Расстройства отношений и сексуальные расстройства: интервенция

Дирк Ревеншторф и Элсбет Фрейденвельд

 

Введение

 

Психические расстройства допустимо рассматривать как дисфункцию психических механизмов. Отдельные терапевтические школы рассматривают чаще всего лишь некоторые из этих механизмов, в то время как в этой книге в основу положено рассмотрение с точки зрения общей психологии. Такими сепаратными процессами могут быть энергия (в психоанализе), контакт (в гештальт-терапии), когнитивные процессы (в рационально-эмотивной терапии), механизмы научения (в поведенческой терапии) или поиск смысла жизни (в логотерапии). Кроме того, психические расстройства можно рассматривать как расстройства отношений как в случае свободных партнерских отношений (терапия пары), так и внутри первичной семьи (семейная терапия). Так как большинство терапевтических школ показало в метаанализе высокую эффективность (Grawe, Donati & Bernauer, 1994), кажется вполне целесообразным рассмотреть различные психические механизмы вместе. В прим. 41.2.1 продемонстрирован пример такого рассмотрения.

 

Примечание 41.2.1. Различные уровни рассмотрения

Уровень первичной семьи. Тридцатилетняя замужняя женщина, мать двух мальчиков десяти и восьми лет; с момента рождения последнего ребенка у нее начала развиваться агорафобия с паническими атаками. Постепенно она перестала выходить из дома и в конце концов делала это только в сопровождении мужа. Она часто боялась, что с ней может случиться сердечный приступ, в результате чего у нее возникала гипервентиляция, так что клиентку несколько раз увозили с улицы в больницу на скорой помощи. Функционально этот случай можно классифицировать по-разному, в зависимости от того, какой психический процесс ставить в центр рассмотрения.

Экзистенциальный уровень. Экзистенциальный кризис у женщины имел своей причиной то, что она стояла на пороге очередного жизненного цикла, когда она могла бы больше времени уделять своим интересам, вступать в новые отношения и придать своей жизни новый смысл. Симптомом является решение, которое освобождает ее от ответственности и необходимости дальнейшего личностного развития и одновременно усиливает ее отношения с мужем, поскольку муж охотно о ней заботится.

Уровень эмоций. Чувство бессилия, связанное с мыслью «Я ни на что и ни на кого не могу повлиять», может быть интерпретировано как следствие чрезмерного покровительства ее матери. В детском возрасте у клиентки было недостаточно возможностей научиться «поисковому» поведению, ее любознательность мало поощрялась, у нее было недостаточно опыта успешного выхода из опасных ситуаций (см. раздел 3).

Когнитивный уровень. Мысли, сопровождающие развитие симптома, содержат, с одной стороны, катастрофизацию возможного коллапса, а с другой стороны, убеждение в собственном бессилии. Высказывания в свой адрес (автокомментарии) типа «Мне этого не выдержать» описывают как материнское влияние («Я сама ничего не умею; ведь она все делает за меня»), так и травматические воспоминания о смерти от удушья, случившейся с ее тетей («Я могу неожиданно упасть и задохнуться»). Обе мысли являются иррациональными.

Уровень действий. Избегаются различные действия, например совершение покупок, поездки в лифте и машине, и это избегание поощряется защитой и бережным обращением (позитивное подкрепление), поскольку муж многое берет на себя и оберегает жену от всевозможных неудобств.

Уровень партнерских отношений. Заботливый и обеспечивающий безопасность супруг является практически продолжением материнской заботы. Одновременно он обладает еще и чертами «идеального отца», т. е. он оберегает и при этом более добр к ней и не так строг, как мать. К тому же клиентка обычно боится, что если будет проявлять слишком большую инициативу, то это приведет к конкуренции с мужем и может повредить отношениям. Вместе с тем ее симптомы являются определенной силой, поскольку обеспечивают ей влияние на семью. Так как симптомы призваны стабилизировать отношения — муж утверждается в своей доминантной роли, а жена со своей стороны добивается своих целей с помощью требования защиты, — следует искать подходящий механизм, с одной стороны, выполняющий гомеостатическую функцию, а с другой стороны, обеспечивающий клиентке большее пространство для собственных действий.

Уровень социально-культурного контекста. Здесь клиентке можно было бы провокационно сообщить, что она находится именно в типичной роли жены. Клиентка может примириться с этой ролью, в известной степени как особо выраженным случаем традиционного брака. Но она могла бы также заняться вопросом о роли женщины в современном обществе и семье в группе заинтересованных в этом женщин.

---

 

Эти различные способы рассмотрения следует понимать в смысле «модели-луковицы» (Zwiebel-Modell), в соответствии с которой наличие внешних оболочек подразумевает наличие внутренних. Семейное взаимодействие может изменяться только тогда, когда изменяются отдельные отношения. Это подразумевает изменение способов действия (коммуникацию), которые, в свою очередь, изменяют и когнитивно-эмоциональный процесс.

С этой точки зрения супружеская терапия занимает особое положение, и она не должна пониматься ни как индивидуальная терапия, ни как семейная терапия. Скорее речь идет о поведении индивидов по отношению друг к другу, которые сделали свой свободный выбор в пользу друг друга и на которых при выборе партнера, формировании отношений и, наконец, в конфликтах оказывает влияние индивидуальная история научения. Поэтому супружеская терапия имеет как системные аспекты, так и аспекты истории развития, которые, в свою очередь, необходимо системно проанализировать с точки зрения родительской семьи. Помимо этого, супружеские конфликты более или менее затрагивают и детей (треугольники отношений)и поэтому зачастую имеют вторичный, семейно-терапевтический аспект. Однако поведение по отношению друг к другу двух людей, которые сами выбрали друг друга, можно рассматривать и как замкнутую подсистему — без детей и родителей.

Показания к той или иной интервенции зависят прежде всего от поставленной перед психотерапевтом задачи (индивидуальная терапия, супружеская терапия, семейная терапия). Психотерапевт принимает заказ в смысле «joining», но может потребовать, если это необходимо, «кооперацию» с супругом и подключить таким образом к терапевтическому процессу и уровень супружеских отношений.

 

Аспекты семейной привязанности

 

Хотя имеются очень разные типы любовных отношений — так, Сейджер (Sager, 1976) различает романтический, эгалитарный, товарищеский типы, а также тип отношений как между родителями и детьми, — кажется, что основным моментом любых отношений между двумя людьми должна быть аффективная привязанность. Это эмоции обоих партнеров, которые решающим образом влияют на качество и функции взаимодействия и которые являются продуктом взаимного обучения. Келли и др. (Kelley et al., 1983) проводят различие между любовью (love) и чувством долга/обязательства (commitment), подобно тому как Хетфилд и Репсон (Hatfield и Rapson, 1992) делают различие между любовью-страстью («passionate love») и любовью-дружбой («companionate love»), в то время как Теннов (Tennov, 1981) от «любви» отделяет «влюбленность» (limerance) как сильную, но возможную только на короткое время привязанность. Эмпирические исследования дали на основе факторного анализа пять четко различимых аспектов интимной привязанности: страстное желание, физическое влечение, забота, доверие и толерантность. Три типа любви, различаемые Келли (Kelley, 1983), а именно страстная, прагматичная и альтруистическая любовь, легко, как это становится ясным из табл. 41.2.1, согласуются с этими пятью аспектами.

 

Таблица 41.2.1. Факторы любви

	Страстная любовь	Прагматичная любовь	Альтруистическая любовь
Страстное желание	+
Физическое влечение	+	+
Забота	+	+	+
Доверие		+	+
Толерантность			+

Примечание:страстная, прагматическая и альтруистическая любовь как комбинации пяти факторов (страстное желание, физическое влечение, забота, доверие и толерантность).

 

В качестве сопоставимых дескриптивных аспектов любовных отношений часто называют страсть (passion), чувство долга/обязательства (commitment) и близость (intimacy).Для первой компоненты — страсти — согласно теории двух процессов (Zwei-Prozeß-Theorie) Соломона предполагается, что за гедонической фазой следует ангедоническая фаза. В то время как гедоническая фаза при образовании привычки становится менее выраженной, ангедоническая фаза сохраняет свою амплитуду и продлевается во времени. В этой связи — особенно относительно близости — интересна еще теория эмоций. Согласно ей, чувства возникают из-за нарушения хода заученных действий, и партнеры могут эффективно прерывать ход привычных действий друг друга как в позитивном, так и в негативном смысле. Терапия должна поэтому показать партнерам функциональную ценность их поведения по отношению друг к другу и прояснить индивидуальное развитие паттернов поведения.