International Journal of Eating Disorders, 15, 135-150.