Лечение наркотической зависимости

 

Терапевтические мероприятия и программы

 

В США и во многих западноевропейских странах наиболее часто оказываемыми терапевтическими услугами при лечении наркотической зависимости являются амбулаторная замена метадоном и стационарные терапевтические «сообщества» (группы самопомощи, например, Синанон (Synanon)); и если в Германии до 1990-х годов преобладали специализированные профессиональные клиники, ориентированные на полную абстиненцию, то теперь популярность замены метадоном или кодеиновыми продуктами тоже сильно выросла. Стационарные учреждения, как правило, высокоструктурированы (терапевтические фазы, трудотерапия и терапия занятостью, многочисленные правила поведения), в то время как индивидуальная или групповая терапия или отсутствует, или скорее составлена эклектично. Одну из первых программ, включающую как психотерапевтические, так и социально-терапевтические мероприятия, разработали Бюрингер и Де Йонг (Bühringer & De Jong, 1980). Продолжительность программы для стационарных учреждений составляет около шести месяцев, причем в зависимости от индивидуального прогресса пребывание может варьироваться от трех до десяти месяцев. Программа на базе стандартного подхода, главным образом, в плане распорядка дня, трудотерапии и прочих организационных моментов пребывания пациента в клинике, по возможности планируется и осуществляется на основе проблемного анализа индивидуально (см. табл. 34.3.9). Новых версий таких общих программ, как и концепций амбулаторного лечения наркотической зависимости в немецкоязычных странах не существует (о пилотажном исследовании см. у Spies, Bohmer & Bühringer, 1992). Терапевтические мероприятия тем не менее продолжают развиваться, особенно в области когнитивных методов (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993). Современный обзор основных используемых в Германии методов и характерных особенностей терапевтических программ см. у Kufner, Denis, Roch, Arzt & Rug; 1994, в других странах см. у Onken, Blaine & Boren; 1993; Jarvis, Tebbutt & Mattick, 1995.

 

Таблица 34.3.9. Цели и мероприятия в соответствии с программой стационарного лечения наркотической зависимости (Bühringer & De Jong, 1980)

Целевые сферы	Общие цели (и мероприятия)
Поведенческая сфера I Поведение, связанное с употреблением наркотиков	- Формирование новых альтернативных способов поведения в критических ситуациях, которые ранее могли спровоцировать на прием наркотика (ролевые игры, поэтапный контроль за раздражителями с целью ограничения дискриминативных стимулов для злоупотребления наркотиками) - Мероприятия по усилению самоконтроля (скрытый контроль, тренинг «остановки мыслей», скрытая сенсибилизация)
Поведенческая сфера II Поведение в свободное время	- Формирование новых или поощрение существующих интересов (поэтапная программа подкрепления)
Поведенческая сфера III Поведение, связанное с работой	- Формирование способов поведения, способствующих нормализации профессиональной или учебной сферы жизни или учебы - Подготовка к реинтеграции в профессиональную или учебную жизнь (обучающий тренинг, тренинг принятия решений, ролевой тренинг)
Поведенческая сфера IV Социальное поведение	- Установление новых контактов, формирование социальной уверенности и эффективного обмена подкреплениями в социальных отношениях (тренинг социальных навыков и умений, ассертивный тренинг) - Улучшение коммуникативных способностей (ассертивный тренинг, коммуникативный тренинг)
Поведенческая сфера V Самоорганизация	- Формирование способов поведения, делающих возможной или облегчающих самостоятельную жизнь (контракты, ролевые игры)
Поведенческая сфера VI Поведение, касающееся решения проблем и принятия решений	- Активное преодоление проблем, продуманное принятие решений (анализ проблем и тренинг принятия решения)

 

Терапевтические мероприятия, используемые при стационарном лечении без заменителей наркотиков, в принципе могут проводиться и при замене наркотика другим психоактивным веществом. Проблемой является то, что, за исключением некоторых амбулаторий, осуществляющих замену наркотика, медицинские мероприятия, включая замену, проводятся практикующими врачами, а все другие мероприятия — наркологическими амбулаториями. Из-за этого отсутствует единый подход к диагностике, планированию и проведению терапии, а в большинстве случаев полностью отсутствуют психологические или психосоциальные мероприятия. Американские исследования показали (ср., например, Ball & Ross, 1991; обзор см. у Platt, 1995b), что к основным факторам, повышающим эффективность лечения, наряду с достаточно высокой дозировкой метадона относятся в первую очередь высокий профессиональный уровень сотрудников и тщательно проработанные психотерапевтические и социальные мероприятия. Бюрингер, Кюнцель и Шпис (Bühringer, Künzel & Spies, 1995) в одной из своих обзорной работ собрали основные концепции проведения и исследования замены в Европе (с упором на Германию). Существуют также исследования замены иными, нежели метадон, психоактивными веществами (например, заменителями героина) (на материале Гамбурга см. Raschke, 1994; на материале Швейцарии см. Uchtenhagen, 1994; Uchtentagen, Gutzwiller & Dobler-Nikola, 1997).

 

Результаты

 

Через два года после завершения терапии 32% клиентов (учитывая тех, кого не удалось опросить), прошедших курс лечения по вышеописанной программе (Bühringer & De Jong, 1980), избавились от наркотической зависимости; среди тех, кто закончил лечение в соответствии с терапевтическим планом, таких было 80%. Исследований эффективности различных программ лечения наркотической зависимости довольно мало, так что вряд ли можно рассчитывать на достоверные результаты сравнения. В большом мультицентрическом исследовании (Drug Abuse Reporting Program; DARP; Simpson, 1982), проведенном в США (данные собирались по прошествии 5-7 лет с начала лечения), выявились следующие результаты для различных методов лечения (цит. по Platt, 1995b):

- замена метадоном: успешное лечение — 27%, улучшение — 41%;

- стационарные учреждения: успешное лечение — 28%, улучшение — 40%;

- амбулаторное лечение без использования заменителей (абстиненция): успешное лечение — 24%, улучшение — 33%;

- исключительно с помощью дезинтоксикации: успешное лечение — 15%, улучшение — 27%;

- только госпитализация (разновидность контрольной группы): успешное лечение — 14%, улучшение — 27%.

Сложно сравнивать эффективность метода замены метадоном и эффективность методов, не использующих наркотические заменители, поскольку интенсивность и продолжительность лечения очень разная. В вышеуказанном обзоре часть клиентов все еще принимает метадон, в то время как клиенты, прошедшие лечение без заменителей, окончили его уже 5-7 лет назад. Результаты выглядят совсем по-другому, если в определенный момент после начала лечения метадоном оценивать как успешных только таких клиентов, которые уже перестали его принимать и реинтегрировались в общественную жизнь. Было проведен анализ (Maddux & Desmond, 1992) нескольких имеющихся исследований, посвященных методу замены и методу без использования заменителей. В этих исследованиях содержалась информация о клиентах, успешно (исходя из вышеназванных критериев) прошедших лечение за 5-10-летний период после начала лечения:

- при замене метадоном: 15-20% (1-3 месяца воздержания перед моментом проведения катамнеза) или 10% (1-4 года воздержания перед моментом проведения катамнеза);

- при стационарном лечении без употребления психоактивных заменителей: 10-20% при времени катамнеза 3-10 лет.

Все это дает основание считать, что вопреки многочисленным предположениям, по крайней мере 20-30% пациентов продолжают оставаться абстинентами даже при продолжительных катамнезах.

 

Обзор

 

Тот риск, которому подвергается здоровье отдельных лиц и всего общества в целом из-за непрекращающегося потребления наркотиков, в частности угроза эпидемии СПИДа, в последние годы вызвал широкую дискуссию относительно «правильного» выбора терапевтических целей, т. е. необходимости постановки альтернативных терапевтических целей. Несколько упрощая, можно сказать, что речь идет о том, нужно ли лечить только некоторых, прежде всего высокомотивированных клиентов, ставя перед собой целью полную абстиненцию и социальную интеграцию, или, напротив, цель заключается в уменьшении трагических последствий для как можно большего количества людей с наркотической зависимостью. Спор о преимуществах и недостатках различных стратегий продлится еще не один год и должен рассматриваться на фоне общей дискуссии в политике здравоохранения о декриминализации или легализации запрещенных наркотиков (ср. по этой тематике Bühringer, Künzel-Bohmer, Lehnitzk, Jürgensmeyer & Schumann, 1993).

Терапия алкогольной зависимости будет заниматься следующими проблемами: 1) разработкой амбулаторных форм лечения; 2) более ранним, чем до сих пор, лечением за счет мер вторичной профилактики по отношению к злоупотребляющим алкоголем лицам, выявленным на производстве или при проверках водителей автотранспорта; 3) принятием во внимание новейших достижений в фармакологии, в частности препаратов, уменьшающих потребность в алкоголе (Mann & Mundle, 1996). Было бы весьма целесообразно в области политики здравоохранения провести дискуссию о мерах по уменьшению в Германии крайне высокого потребления спиртного на душу населения (см. об этом Bühringer, 1996a; Edwards et al., 1994).

Следующей насущной задачей является разработка и внедрение мероприятий по контролю за качеством наркологической врачебной помощи и содействие повышению этого качества. Долгие годы не существовало почти никаких профессиональных стандартов, и каждое учреждение и каждый терапевт могли планировать и проводить лечение полностью самостоятельно. Первыми признаками изменения в этой области являются помимо требований к качеству, которые предъявляют носители пенсионного страхования, например единая система документации Немецкого общества наркологических исследований, и терапии (Dokumentationsstandards der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e. V., 1992) или стандарты для лечения наркотической зависимости с помощью замены метадоном (Bühringer et al., 1995). Обе группы стандартов были созданы при участии ученых и практиков немецкоязычных стран. Единая система документации имеет силу как для клиницистов, так и для исследователей, но каждый выбирает такие правила, которые соответствуют тематике исследования. Поэтому стандарты по некоторым направлениям дополнительно к бумажной версии поставляются на дискетах: о терапевтическом приеме (91 стандарт), о проведении терапии (13), о завершении терапии (24), о катамнезе (103), об описании терапевтического учреждения и программы (24), об оценке и публикации результатов (10).

Стандарты по замене метадоном призваны объединить различные группы специалистов, работающих в самых разных учреждениях, — врачей, осуществляющих замену, психологов и социальных работников психотерапевтической и социальной сферы. Стандарты охватывают следующие области (по большей части они годятся и для иных методов лечения): общие принципы лечения (6 стандартов), организационные и личностные предпосылки (15), диагностика (7), показания и цели лечения (6), проведение замены (20), последующие мероприятия (10), документация (1), замена другими веществами (6).

 

Литература

 

American Psychiatric Association (Hrsg.). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, D. C: APA Press.

Arend, H. (1994). Alkoholismus — Ambulante Therapie und Rückfallprophylaxe. Weinheim: Beltz.

Ball, J. C. & Ross, A. R. (1991). The effectiveness of methadone maintenance treatment: Patients, programs, services, and outcome. New York: Springer.

Beck, A. T., Wright, F. D., Newman, C. F. & Liese, B. S. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: The Guilford Press.

Bühringer, G. (1996a). Folgen des schädlichen Gebrauchs von alkoholischen Getränken. In Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.), Alkohol — Konsum und Mißbrauch. Alkoholismus — Therapie und Hilfe (S. 31-60). Freiburg im Breisgau: Lambertus.

Bühringer, G. (1996b). Schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit von psychoaktiven Substanzen. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 2, S. 215-243). Berlin: Springer.

Bühringer, G. & De Jong, R. (1980). Manual für stationäre Behandlung von Drogenabhängigen. In S. Kraerner & R. De Jong (Hrsg.), Therapiemanual für ein verhaltenstherapeutisches Stufenprogramm zur stationären Behandlung von Drogenabhängigen (S. 97-207). München: Gerhard Röttger.

Bühringer, G., Gastpar, M., Heinz, W., Kovar, K.-A., Ladewig, D., Naber, D., Täschner, K.-L., Uchtenhagen, A. & Wanke, K. (1995). Methadon-Standards. Vorschläge zur Qualitätssicherung bei der Methadon-Substitution im Rahmen der Behandlung von Drogenabhängigen. Stuttgart: Enke.

Bühringer, G., Künzel, J. & Spies, G. (1995). Methadon-Expertise. Expertise zum Einsatz von Methadon bei der Behandlung von Drogenabhängigen in Deutschland (Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 55). Baden-Baden: Nomos.

Bühringer, G., Künzel-Böhmer, J., Lehnitzk, C., Jürgensmeyer, S. & Schumann, J. (1993). Expertise zur Liberalisierung des Umgangs mit illegalen Drogen (IFT-Berichte Bd. 65). München: IFT Institut für Therapieforschung.

Bühringer, G. & Simon, R. (1992). Die gefährlichste psychoaktive Substanz. Epidemiologie zum Konsum und Mißbrauch von Alkohol. Psycho, 3, 156/14-162/18.

Childress, A. R., McLellan, A. T., Ehrman, R., & O'Brien, C. B. (1988): Classically conditioned responses in opioid and cocaine dependence: A role in relapse? In B. A. Ray (Ed.), Learning factors in substance abuse (NIDA Research Monograph 84) (pp. 25-43). Rockville: US Department of Health and Human Services.

Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e. V. (Hrsg.).(1992). Dokumentationsstandards 2 für die Behandlung von Abhängigen. Freiburg im Breisgau: Lambertus.

Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (Hrsg.). (1991). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien, Weltgesundheitsorganisation. Bern: Huber.

Edwards, G., Arif, A. & Hadgson, R. (1981). Nomenclature and classification of drugs- and alcohol-related problems: A WHO memorandum. Bulletin of the World Health Organization, 59, 225-242.

Edwards, G., Anderson, P., Babor, T. F., Casswell, S., Ferrence, R., Giesbrecht, N., Godfrey, C., Holder, H. D., Lemmens, P., Mäkelä, K., Midanik, L. T., Norström, T., Esterberg, E., Romelsjö, A., Room, R., Simpura, J. & Skog, O.-J. (1994). Alcohol policy and the public good. Oxford: Oxford University Press (dt. Übersetzung Bühringer et al. (1997). Alkoholkonsum und Gemeinwohl. Strategien zur Reduzierung des schädlichen Gebrauchs in der Bevölkerung. Stuttgart: Enke).

Fredersdorf, F. (1995). Leben ohne Drogen. Zwei Jahrzehnte Synanon (2. Aufl.). Weinheim: Deutscher Studien Verlag.

Gsellhofer, B. & Bühringer, G. (1995). HIV-Infektion bei Drogenabhängigen: Aktuelle Situation und zukünftige präventive Maßnahmen. Sucht, 41, 355-361.

Heather, N. & Stallard, A. (1989). Does the Marlatt model underestimate the importance of conditioned craving in the relapse process? In M. Gossop (Ed.), Relapse and addictive behaviour (pp. 180-208). London: Tavistock/Routledge.

Hester, R. K. & Miller, W. R. (1995). Handbook of alcoholism treatment approaches (2nd ed.). Boston: Allyn and Bacon.

Jarvis, T. J., Tebbutt, J. & Mattick, R. P. (1995). Treatment approaches for alcohol and drug dependence. Chichester: John Wiley.

Jung, U. & Bühringer, G. (1989). Ergebnisse stationärer Verhaltenstherapie Alkoholabhängiger, 4 Jahre nach Entlassung. In I. Hand & H.-U. Wittchen (Hrsg.), Verhaltenstherapie in der Medizin (S. 358-375). Berlin: Springer.

Körkel, J. (Hrsg.). (1988). Der Rückfall des Suchtkranken. Flucht in die Sucht? Berlin: Springer.

Körkel, J. (Hrsg.). (1991). Praxis der Rückfallbehandlung. Ein Leitfaden für Berater, Therapeuten und ehrenamtliche Helfer. Wuppertal, Bern: Blaukreuz.

Küfner, H. & Feuerlein, W. (1989). In-patient treatment for alcoholism. A multi-centre evluation study. Berlin: Springer.

Küfner, H., Feuerlein, W. & Huber, M. (1988). Die stationäre Behandlung von Alkoholabhängigen: Ergebnisse der 4-Jahreskatamnesen, mögliche Konsequenzen für Indikationsstellung und Behandlung. Suchtgefahren, 34, 157-272.

Küfner, H. Denis, A., Roch, I., Arzt, J. & Rug, U. (1994). Stationäre Krisenintervention bei Drogenabhängigen. Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung des Modellprogramms (Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit Band 17). Baden-Baden: Nomos.

Legarda, J. J. & Gossop, M. (1994). A 24-h inpatient detoxification treatment for heroin addicts: A preliminary investigation. Drug and Alcohol Dependence, 35, 91-93.

Maddux, J. F. & Desmond, D. P. (1992). Methadone maintenance and recovery from opioid dependence. American Journal of Substance Abuse Treatment, 8, 195-201.

Mann, K. & Mundle, G. (1996). Die pharmakologische Rückfallprophylaxe bei Alkoholabhängigen — Bedarf und Möglichkeiten. In K. Mann & G. Buchkremer (Hrsg.), Sucht — Grundlagen, Diagnostik, Therapie (S. 317-321). Stuttgart: G. Fischer.

Marlatt, G. A. & Gordon, J. R. (Eds.). (1985). Relapse prevention. Maintainance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: The Guilford Press.

Onken, L. S., Blaine,J. D. & Boren, J. J. (Eds.). (1993). Behavioral treatments for drug abuse and dependence (NIDA-Research Monograph 137). Rockville: US Department of Health and Human Services.

Petry, J. (1993a). Behandlungsmotivation. Grundlagen und Anwendung in der Suchttherapie. Weinheim: Beltz.

Petry, J. (1993b). Alkoholismustherapie. Weinheim: Beltz.

Pfab, R., Hirtl, C., Hibler, A., Felgenhauer, N., Chlistalla, J. & Zilker, T. (1996). Der Antagonistinduzierte Narkosegestützte Opiat-Schnellentzug (AINOS): Riskant und Vorteile nicht bewiesen. MMW 138/ 47, 781-786.

Platt, J. J. (1995a). Heroin addiction. Theory, research and treatment. The addict the treatment process and social control (Vol. 2). Malabar, Florida: Krieger.

Platt, J. J. (1995b). Heroin addiction. Theory, research and treatment. Treatment advances and Aids (Vol. 3). Malabar, Florida: Krieger.

Polich, J. M., Armor, D. J. & Braiker, H. B. (1981). The course of alcoholism. Four years after treatment. New York: John Wiley & Sons.

Powell, J., Bradley, B. & Gray, J. (1992). Classical conditioning and cognitive determinants of subjective craving for opiates: An investigation of their relative contributions. British Journal of Addiction, 87, 1133-1144.

Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1986). Towards a comprehensive model of change. In W. E. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors. Processes of change (pp. 3-27). New York: Plenum Press.

Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1992). Stages of change in the modification of problem behaviors. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (pp. 184-214). Sycamore: Sycamore.

Raschke, P. (1994). Substitutionstherapie — Ergebnisse langfristiger Behandlung von Opiatabhängigen. Freiburg im Breisgau: Lambertus.

Resnick, R. B., Kestenbaum, R. S. Washton, M. A. & Poole, D. (1977). Naloxone precipitated withdrawal: A method for rapid induction onto naltrexone. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 21, 409-413.

Schneider, R. (Hrsg.) (1982). Stationäre Behandlung von Alkoholabhängigen. München: Röttger.

Simpson, D. D. (1982). National treatment system evaluation based on the drug abuse reporting program (DARP). Follow-up research. In F. M. Tims & J. P. Ludford (Eds.), Drug abuse treatment evaluation: Strategies, progress, and prospects (pp. 29-41). NIDA Research Monograph 51. Rockville, MD: NIDA.

Spies, G., Böhmer, M. & Bühringer, G. (1992). Evaluation of a drug-free outpatient treatment program for drug addicts. In G. Bühringer & J. J. Platt (Eds.), Drug addiction treatment research. German and American perspectives (pp. 323-332). Malabar, Florida: Krieger.

Sucht (1995). Modellprogramme (Schwerpunktthema). Sucht, 41 (2).

Süß, H.-M. (1995). Zur Wirksamkeit der Therapie bei Alkoholabhängigen: Ergebnisse einer Meta-Analyse. Psychologische Rundschau, 46, 248-266.

Tauscher, M., Simon, R., Bühringer, G., Helas, I., Schmidtobreick, B. & Hüllinghorst, R. (1996). Jahresstatistik 1995 der ambulanten Beratungs- und Behandlungsstellen für Suchtkranke in der Bundesrepublik Deutschland. Berichtszeitraum: 1.1.1995 -31.12.1995 (EBIS-Berichte,Band 23). Hamm: EBIS-AG bei der DHS.

Tretter, F. (1996). Von der Phantasie, die Sucht auszuschlafen. Münchner Medizinische Wochenschriften, 138, 76-77.

Uchtenhagen, A. (1994). Verschreibung von Betäubungsmitteln an Heroinabhängige. Ziele und Programme der Pilotversuche in der Schweiz. Sucht, 40, 342-349.

Uchtenhagen, A., Gutzwiller, F. & Dobler-Mikola, A. (Hrsg.). (1997). Versuche für eine ärztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln. Abschlußbericht der Forschungsbeauftragten. Universität Zürich.

Vollmer, H., Kraemer, S., Schneider, R., Feldhege, F. J., Schulze, B. & Krauthahn, G. (1982). Ein verhaltenstherapeutisches Programm zur Behandlung junger Alkoholabhängiger. In H. Vollmer & S. Kraemer (Hrsg.), Ambulante Behandlung junger Alkoholabhängiger (S. 45-78). München: Röttger.

Ward, J., Mattick, R. P. & Hall, W. (1992). Key issues in methadone maintenance treatment. Kensington (Australia): New South Wales University Press.

Yablonsky, L. (1975). Synanon. Selbsthilfe der Süchtigen und Kriminellen. Stuttgart: Klett.

Yablonsky, L. (1990). Die Therapeutische Gemeinschaft. Ein erfolgreicher Weg aus der Drogenabhängigkeit. Weinheim: Beltz.

 

 

Глава 35. Шизофрения

 

 

Классификация и диагностика

Ганс Ватцль и Рудольф Коэн

 

Классификация

 

Понятие «шизофрения» объединяет психопатологически, и, по всей вероятности, также и этиологически гетерогенную группу расстройств, которая, правда, с введением DSM-III (1980), может быть диагностирована примерно с той же надежностью, что и другие психические расстройства. Общность для пациентов с диагнозом шизофренического расстройства заключается в ощутимом (грубом) снижении уровня психосоциального функционирования (школа/профессия, дружеские отношения, самообслуживание) в раннем или среднем взрослом возрасте, если для этого нет других веских оснований (например, травматических переживаний или церебрального инсульта).

Но ни одна другая диагностическая категория не дискутировалась и не оспаривалась столь часто, как «шизофреническое расстройство». Причина этого лежит в отсутствии психопатологического признака или их сочетания, которые бы рассматривались как специфичные или необходимые для этого диагноза. Самые частотные позитивные симптомы (бредовые идеи) наблюдаются не более чем у 75% больных шизофренией и то, как правило, в течение довольно непродолжительного времени; а диагностически неспецифичные негативные симптомы встречаются далеко не у всех. И если при классификации аффективных расстройств можно опереться на неконтролируемые перепады настроения и нарушение влечений, а диагноз «злоупотребление психоактивными веществами» ставится в соответствии с употреблением вызывающих зависимость веществ, то согласие относительно ведущей симптоматики шизофрении до сих пор не достигнуто. Это привело к расхождению диагностических критериев у разных авторов, причем отчасти это качественные различия, отчасти различия в строгости критериев, в количестве признаков, характеризующих основные расстройства и вторичные симптомы и необходимых для однозначного определения шизофрении.

Эти расхождения, которые до введения DSM-III были выявлены при сравнении диагнозов в Англии и США, делают затруднительным сравнение результатов различных временных периодов, регионов и даже клиник. Но без четкого определения понятия «шизофреническое расстройство», без систематизации и дифференциации этой диагностической категории поиск этиологических факторов оказывается безрезультатным, а цель совершенствования профилактики и лечения — почти недостижимой. В связи с этим за последние два десятилетия унификация классификации стала одной из важнейших задач современной науки. Последние версии обеих наиболее часто используемых классификационных систем МКБ и DSM во многом сблизили их друг с другом. Однако остаются и различия: по DSM-IV требуемая для постановки диагноза «шизофрения» длительность расстройства определена в 6 месяцев против 1 месяца острой психотической фазы по МКБ-10, различаются и правила принятия решения при наличии смешанной симптоматики — психотической и аффективной. Эти правила разграничения аффективных и шизофренических расстройств изменились в новых версиях классификационных систем (табл. 35.1.1 и 35.1.2).

 

Таблица 35.1.1. Классификация шизофренических и других психотических расстройств по МКБ-10 и DSM-IV (с кодами по МКБ-9-СМ)

МКБ-10	DSM-IV (скодами МКБ-9-СМ)
F20 Шизофрения	295 Шизофрения
F20.0 Параноидная шизофрения	295.30 Параноидный тип
F20.1 Гебефреническая шизофрения	295.10 Дезорганизованный тип
F20.2 Кататоническая шизофрения	295.20 Кататонический тип
F20.3 Недифференцированная шизофрения	295.90 Недифференцированный тип
F20.5 Остаточная шизофрения	295.60 Резидуальный тип
F20.6 Простой тип шизофрении	—
F21 Шизотипическое расстройство	301.22 Шизотипические расстройства личности
F22 Хронические бредовые расстройства	297.1 Бредовые расстройства
F23 Острые и преходящие психотические расстройства	—
F23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении	—
F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении	—
F23.2 Острое шизофреноформное психотическое расстройство	295.40 Шизофреноподобное расстройство
—	295.8 Кратковременное психотическое расстройство
F25 Шизоаффективные расстройства	295.70 Шизоаффективное расстройство
F25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип	—
F25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип	—
F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип	—

 

Таблица 35.1.2. Диагностические критерии шизофренических расстройств по МКБ-10 (в сокращенном виде, полностью нем. версия см. Dilling et al., 1994, S. 85, 86) и DSM-IV (в сокращенном виде, полностью см. American Psychiatric Association, 1996, S. 340, 341)

	МКБ-10	DSM-IV
Характерные симптомы	1. «Эхо» мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость) 2. Бред влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие 3. Галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела 4. Стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами) 5. Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев 6. Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы 7. Кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор 8. «Негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией	А1. Бред А2. Галлюцинации A3. Дезорганизованная речь (например, частые сбои или разорванность) А4. Грубо дезорганизованное или кататоническое поведение А5. Негативные симптомы, т. е. уплощенные аффекты, алогичность или безволие В. Нарушения в социальной или профессиональной сфере: в таких сферах, как работа, социальные отношения и самостоятельность оказываются заметно ниже того уровня, который был характерен пациенту до возникновения расстройства
Необходимое количество	По крайней мере один однозначно устанавливаемый симптом из пп. 1-4 (два или больше при неоднозначном определении симптомов) или по крайней мере два симптома из пп. 5-8	По крайней мере два симптома типа А или только один, если речь идет о причудливом бреде, о комментирующих или вступающих в диалог голосах
Необходимая продолжительность	Почти постоянно в течение одного месяца или дольше	По крайней мере 6 месяцев непрерывающегося расстройства (включая продромальную и резидуальную симптоматику); наличие симптомов типа А по крайней мере в течение 1 месяца
Дифференциальный диагноз аффективных расстройств	- шизофреническое расстройство: в том случае, если шизофренические симптомы появляются перед аффективными симптомами - шизоаффективное расстройство: в том случае, если шизофренические и аффективные симптомы появляются одновременно и с одинаковой интенсивностью - в остальных случаях диагноз «аффективное расстройство»	Шизофреническое расстройство: только если аффективные симптомы появляются одновременно с острыми психотическими симптомами и длятся меньше, нежели острая и резидуальная фазы

 

Проблема дифференциального диагноза, его надежности и стабильности возникает прежде всего по отношению к «пограничным» симптомам, т. е. типичным для близких психических расстройств. В DSM-IV они классифицируются отчасти как расстройства личности (паранойя, шизоидные и шизотипические расстройства) — из-за своей стабильности во времени, отчасти как другие психотические расстройства (шизоаффективные, шизофреноподобные, бредовые и кратковременные психотические). Правила принятия решения в основном тесно связаны с дескриптивными и категориальными моделями диагностирования, но не в последнюю очередь вызваны и непоследовательными правилами классификации (Clark, Watson & Reynolds, 1995). В соответствии с эпидемиологическим исследованием (Epidemiologic Catchment Area Study) 91% лиц с пожизненным диагнозом «шизофрения» имеют по крайней мере еще одно клинически релевантное расстройство (например, у 47% выявлены злоупотребления психотропными препаратами) (Smith & Hucker, 1994). Наконец, отказываются от описательного подхода к расстройствам сходной, психотической симптоматики, если точно известна причина расстройства. Наличие таких этиологических факторов, как органические заболевания головного мозга, актуальный или хронический прием психоактивных веществ и абстиненция исключает шизофренические расстройства.

Пациенты с диагнозом «шизофреническое расстройство» существенно различаются не только симптоматикой, но и самим течением болезни. Начиная с Крепелина пытаются идентифицировать этиологические факторы и тем самым улучшить прогноз течения заболевания с помощью образования симптоматических гомогенных подгрупп. В обоих отношениях успех пока незначителен. Подгруппы, приводимые в DSM-IV и МКБ-10, соответствуют подгруппам, выделенным еще Крепелином: 1) гебефреническая шизофрения или дезорганизованный тип с ярко выраженной разорванностью мышления, уплощенным или неадекватным аффектом и дезорганизованным поведением, 2) редкая в промышленно развитых странах кататоническая шизофрения с ярко выраженными расстройствами психомоторики и 3) параноидная шизофрения с доминирующими бредовыми идеями или слуховыми галлюцинациями. Дифференциация между гебефреническим и параноидным типами проводится с учетом явных различий психосоциальных снижений и ограничений; при гебефреническом типе нарушения выражены намного сильнее и течение более неблагоприятно (McGlashan & Fenton, 1991).

Большое значение для разработки моделей и исследования в целом приобрела наметившаяся в последние два десятилетия тенденция к объединению с помощью факторного анализа различных симптомов в синдромы или параметры расстройств, коррелирующих между собой по крайней мере во время острой психотической фазы. Сначала исходили из разделения синдромов на дефицитарные (негативная симптоматика) и острые психотические (позитивная симптоматика).Современные авторы склоняются к тому, чтобы выделить еще один дополнительный фактор (неадекватный аффект, дезорганизованное мышление и поведение) (Andreasen, Arndt, Alliger, Miller & Flaum, 1995) (см. табл. 35.1.3).

 

Таблица 35.1.3. Структура факторов в соответствии с варимакс-ротацией (Varimax-Rotation) шизофренических симптомов

Симптомы	Факторы
негативные	дезорганизованные	психотические
Недостаток побуждений (мотивов)	0,83	0,13	0,17
Ангедония	0,82	0,18	0,11
Ослабление аффектов	0,81	-0,11	0,04
Неадекватный аффект	0,06	0,80	-0,11
Расстройство мышления	-0,05	0,75	0,27
Причудливое поведение	0,43	0,60	0,25
Бред	0,07	0,18	0,82
Галлюцинации	0,17	0,01	0,75
Вариативность	28%	21%	18%

Примечание. Данные получены на основании обследования 243 пациентов с шизофреническими и шизофреноформными расстройствами по Шкале выявления негативных симптомов (Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SANS) и Шкале выявления позитивных симптомов (Scale for the Assessment of Positive Symptoms, SAPS) (по Andreasen et al., 1995).

 

Диагностика

 

В то время как при других диагнозах, особенно при тревожных расстройствах и депрессиях, большое значение имеет самооценочный метод, при шизофренических расстройствах его полезность весьма ограничена. Непосредственно во время острой психотической фазы, как и при хронических дефектных состояниях, пациенты не могут дать достоверных сведений о психотических эпизодах или об изменениях своего мышления, переживания и поведения. Эти изменения и без того с трудом поддаются вербализации. К тому же многочисленные исследования установили типичное для этих пациентов недостаточное понимание факта своего заболевания и связанных с ним негативных последствий. Поэтому при интерпретации данных, полученных с помощью опросников, необходимо принимать во внимание фазу болезни и возможность отрицания самого факта болезни. Этот момент хорошо показан у Церссена в его шкале параноидности и депрессивности (Paranoid-Depressivitats-Skala, PDS).Большее значение самооценочный метод приобретает при учете субъективно переживаемых дефицитов и нарушений пациента, находящегося в резидуальной фазе.

Документация психопатологии базируется в основном на методе сторонней оценки (табл. 35.1.4). Существуют две линии его дальнейшего развития. Первая заключается в дополнении общих диагностических методов шкалами, которые призваны регистрировать характерные для шизофренических расстройств позитивные и негативные симптомы (прим. 35.1.1). Так как эти методы ограничиваются психопатологией или синдромами болезней в узком смысле этих понятий, то для оценки нарушений в социальной и профессиональной сферах жизни требуются дополнительные оценочные методы, такие как, например, Каталог нарушений (Disability Schedule, DAS),разработанный ВОЗ (немецкое издание: Jung, Krumm, Biehl, Maurer & Bauer-Schubart, 1989), или содержащаяся в DSM Шкала глобальной оценки функционирования (Global Assessment of Functioning Scale, GAF).Вторая линия развития возникла вследствие изначального несогласия специалистов относительно клинической оценки конкретных симптомов. Прежде всего в различных справочниках и словниках было дано единое определение психопатологических признаков (например, система AMDP, BPRS). Затем последовала все бОльшая стандартизация условий наблюдения путем закрепления определенных вопросно-ответных категорий и категорий наблюдения, как это продемонстрировано в Исследовании текущего состояния (Present State Examination, PSE;Wing, Cooper & Sartorius, 1982). Чтобы гарантировать максимальную надежность, возможности для эксплорации во всех стандартизированных интервью были ограничены (например, за счет требований, изложенных в таких документах, как Составное международное диагностическое интервью — Composite International Diagnostic Interview, CIDI, Структурированное клиническое интервью для DSM-III-R — Structured Clinical Interview for DSM-III-R, SCID)(Wittchen & Unland, 1991). Таким образом, «ориентированная на критерии» классификация картины расстройства, становится важнее, чем специфическая для конкретного индивида документация психопатологических данных. К стандартизированным интервью прилагаются программы «преобразования» выявленных конкретных признаков в диагноз. Благодаря использованию в научных исследованиях этих стандартизированных методов стала возможной достаточно высокая степень согласия между разными исследователями относительно основного диагноза «шизофреническое расстройство». В последнее время, правда, выражают озабоченность тем, что с выходом на первый план проблемы надежности меньше внимания стало уделяться валидности оценок с точки зрения этиологически однородных картин болезни.

 

Таблица 35.1.4. Примеры методов собственной оценки (С) и сторонней оценки (П) при шизофренических расстройствах

Методы	Постановка цели	Методика
Краткая психиатрическая рейтинговая шкала (BPRS, Brief Psychiatric Rating Scale) (П) (Lukoff et al., 1987)	Обследование пациентов, проходящих стационарное лечение, по 5 параметрам психического расстройства	18 пунктов, которые оцениваются после клинического интервью
Шкала наблюдений для оценки стационарных больных (NOSIE, Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation) (П) (Honigfeld et al., 1996)	Оценка поведения стационарных больных медперсоналом по 7 факторам	30 пунктов, для оценки поведения в течение последних трех дней
Шкала выявления негативных симптомов (SANS, Scale for the Assessment of Negative Symptoms) (П, C) (Dieterle et al., 1986)	Регистрация шизофренической минус-симптоматики по 5 параметрам (ослабление аффекта, алогичность, апатия, ухудшение внимания, ангедония)	Наблюдение за поведением и собственная оценка во время клинического интервью (30 пунктов)
Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS, Positive and Negative Syndrome Scale) (П) (Kay et al., 1987)	Регистрация позитивной и негативной симптоматики, а также общей психопатологии	Оценка на основе клинического интервью и поведения за последние 7 дней (30 пунктов)
Шкала параноидности и депрессивности (PD-S, Paranoid-Depressivitats-Skala) (С) (v. Zerssen, 1976)	Регистрация субъективных нарушений: 1) депрессивно-тревожной дисфории, 2) параноидных тенденций, а также 3) отрицания болезни	Опросник из 43 пунктов
Интенциональная шкала (InSka, IntentionalitatsSkala) (П) (Mundt et al., 1985)	Регистрац