Социальная неуверенность и тревожные расстройства

 

Основы и цели

 

Под тревожными расстройствами в детском и подростковом возрасте понимаются такие расстройства, при которых возникает страх перед специфическими ситуациями (= тревожное расстройство, вызванное разлукой, избегание контактов), а также такие, при которых страх касается самых разнообразных ситуаций (например, сверхтревожность). Мы ограничимся в основном рассмотрением сверхтревожности, так как она, во-первых, включает в себя и остальные специфические формы тревоги, а во-вторых, предъявляет более серьезные требования к терапевтической интервенции. Дети с этим расстройством характеризуются еще и как социально неуверенные, поскольку они часто становятся чрезмерно тревожными в социальных ситуациях и ситуациях, в которых оценивается их успешность. С диагностической и терапевтической точек зрения очень важно различать детей с социальной тревогой, возникающей из-за недостатка социальных навыков, и тревожных детей с хорошими социальными навыками, но у которых есть проблемы с учебой (Odem & Deklyen, 1989; Petermann & Petermann, 1996b). В первом случае речь идет о нарушении развития, а во втором — о нарушении поведения.

Ниже мы ограничимся рассмотрением нарушений поведения, т. е. социально неуверенных детей с хорошими навыками и желающих вступить в социальный контакт, но у которых развились различных страхи на основе неприятного, болезненного опыта контакта со сверстниками. Впоследствии у них могут возникнуть социальные дефициты, которые снова могут привести к социальной изоляции. Социальные дефициты, изоляция и страхи во многих случаях связаны со страхом перед школой, так как школьные ситуации, например, вызов к доске или экзамены, становятся из-за общественной оценки социальными ситуациями, вызывающими страх. Это может в конечном итоге породить проблемы с учебой и низкую успешность. Большинство психологических мероприятий для социально неуверенных детей сводится к комплексному тренингу развития социальных навыков (см. Petermann & Petermann, 1996b). Дети должны освоить с помощью тренинга основные принципы социального взаимодействия, за счет которых они смогут вести себя во многих ситуациях социально приемлемо (Asher & Hymel, 1986).

 

Конкретные подходы

 

Стабильных изменений при этих расстройствах также можно достичь только благодаря комплексным тренингам (Michelson & Mannarino, 1986). Такой подход изменяет процесс взаимодействия, поскольку в ролевых играх тренируются новые способы поведения, закрепляющиеся затем при их реализации в повседневной жизни. Комплексные тренинги включают в себя работу в группе сверстников и в родительском доме. За счет своей широты эти тренинги необычайно гибкие и могут ориентироваться не только на симптомы, но и «подстраиваться» под конкретные проблемы ребенка. Петерманн и Петерманн (Petermann & Petermann, 1996b) разработали комплексный тренинг, с помощью которого можно достичь многих целей, комбинируя индивидуальный и групповой тренинг (см. табл. 39.2.3). Тренинг предусмотрен для социально неуверенных детей дошкольного и младшего школьного возраста и может использоваться и в профилактических, и в терапевтических целях. Лонгитюдные исследования показали, что стабильный эффект сохраняется и через два года (см. Petermann & Walter, 1989); это справедливо и для детей с множественными нарушениями (например, речевыми нарушениями).

 

Таблица 39.2.3. Цели индивидуального и группового тренинга для социально неуверенных детей (Petermann & Petermann, 1996b)

Индивидуальный тренинг

- Осознание социальной тревоги и неуверенности

- Повышение чувствительности к восприятию процесса взаимодействия

- Рефлексия ожиданий относительно поведения других

- Рефлексия собственных социальных страхов или социальной неуверенности

- Формирование критериев для оценки социального поведения

- Формирование альтернативных способов поведения

Групповой тренинг

- Проявление позитивных чувств и радости

- Осуществление собственных требований и осознание требований других

- Способность устанавливать контакт; умение воспринимать критику и адекватно ее перерабатывать

- Достижение адекватного самоутверждения - Понимание социального контекста

- Проявление негативных чувств и умение высказывать критические замечания

 

Иногда используют также (например, Asher & Hymel, 1986) так называемые «наставнические» стратегии, состоящие из трех этапов. На первом этапе наставник (учитель) инструктирует ребенка, каким образом он, например, может кооперироваться с другими; после этого ребенок тренирует это поведение во время игрового сеанса с одним из одноклассников. На третьем этапе это поведение практикуется в естественной ситуации со сверстниками; наставник (учитель) при этом комментирует и оценивает реализуемое поведение. Наряду с кооперацией рекомендуется (Asher & Hymel, 1986) таким же способом тренировать соучастие, коммуникацию и поиск поддержки в классе. Для тренинга были выбраны дети, которые из-за своего социометрического статуса и поведения сильнее всего отвергались одноклассниками. Принцип стратегий социального «наставничества» основывается на трех элементах социального научения:

- поведенческие стратегии передаются с помощью вербальных инструкций и реализуются в ролевых играх;

- предоставляется возможность тренировки приобретенных навыков в ходе группового тренинга со сверстниками;

- дается задание использовать эти навыки в повседневной жизни, достигнутые успехи оцениваются тренером (учителем).

Правда, этот тренинг с пятью 30-минутными тренировками относительно короток, особенно для лечения детей с тяжелыми нарушениями. Иногда в качестве подкрепляющих стимулов используются взрослые (Odem & Deklyen, 1989), которые хвалят ребенка и уделяют ему особое внимание, если социальный обмен прошел успешно. При этом взрослые концентрируют свое внимание на определенных социальных аспектах, таких как зрительный контакт, улыбка и т. п., и целенаправленно подкрепляют это поведение. При этом тренировка поведения должна происходить в определенной последовательности; его можно подкреплять систематически или в начале, или в конце социального взаимодействия. В этом подходе (Odem & Deklyen, 1989) большая роль отводится также сверстникам как медиаторам; для этого привлекаются социально компетентные дети, которые содействуют социальному поведению своих неуверенных соучеников, ориентируют на них свое поведение и часто общаются с ними.

 

Аутизм

 

Основы и цели

 

Лечение аутизма представляет собой сложный процесс, что не в последнюю очередь определяется тем, что 70-80% всех аутичных детей дополнительно страдают умственной отсталостью, т. е. наряду со специфически аутистическими изменениями у них нарушено общее развитие. Неврологическое нарушение ЦНС с большой вероятностью обнаруживается почти у всех аутичных детей и проявляется почти сразу после начала расстройства, чаще всего еще до двухлетнего возраста. Для лечения аутизма это означает, что:

- должны быть концепции обращения с аутичными детьми, учитывающие типичные качественные изменения психологического развития (см. Kusch & Petermann, 1991);

- терапия должна начаться как можно раньше и быть как можно интенсивнее, чтобы компенсировать нарушения (Rogers, 1996).

Терапию осложняет прежде всего недостаточная способность таких детей к генерализации. Хотя многие исследования подтверждают, что аутичные дети получают пользу от поведенческой терапии, все же приобретенное поведение почти всегда продолжает зависеть от определенных аспектов учебной ситуации (Koegel & Koegel, 1987). В этой связи говорят о недостаточной деконтекстуализации,т. е. о неспособности применять приобретенное поведение независимо от социального контекста (см. Kusch & Petermann, 1991). Для терапевтической работы с аутичными детьми отсюда можно вывести три следствия:

1) Так как аутичные дети не способны к генерализации различных раздражителей, то терапевтическая ситуация должна быть спланирована таким образом, чтобы ребенок учился применять новое поведение независимо от контекста. В число раздражителей, от которых часто зависит усвоение чего-то нового, входят психотерапевт, его стиль взаимодействия, а также само подкрепление и терапевтическая ситуация. Так, некоторые аутичные дети демонстрируют приобретенное поведение лишь тогда, когда присутствует психотерапевт; другие лишь только в определенном помещении или при специальном действии.

2) Аутичные дети не переносят свои приобретенные реакции на другие способы поведения (= генерализация реакций). Поэтому каждое поведение необходимо тренировать отдельно.. Если аутичный ребенок учится, например, смотреть на человека, то это еще не означает, что он одновременно учится и поворачивать в его сторону голову. Но если ребенок учится способам поведения в имеющем для него смысл контексте, если эти способы поведения ему понятны и реакции происходят спонтанно, то тогда ему удаются разнообразные реакции и становится возможным перенесение приобретенных навыков на другие поведенческие сферы (см. Duchan, 1987).

3) Чтобы достичь долговременного терапевтического эффекта, необходимо постепенно включать в терапевтический процесс социальное окружение ребенка. Родителей, учителей, сиблингов нужно целенаправленно инструктировать на предмет того, как нужно обращаться с ребенком, и всячески поддерживать их в этом. Работа в естественном окружении ребенка призвана вызвать у него правильные реакции. Благодаря этому повышается вероятность спонтанной генерализации на похожие отношения. Ослабление жесткой связанности стимула с определенной ситуацией происходит за счет того, что используются натуральные материалы и подкрепление со стороны лиц, окружающих ребенка в повседневной жизни (Koegel & Koegel, 1987).

 

Конкретные подходы

 

Кегель и др. (Koegel et al., 1987) разработали тренинг содействия естественной речи аутичных детей (см. табл. 39.2.4). При этом авторы сравнивали различные методики. В исследованиях единичных случаев сначала использовались традиционные техники научения, а затем тренинг естественной речи. Обоим детям, принявшим участие в исследовании, было на момент начала соответственно 4,5 и 5,8 лет. Дети не умели говорить и могли произносить только неосмысленные звуки. У обоих детей были и другие значительные нарушения, специфические для аутизма. Они находились на уровне социального развития соответственно 1,6- и 2,8-летних.

 

Таблица 39.2.4. Сопоставление традиционного и естественного содействия развитию аутичных детей (Koegel et al., 1987)

Признаки	Традиционные условия	Естественные условия
Раздражитель	a) по выбору психотерапевта; b) раздражитель повторяется до тех пор, пока не будет достигнут результат (например, правильный ответ); c) раздражитель фонетически легко воспроизводим и не находится в функциональной связи (например, с желанием ребенка)	a) по выбору ребенка; b) после каждой попытки раздражитель изменяется; c) в качестве раздражителя предлагается объект, соответствующий возрасту ребенка и встречающийся в естественной для него обстановке (например, мяч, банан)
Помощь	Ручная (например, прикосновение к губам)	Психотерапевт повторяет обозначение объекта
Взаимодействие	Психотерапевт держит объект; взаимодействие отсутствует	Психотерапевт и ребенок играют с объектом. Объект имеет функциональное отношение к взаимодействию
Реакция	Правильная реакция или постепенное к ней приближение	Слабое приближение; подчеркивается каждая попытка реагирования
Выводы	Применим совместно с социальным подкреплением.	Естественные подкрепляющие стимулы, например возможность играть с объектом, и естественные подкрепляющие стимулы

 

Двухчасовые сеансы проводились два раза в неделю в маленьком помещении. Сначала оба ребенка прошли курс по традиционной методике, а затем лечение было переведено в естественные условия. Оказалось, что в естественных условиях дети чаще имитировали предложения, чем в традиционных условиях. Генерализация на спонтанные предложения происходила лишь в естественных условиях; также дело обстояло с генерализацией на ситуации вне терапевтической ситуации. При традиционных условиях даже через 19 месяцев не удалось добиться эффекта научения, в то время как при естественных условиях терапевтический успех был достигнут относительно быстро. Таким образом, исследование Кегеля и др. (Koegel et al., 1987) однозначно подтвердило, что более сильная ориентация поведенческой терапии на естественные, относящиеся к развитию методики более уместна при лечении аутичных детей, чем традиционная поведенческая терапия.

Самая известная программа поведенческой терапии аутичных детей «Лечение и обучение аутичных и некоммуникабельных детей» (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children;TEACCH) осуществляется с начала 70-х годов в американском штате Северная Каролина (см. Schopler & Olley, 1981). Существенным в этой терапевтической программе, продолжающей постоянно совершенствоваться, является нацеленное на ребенка планирование терапии, которое опирается на широкую диагностику и ориентацию на цели развития ребенка, а также на осуществляемое специалистами и родителями содействие развитию ребенка. В рамках этой программы аутичные дети развиваются, с одной стороны, в школе, за счет программы в специальных классах, а с другой стороны, дома под руководством предварительно обученных родителей.

Повод для оптимизма дает большой успех «Проекта лечения раннего аутизма» («Young Autism Project»), специальной программы раннего развития аутичных детей, разработанной рабочей группой из Лос-Анджелеса (Lovaas, 1987). В этом проекте речь идет о лечении аутичных детей младше 4-х лет с помощью программы интенсивной поведенческой терапии, рассчитанной по крайней мере на два года. Ее эффективность основывается на выполнении следующих требований:

- начало лечения не позднее 4-летнего возраста;

- систематическое использование поведенческих техник;

- высокая интенсивность — по крайней мере 40 часов в неделю;

- планирование терапии, нацеленное на ребенка;

- регулярное обсуждение целей в команде специалистов и супервизия;

- проведение в естественных для ребенка условиях, желательно присутствие одного из родителей;

- активное вовлечение родителей за счет проведения интенсивного тренинга с ними.

Параллельно с формированием навыков, адекватных уровню развития, происходит отказ от стереотипного, самостимулирующего или агрессивного поведения. Ловаас подтвердил эффективность этой программы, разделив группу аутичных детей на две гомогенизированные подгруппы (Lovaas, 1987). В то время как экспериментальная группа подвергалась интенсивному, более 40 часов в неделю, лечению, контрольная группа выполняла содержательную часть той же программы, но только по 10 часов в неделю. Достигнутый эффект однозначно свидетельствует о том, что необходимо как можно раньше начинать поведенческую терапию и проводить ее как можно интенсивнее: 47% детей, прошедших многолетнюю интенсивную индивидуальную терапию, достигли нормального уровня когнитивных и социальных функций, что подтвердили и катамнестические исследования, проведенные, когда детям было в среднем по 13 лет (McEachlin, Smith, & Lovaas, 1993)! Напротив, у детей из контрольной группы положительный эффект был зарегистрирован только у 2%! В Германии также осуществляется программа раннего содействия развитию — «Бременский проект», основывающаяся на терапевтических принципах проекта, разработанного Ловаасом (Cordes & Dzikowski, 1991).