Структура терапевтических услуг

 

В начале этого столетия появились первые специализированные учреждения для пациентов, попавших в зависимость от алкоголя, а с 1970 года — и от наркотиков. По традиции стало обыкновением, что после первой, предварительной терапевтической беседы, проводимой в амбулаторном учреждении, «собственно» терапия проводится в специализированной стационарной клинике. Лишь в последние годы лечение алкоголиков все больше и больше проводится амбулаторно, как это издавна практиковалось в других странах (например, в США). Терапевтические учреждения существенно отличаются друг от друга в зависимости от концепции, числа пациентов, вида и длительности терапии, однако имеются и общие черты. «Классическая» структура медицинского обслуживания, представленная в табл. 34.3.2, в последние годы дополняется новыми многочисленными услугами, прежде всего для попавших в зависимость от наркотиков, чтобы мотивировать к лечению большее число людей, чем это имело место раньше.

 

Таблица 34.3.2. Лечебные учреждения для попавших в зависимость, ориентированные на абстиненцию

Фаза	Подготовка к терапии	Дезинтоксикация	Отвыкание	Обслуживание после лечения
Форма организации	Амбулаторно	Как правило, стационарно	Как правило, стационарно, все чаще амбулаторно	Как правило, амбулаторно, все чаще полустационарно
Учреждения, осуществляющие лечение	Наркологические консультации, психосоциальные консультации	Больницы общего профиля (терапевтическое отделение), специальные наркологические клиники, отделения психиатрических больниц	Терапевтические учреждения, ориентированные на психо- и социотерапию, отделения психиатрических больниц, специализированные наркологические клиники	(Терапевтические) «общежития», реабилитационные центры, наркологические консультации
Цели лечения	Консультирование/ мотивация, постановка диагноза, составление плана лечения, подготовка к стационарному лечению, кратковременное лечение в случае ожидания стационарного лечения	Дезинтоксикация, диагностика и терапия сопутствующих соматических заболеваний, подготовка к отвыканию, первые психотерапевтические мероприятия	Лечение психических расстройств, профилактика рецидивов, разработка дальнейшего образа жизни, подготовка к выписке	Преодоление кризисов повседневной жизни, возможно, повторный курс с использованием методики фазы отвыкания
Продолжительность лечения	Примерно 2-10 недель; все чаще — несколько дней («терапия сразу»)	1-3 недели (пока не пройдут соматические сопутствующие заболевания)	1,5-6 месяцев (алкоголь) или 3-9 месяцев (наркотики)	3-12 месяцев
Профиль специалистов, осуществляющих лечение	Преимущественно социальные работники и дипломированные психологи, частнопрактикующие врачи-консультанты	Преимущественно врачи и младший и средний медицинский персонал, сотрудники консультаций	Социальные работники и дипломированные психологи, терапевты по месту работы, учебы и занятий спортом	В стационаре: социальные работники и дипломированные психологи; при амбулаторном лечении: см. персонал консультаций

 

Необходимость в таком расширении терапевтических услуг объясняется как остротой побочных явлений, например распространением ВИЧ-инфекции у наркоманов (Gsellhofer & Buhringer, 1995), так и растущим осознанием степени вреда, который наносит алкоголизм обществу (Bühringer & Simon, 1992, Bühringer, 1996a). Ниже приводятся некоторые примеры таких услуг:

- Места ночлега в экстренных ситуациях. Прежде всего, для людей с наркологической зависимостью существуют специальные услуги, предлагающие первичную практическую помощь, например возможность ночлега, замены шприца или разговора о решениях острой проблемы, не делая абстиненцию обязательным условием терапевтического контакта.

- Квалифицированная помощь в целях абстиненции. Этой концепции или близкой к ней все чаще придерживаются в дезинтоксикационных учреждениях, в которых стадии лечения совмещены, и дополнительно проводятся различные мероприятия по мотивированию к дальнейшему лечению или по крайней мере по обучению способам поведения, редуцирующим риск, например замене шприцев.

- Замена наркотиков метадоном. Быстрое распространение в Германии этого метода продиктовано теми же соображениями, что при упразднении уровней лечения. Оно осуществляется за счет привлечения практикующих врачей и организации амбулаторий, специализирующихся на этом методе (о реализации и оценке различных проектов улучшения структуры обслуживания см. у Bühringer, Künzel & Spies, 1995, а также Sucht, 1995).

 

Терапевтические концепции и мероприятия

 

Число концепций, призванных вылечить зависимость от психоактивных веществ, почти необозримо. Наряду с профессиональными терапевтическими услугами большую роль играют и группы самопомощи бывших наркоманов и алкоголиков. Если попытаться классифицировать терапевтические концепции, то получится три глобальных подхода (см. табл. 34.3.3; для более полного обзора можно обратиться к Platt, 1995a, b).

 

Таблица 34.3.3. Общие подходы к лечению зависимости от психоактивных веществ

Медикаментозное лечение:

- поддержка во время дезинтоксикации (применение, например, успокоительных, болеутоляющих средств);

- лечение сопутствующих заболеваний и осложнений;

- замена наркотиков метадоном (лечение с помощью легальных заменителей запрещенных психоактивных веществ);

- использование антагонистов опия;

- лечение медикаментами, сенсибилизирующими к алкоголю (например, дисульфирамом);

- применение веществ, снижающих потребность в алкоголе (например, акампросат — Acamprosat).

Психотерапия:

- поведенческая терапия;

- глубинно-психологические формы терапии;

- разговорная психотерапия;

- эклектические методы.

Социотерапия:

- терапевтические «общежития» с бывшими наркоманами и алкоголиками в качестве «персонала»;

- терапевтические общества с профессиональными терапевтами (специализированные клиники);

- амбулаторные группы самопомощи (например, Общество анонимных алкоголиков, Голубой крест — Blaukreuz, Добрые храмовники — Guttempler).

 

2.5.1. Медикаментозное лечение

 

Некоторые группы медикаментов наряду с лечением сопутствующих заболеваний и осложнений играют большую роль при снижении риска рецидива, для чего они длительное время принимаются и после дезинтоксикации. При этом речь может идти о сенсибилизирующих к алкоголю лекарственных препаратах, которые мотивируют клиентов к воздержанию, так как при регулярном приеме этих лекарств очередное потребление алкоголя связано с тошнотой и рвотой. К этой стратегии лечения относится также прием антагонистов опия (например, налтрексона), которые блокируют в организме опийные рецепторы, так что при новом приеме опиатов обычный эффект не наступает. Обе группы медикаментов должны сделать эйфорию, вызванную употреблением вещества, негативной и постепенно свести ее на нет. Понятно, что эти формы лечения годятся только для клиентов с высокой мотивацией и хорошей социальной интеграцией. В последнее время все большее распространение приобретает применение веществ, снижающих потребность в алкоголе и тем самым риск рецидивов. Антагонисты опия играют существенную роль и при так называемой «турбо-абстиненции». Наркоманам во время дезинтоксикации дают налтрексон. Чтобы можно было вынести возникающие при этом чрезвычайно неприятные абстинентные явления, лечение следует проводить во время глубокого сна под многочасовым наркозом. Метод впервые стал известен широкой общественности в 1995-1996 годах, но апробацию он проходил в течение 20 лет (см., например, Resnick, Kestenbaum, Washton & Poole, 1977; Legarda & Gossop, 1994). Он вызвал у специалистов бурные споры (ср., например; Pfab, Hirtl, Hibler, Felgenhauer, Chlistalla & Zilker, 1996; Tretter, 1996), так как сразу после дезинтоксикации вероятность рецидива высока как никогда. Современный уровень науки не позволяет дать однозначную оценку этому методу.

Среди медикаментозных методов лечения зависимости от опиатов продолжает расти популярность метода замены их метадоном (в Германии за год около 30 000 пациентов). Метадон — это синтетический опиат, который имеет то преимущество, что он может приниматься внутрь (отсутствует риск заражения через инъекции) и действует минимум 24 часа, в противоположность героину, действующему 4-8 часов. Кроме того, у него есть анальгетическое воздействие (снимает абстинентные симптомы), но нет эйфорического, так что люди с зависимостью могут работать и поддерживать социальные контакты. При соответствующе высокой дозировке (60-100 мг в день) дополнительный прием опиатов не дает никакого эффекта, пациенты благодаря этому проходят более долгое лечение, чем при методах лечения, не использующих психоактивные вещества.

Однако более долгое лечение одновременно является и проблемой. Положительный эффект (уменьшение приема героина и криминальных способов поведения, улучшение состояния здоровья) поддерживается только до тех пор, пока клиенты употребляют заменитель наркотика. Вторая проблема лежит в недопустимости параллельного потребления запрещенных опиатов или других психоактивных препаратов, таких как барбитураты, бензодиазепины, кокаин и алкоголь. Это приводит отчасти к повышению риска для здоровья (возможен смертельный исход), отчасти к тому, что пациента в результате не удается полностью изолировать от круга наркоманов. В качестве специфической для Германии проблемы добавляется еще и то, что замена здесь является прерогативой практикующих врачей, и поэтому едва ли могут быть гарантированы (а то и полностью отсутствуют) необходимые психотерапевтические мероприятия и социальная помощь (подробное изложение ситуации в Германии см. Bühringer, Künzel & Spies, 1995; обзор положения в международной практике см. Ward, Mattick & Hall, 1992). Заслуживает критики также и то, что в Германии очень высок процент замены психоактивных веществ производными кодеина (около 20 000 клиентов за год), так как там правила выписывания наркотических средств в качестве лечебных, правила распределения препаратов и контроля побочного потребления, а также предписания обязательной психотерапии весьма несовершенны.

 

2.5.2. Психотерапия

 

В современном терапевтическом обслуживании лидируют эклектичные методы, совмещающие различные терапевтические методики, без особого теоретического или эмпирического обоснования. Так, в глубинно-психологических формах терапии большую роль играют групповые аналитические методы, причем индивидуальная терапия не рекомендуется. Разговорная психотерапия, как правило, полезна в том случае, если клиент находится на стадии принятия решения, когда он взвешивает все «за» и «против» относительно дальнейшего употребления наркотических средств. Для достижения дальнейших терапевтических целей, таких как формирование нового стиля жизни, отказ от предложений принять наркотик, самоутверждение и релаксация, она менее пригодна. Наиболее разработанными являются поведенческие терапевтические программы, которые помогают совладать с когнитивными и эмоциональными проблемами, а также изменить стиль жизни (см. табл. 34.3.4); о нарушениях функций и развития; о поведенческой терапии см. Onken, Blaine & Boren, 1993; Beck, Wright, Newman & Liese, 1993; Bühringer, 1996b; Petry, 1993b.

 

Таблица 34.3.4. Нарушения функций и нарушения развития у лиц с зависимостью от психоактивных веществ и поведенческая терапия

Расстройства	Мероприятия
1. Нарушения психических функций
1.1. Нарушения восприятия
- многочисленные изначально нейтральные, внутренние и внешние раздражители действуют как условные стимулы для поведения, связанного с зависимостью (например, абстинентные явления, стремление принять наркотик, его приобретение и потребление)	-сбор информации об индивидуальных стимулах; - ведение дневника; - «остановка мыслей»; - скрытый контроль (Koverantenkontrolle); - скрытая сенсибилизация; - когнитивные пробы; - тренинг навыков отказа (в ролевой игре)
1.2. Расстройства памяти
- выраженное нарушение концентрации внимания	- постепенное увеличение сложности заданий (с помощью контрактов)
1.3. Расстройства мышления или способности решать проблемы
- продолжительные периоды навязчивых мыслей о переживаниях во время приема вещества, о новом употреблении и его положительных последствиях, о путях приобретения наркотика; - решение проблем с помощью нового приема наркотика	- «остановка мыслей»; - тренировка альтернативного поведения; - анализ проблем и тренинг принятия решений; - модификация ложных убеждений относительно наркотиков (beliefs)
1.4. Расстройства речи
- ограниченный набор выражения эмоций; - словарный запас, связанный с наркотической тематикой (у молодых наркоманов еще и понятия своей субкультуры)	- дезактуализация понятий, связанных с потреблением наркотиков; - методы самоконтроля
1.5. Эмоциональные расстройства
- неуравновешенное и неадекватное ситуации импульсивное поведение (агрессивное — вербальное и физическое — поведение, склонность к отступлению, депрессивное поведение); - быстрая смена настроения	- самонаблюдение; - коммуникативный тренинг; - ролевые игры; - формирование позитивной Я-концепции
1.6. Мотивационные расстройства
- низкая способность к компромиссам; - низкая способность к преодолению трудных ситуаций и выполнению длительных заданий; - низкая толерантность к событиям, не предвещающим быстрый успех; - неспособность спокойно переносить неудачи	- обзор тяжелых ситуаций; - ступенчато усложняющиеся контракты; - реатрибуция ответственности; - проектирование; - ролевые игры
1.7. Расстройства психомоторики
- сильно замедленная или ажитированная психомоторика в зависимости от фармакологического действия препаратов	- исчезновение симптоматики после длительного воздержания; - упражнения по активизации; - релаксационный тренинг
2. Нарушения развития, оказывающие влияние на образ жизни (начало злоупотребления наркотиками приходится на пубертатный период или юношеский возраст)
- не соответствующее возрасту «детское» поведение (например, неспособность взять на себя ответственность); - неспособность к самостоятельному образу жизни; - отсутствующее или прерванное школьное или профессиональное образование; - неумение планировать свое свободное время; - отсутствие друзей или наличие знакомых только среди наркоманов; - отсутствие партнерских отношений (или партнеров связывают проблемы доступа к наркотикам); зачастую расстройства партнерских и сексуальных отношений	-контракт (например, принятие на себя ответственности); формирование интересов (профессиональных, досуговых); ролевой тренинг (собеседования о приеме на работу, общение, уверенность в себе); - поэтапное увеличение часов ежедневной работы (система баллов); - тренинг решения проблем и принятия решений; - планирование своего будущего; - супружеская и сексуальная терапия

 

2.5.3. Социотерапия

 

Здесь большую роль играют методы самопомощи, так что в этом случае вряд ли можно употребить термин «лечение». Именно при возникновении зависимости от запрещенных наркотиков приобретают большое значение терапевтические «общежития» или «сообщества», особенно широко распространенные в США. Эти учреждения характеризуются отсутствием профессиональных сотрудников, общей ответственностью за финансирование проживания и аренду помещений, акцентом на самостоятельной (организованной самими клиентами) работе, а также зачастую довольно жесткой иерархией проживающих там лиц (чем дольше человек является абстинентом, тем выше его положение в иерархии) (ср., например, Yablonsky, 1975, 1990; Fredersdorf, 1995). Особенно в среде алкоголиков популярны группы самопомощи, в которых регулярно встречаются бывшие алкоголики. Они отчасти берут на себя функции профессионального лечения, отчасти просто помогают справиться с проблемами после прохождения лечения, осуществлявшегося специалистами.

Комбинацию из самоуправляемых терапевтических сообществ и профессиональных клиник представляют собой стационарные терапевтические сообщества и специализированные клиники для больных, попавших в зависимость от психоактивных веществ (у них нет пока устоявшегося названия). В них пытаются комбинировать аспекты терапевтических «сообществ» (изменение структуры и общего распорядка дня, ответственность за организацию учреждения) с принципами профессионального лечения (право отдавать распоряжения имеют сотрудники учреждения, правила ведения хозяйства определяются извне).