Поведенческие и интерперсональные концепции

 

Гипотезы о диспозиционном влиянии на развитие депрессии паттернов дисфункционального социального поведения, как и гипотезы о значимости в этом отношении когнитивных дисфункций, имеют достаточно давние традиции; они восходят прежде всего к ранним статьям Левинсона (Lewinsohn, 1974), базирующимся на психологических теориях научения и подкрепления. При этом в первоначальной формулировке концепции Левинсона постулировалось, что в основе возникновения депрессивной симптоматики лежит значительная редукция позитивной обратной связи со стороны окружающей среды; за потерю позитивных подкрепляющих стимулов могут быть ответственны как неблагоприятные условия окружающей действительности, так и неблагоприятные характеристики поведения — недостаточные социальные навыки и умения. Впоследствии эта концепция приобрела вид широкой интегративной модели (Lewinsohn, Hoberman, Teri & Hautzinger, 1985); однако гипотеза дефицита интерперсональных взаимоотношений у больных депрессией по-прежнему встречается в ряде теоретических подходов и явно или скрыто влияет на формирование современных психологических подходов к лечению.

Многочисленные эмпирические данные подтверждают, что у лиц, страдающих депрессией, сверх случайного часто констатируются недостаточные социальные навыки и умения; поэтому гипотеза, согласно которой поведение лиц с депрессией во время общения с другими людьми вызывает негативные реакции у их партнеров по контакту, что, в свою очередь, может привести к возникновению и поддержанию неблагоприятных «замкнутых» процессов между индивидом и его окружением, обладает большой эмпирической очевидностью (Blöschl, 1993; Coyne, Burchill & Stiles, 1991; Segrin & Abramson, 1994). Однако мы все еще не знаем, какую роль играют паттерны проблемного социального поведения в генезе депрессивных расстройств. Тщательно спланированные исследования по этой тематике в сравнении с соответствующими когнитивными исследованиями депрессии проводились крайне несистематически; но, тем не менее, имеющиеся на сегодняшний день эмпирические данные частично подтверждают гипотезу, что недостаточные социальные навыки и умения могут быть потенциальной причиной будущего депрессивного расстройства.

 

Личностно-ориентированные подходы

 

Из-за недостатка места мы можем рассмотреть лишь некоторые личностно-ориентированные гипотезы о роли диспозиционных факторов в этиологии депрессивных расстройств; такие общие концепции, как, например, концепция «предепрессивной личности» («prädepressive Persönlichkeit»), стоят в одном ряду с множеством концепций, специфически трактующих вклад в развитие депрессии отдельных свойств личности. Вообще и для этой области исследования справедливо то, что различия между предшествующими событиями и симптомами или последствиями депрессивных расстройств выявляются с большим трудом; эмпирические данные здесь дают весьма предварительную картину (Möller & v. Zerssen, 1987; Klein, Kupfer & Shea, 1993; Mundt & Fiedler, 1996; и др.). К переменным, вызвавшим в связи с этим особый интерес, относятся в том числе и признаки повышенной интерперсональной зависимости, и признаки заниженной или неустойчивой самооценки; при этом необходимо отметить, что эмпирических доказательств того, что эти переменные предшествуют возникновению депрессивного расстройства, пока очень мало; правда, на заниженную самооценку указывали не раз, но зафиксированы и исключения (Birtchnell, 1991; Bernet, Ingram & Johnson, 1993). To же самое можно сказать и о неоднократно выдвигавшейся гипотезе повышенных значений нейротизма у склонных к депрессиям лиц — она нуждается в дальнейшем эмпирическом уточнении (Hirschfeld & Shea, 1992).

Интересный вопрос особого рода относится к потенциальной предикторной функции субклинических депрессивных тенденций для возникновения депрессий клинической степени тяжести; соответствующие связи с давних пор постулировались в рамках моделей личности или темперамента и в последние годы были уточнены в психобиологической концепции Акискала (Akiskal, 1991). То, что субсиндромальные депрессивные симптомы представляют собой фактор риска для проявления клинически диагностируемой картины депрессивного расстройства, как и для первого проявления большой депрессии, подтверждается результатами многих последних проспективных исследований (Lewinsohn, Hoberman & Rosenbaum, 1988; Horwath, Johnson, Klerman & Weissman, 1994). Идет ли при этом речь действительно о выражении долговременной диспозиционной характеристики личности, еще необходимо выяснить; в принципе, эти данные в контексте активно и непрерывно дискутируемых проблем заслуживают особого внимания.

 

Дополнительные аспекты: коморбидность, демографические признаки

 

В заключение следует выделить еще некоторые эмпирические данные, которые хотя и не релевантны для этиологии непосредственно, но все же содержат вполне достойную внимания информацию о возможных фоновых условиях депрессивного развития. Как явствует из ряда эпидемиологических исследований по вопросам коморбидности, повышенная вероятность возникновения депрессий может быть следствием тревожных расстройств; обратная связь наблюдается значительно реже (Wacker, 1995). Ввиду того значения, которое в теоретических дискуссиях и терапевтической практике издавна придавалось последовательности тревога—депрессия, эти данные вызывают повышенный интерес (ср. Wolpe, 1971; 1990; и др.). Другую релевантную фоновую информацию дают демографические факторы риска, разработанные в соответствующих эпидемиологических исследованиях. То, что болезненность депрессивными расстройствами у женщин существенно выше, чем у мужчин, по понятным причинам порождает много важных этиологических вопросов (Nolen-Hoeksema, 1990); то же самое справедливо и для различий в болезненности расстройствами в зависимости от возраста, например доказано, что у молодых людей частота депрессивных расстройств значительно возрастает, причем частота депрессий возрастает после пубертатного периода (Wittchen, 1994; Harrington, 1993). Объяснения таким данным, скорее всего, будут найдены в рамках интегративных моделей депрессии.

 

Заключение

 

Кратко резюмируем все вышесказанное. Очевидно, что на различных уровнях есть факторы, чья роль в генезе депрессии как потенциальных факторов влияния — стрессовых или диспозиционных факторов воздействия — сегодня сравнительно хорошо доказана. Вместе с этим очевидно и то, что этиологическое исследование депрессий сегодня еще только начинает развиваться. Процессы, происходящие в биологической, психосоциальной и психологической плоскостях, оказались значительно более сложными, чем это предполагалось в первоначальных гипотезах 70-х и 80-х гг.; дифференцированный концептуальный и эмпирический анализ этих процессов, и прежде всего взаимосвязей между ними, только начинается. А если еще учесть, что многие проблемы специфики депрессивного заболевания также остаются нерешенными, например значительная часть приведенных выше факторов влияния являются релевантными не только в продромальной фазе депрессии, но и других психических расстройств, то становится ясным, сколько еще предстоит сделать в этом отношении в будущем.

Тот факт, что к совершенному пониманию многомерной структуры условий возникновения депрессивных расстройств можно прийти лишь постепенно, не нуждается в дополнительном пояснении. Несомненно, будущие исследования должны сконцентрироваться на систематической эмпирической проверке интегративных моделей. Как подчеркивалось выше, гипотезы, выдвинутые в контексте общей концепции диатеза-стресса, заслуживают серьезного внимания; их необходимо развивать и далее, учитывая и другие специфические паттерны взаимосвязи между определенными факторами влияния. Разработка таких констелляций риска, как промежуточная цель на длинном пути к созданию крупных биопсихосоциальных моделей депрессии представляет собой интерес не только с точки зрения фундаментальной науки, но и с точки зрения прикладной клинической сферы.

 

Литература

 

Abramson, L. Y., Metalsky, G. I. & Alloy, L. B. (1989). Hopelessness depression: A theory-based subtype of depression. Psychological Review, 96, 358-372.

Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74.

Akiskal, H. S. (1991). An integrative perspective on recurrent mood disorders: The mediating role of personality. In J. Becker & A. Kleinman (Eds.), Psychosocial aspects of depression (pp. 215-235). Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum.

Beck, A. T. (1970). Depression. Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1994). Kognitive Therapie der Depression (4. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Bernet, C. Z., Ingram, R. E. & Johnson, B. R. (1993). Self-esteem. In C. G. Costello (Ed.), Symptoms of depression (pp. 141-159). New York: Wiley.

Birtchnell, J. (1991). Redefining dependence: A reply to Cadbury's critique. British Journal of Medical Psychology, 64, 253-261.

Blöschl, L. (1993). Interpersonelles Verhalten und Depression: Befunde, Probleme, Perspektiven. In L. Montada (Hrsg.), Bericht über den 38. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Psychologie in Trier 1992 (Bd. 2, S. 134-140). Göttingen: Hogrefe.

Blöschl, L. (1994). Zur Rolle hostiler Tendenzen in der Depression: Verhaltensdiagnostische Aspekte. In D. Bartussek & M. Amelang (Hrsg.), Fortschritte der Differentiellen Psychologie und Psychologischen Diagnostik (S. 259-267). Göttingen: Hogrefe.

Blöschl, L. (1997). Neuere Entwicklungen der psychologischen Depressionsforschung: Ätiologische Aspekte. In H. Mandl (Hrsg.), Bericht über den 40. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Psychologie in München 1996 (S.19-24).Göttingen: Hogrefe.

Brown, G. W. (1989). Depression: a radical social perspective. In K. R. Herbst &E. S. Paykel (Eds.), Depression. An integrative approach (pp. 21-44). Oxford: Heinemann.

Buchanan, G. M. & Seligman, M. E. P. (Eds.). (1995). Explanatory style. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum.

Coyne, J. C., Burchill, S. A. L. & Stiles, W. B. (1991). An interactional perspective on depression. In C. R. Snyder & D. R. Forsyth (Eds.), Handbook of social and clinical psychology. The health perspective (pp. 327-349). New York: Pergamon.

Dohrenwend, B. B., Shrout, P. E., Link, B. G., Skodol, A. E. & Stueve, A. (1995). Life events and other possible psychosocial risk factors for episodes of schizophrenia and major depression: A case-control study. In C. M. Mazure (Ed.), Does stress cause psychiatric illness? (pp. 43-65). Washington, DC: American Psychiatric Press.

Engel, R. A. & DeRubeis, R. J. (1993). The role of cognition in depression. In K. S. Dobson & P. C. Kendall (Eds.), Psychopathology and cognition (pp. 83-119). San Diego: Academic Press.

Feldman, L. A. & Gotlib, I. H. (1993). Social dysfunction. In C. G. Costello (Ed.), Symptoms of depression (pp. 85-112). New York: Wiley.

Fritze, J., Deckert, J., Lanczik, M., Strik, W., Struck, M. & Wodarz, N. (1992). Zum Stand der Aminhypothesen depressiver Erkrankungen. Nervenarzt, 63, 3-13.

Gilbert, P. (1992). Depression. The evolution of powerlessness. Hove: Lawrence Erlbaum.

Gotlib, I. H. & Hammen, C. L. (1992). Psychological aspects of depression. Toward a cognitive-interpersonal integration. Chichester: Wiley.

Harrington, R. (1993). Depressive disorder in childhood and adolescence. Chichester: Wiley.

Hautzinger, M. & de Jong-Meyer, R. (1994). Depressionen. In H. Reinecker (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Psychologie. Modelle psychischer Störungen (2., überarb. U. erw. Aufl., S. 177-218). Göttingen: Hogrefe.

Henderson, A. S. (1992). Social support and depression. In H. O. F. Veiel & U. Baumann (Eds.), The meaning and measurement of social support (pp. 85-92). New York: Hemisphere.

Hirschfeld, R. M. A. & Shea, M. T. (1992). Personality. In E. S. Paykel (Ed.), Handbook of affective disorders (2nd ed., pp. 185-194). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Horwath, E., Johnson, J., Klerman, G. L. & Weissman, M. M. (1994). What are the public health implications of subclinical depressive symptoms? Psychiatric Quarterly, 65, 323-337.

Jones, E. E. (1996). Introduction to the special section on attachment and psychopathology: Part 1. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 5-7.

Kendler, K. S., Kessler, R. C, Walters, E. E., MacLean, C., Neale, M. C., Heath, A. C. & Eaves, L. J. (1995). Stressful life events, genetic liability, and onset of an episode of major depression in women. American Journal of Psychiatry, 152, 833-842.

Klein, M. H., Kupfer, D. J. & Shea, M. T. (Eds.). (1993). Personality and depression. A current view. New York: Guilford.

Kuhl, J. & Helle, P. (1994). Motivational and volitional determinants of depression: The degenerated-intention hypothesis. In J. Kuhl & J. Beckmann (Eds.), Volition and personality. Action versus state orientation (pp. 283-296). Seattle: Hogrefe & Huber.

Lewinsohn, P. M. (1974). A behavioral approach to depression. In R. J. Friedman & M. M. Katz (Eds.), The psychology of depression: Contemporary theory and research (pp. 157-185). New York: Wiley.

Lewinsohn, P. M., Hoberman, H. M. &Rosenbaum, M. (1988). A prospective study of risk factors for unipolar depression. Journal of Abnormal Psychology, 97, 251-264.

Lewinsohn, P. M., Hoberman, H., Teri, L. & Hautzinger, M. (1985). An integrative theory of depression. In S. Reiss & R. R. Bootzin (Eds.), Theoretical issues in behavior therapy (pp. 331-359). Orlando, Florida: Academic Press.

Lowman, R. L. (1993). Counseling and psychotherapy of work dysfunctions. Washington, DC: American Psychological Association.

Möller, H.-J. & Zerssen, D. V. (1987). Prämorbide Persönlichkeit von Patienten mit affektiven Psychosen. In K. P. Kisker, H. Lauter, J.-E. Meyer, C. Müller & E. Strömgren (Hrsg.), Affektive Psychosen (Psychiatrie der Gegenwart Band 5; 3. Aufl., S. 165-179). Berlin: Springer.

Mundt, C. & Fiedler, P. (1996). Konzepte psychosozialer Vulnerabilität für affektive Erkrankungen. In H.-J. Möller & A. Deister (Hrsg.), Vulnerabilität für affektive und schizophrene Erkrankungen (S. 1-9). Wien: Springer.

Nolen-Hoeksema, S. (1990). Sex differences in depression. Stanford, California: Stanford University Press.

Nurnberger, J. I., Jr. & Gershon, E. S. (1992). Genetics. In E. S. Paykel (Ed.), Handbook of affective disorders (2nd ed.) (pp. 131-148). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Parker, G. (1992). Early environment. In E. S. Paykel (Ed.), Handbook of affective disorders (2nd ed., pp. 171-183). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Paykel, E. S. & Cooper, Z. (1992). Life events and social stress. In E. S. Paykel (Ed.), Handbook of affective disorders (2nd ed., pp. 149-170). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Propping, P. (1989). Psychiatrische Genetik. Befunde und Konzepte. Berlin: Springer.

Pyszczynski, T. & Greenberg, J. (1992). Hanging on and letting go. Understanding the onset, progression, and remission of depression. New York: Springer.

Rehm, L. P. (1977). A self-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787-804.

Reynolds, W. M. & Johnston, H. F. (Eds.). (1984). Handbook of depression in children and adolescents. New York: Plenum.

Robins, C. J. & Hayes, A. M. (1995). The role of causal attributions in the prediction of depression. In G. M. Buchanan & M. E. P. Seligman (Eds.), Explanatory style (pp. 71-97). Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum.

Schreiber, W., Lauer, C. J., Holsboer, F. & Krieg, J.-C. (1996). Neurobiologische Vulnerabilitätsmarker für psychiatrische Erkrankungen. Ergebnisse einer Familienstudie bei Angehörigen affektiv erkrankter Patienten. In H.-J. Möller & A. Deister (Hrsg.), Vulnerabilität für affektive und schizophrene Erkrankungen (S. 43-49). Wien: Springer.

Segrin, C. & Abramson, L. Y. (1994). Negative reactions to depressive behaviors: A communication theories analysis. Journal of Abnormal Psychology, 103, 655-668.

Seligman, M. E. P. (1974). Depression and learned helplessness. In R. J. Friedman & M. M. Katz (Eds.), The psychology of depression: Contemporary theory and research (pp. 83-125). New York: Wiley.

Smith, T. W. & Allred, K. D. (1989). Major life events in anxiety and depression. In P. C. Kendall & D. Watson (Eds.), Anxiety and depression. Distinctive and overlapping features (pp. 205-223). San Diego, California: Academic Press.

Teasdale, J. D. (1988). Cognitive vulnerability to persistent depression. Cognition and Emotion, 2, 247-274.

Thase, M. E. & Howland, R. H. (1995). Biological processes in depression: An updated review and integration. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 213-279). New York: Guilford.

Tsuang, M. T. & Faraone, S. V. (1990). The genetics of mood disorders. Baltimore: The John Hopkins University Press.

Wacker, H.-R. (1995). Angst und Depression. Eine epidemiologische Untersuchung. Bern: Huber.

Whybrow, P. C, Akiskal, H. S. & McKinney, W. T., Jr. (1984). Mood disorders. Toward a new psychobiology. New York: Plenum.

Wittchen, H.-U. (1994). Wie häufig sind depressive Erkrankungen? Diagnostik und Hinweise auf eine Zunahme depressiver Störungen. In M. Hautzinger (Hrsg.), Verhaltenstherapie bei Depressionen (S. 10-24). Baltmannsweiler: Röttger-Schneider.

Wolpe, J. (1971). Neurotic depression: Experimental analog, clinical syndromes, and treatment. American Journal of Psychotherapy, 25, 362-368.

Wolpe, J. (1990). The practice of behavior therapy (4th ed.). New York: Pergamon.