Глава 37. Тревожные расстройства

 

 

Классификация и диагностика

Розелинда Либ и Ганс-Ульрих Виттхен

 

Тревога нормальная и патологическая

 

Важнейшим условием классификации тревожных расстройств является, с одной стороны, как можно более тонкая дифференциация тревоги как первичной эмоции с ее аффективными, физическими и когнитивными компонентами, тревожности как свойства личности и дифференциальная диагностика различных форм патологической тревоги,а с другой стороны, проведение границы между патологической тревогой и другими видами психических расстройств. Основными признаками патологической тревоги являются следующие: 1) тревожная реакция и избегающее поведение переживаются людьми, страдающими этим заболеванием, как необоснованные, неадекватно сильные и слишком часто возникающие, 2) они начинают избегать ситуаций, вызывающих тревогу, и теряют контроль над тревогой, 3) тревожные реакции возникают последовательно и продолжаются дольше обычного и 4) ведут к нарушению качества жизни. Патологическая тревога — это ведущий симптом тревожных расстройств. Однако она может возникнуть и при других психических расстройствах (например, депрессии), а также соматических заболеваниях (например, эндокринных расстройствах). Особенно часто тревожные состояния проявляются при острых аффективных расстройствах, протекающих в тяжелой форме (депрессиях и биполярных расстройствах), психотических заболеваниях (например, шизофрении) и прогредиентных стадиях зависимостей от психоактивных веществ (например, при абстинентном синдроме). Поэтому тщательно проведенная дифференциальная диагностика имеет большое значение при постановке диагноза «тревожное расстройство».

Отграничение нормальной тревоги и тревожности от различных форм патологической тревоги в последние годы стало проводить значительно легче благодаря введению четких диагностических критериев и алгоритмов постановки диагноза. Для этих целей в настоящее время используют две классификационные системы, теперь хорошо согласованные друг с другом и удобные для решения как исследовательских, так и практических задач, — МКБ-10 ВОЗ (World Health Organization, 1992), дополненную однозначно сформулированными диагностическими критериями исследования (World Health Organization, 1993), и четвертую версию DSM Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV;American Psychiatric Association, 1994, 1996), содержащую значительно более дифференцированные, чем в МКБ, признаки расстройств. Табл. 37.1.1 дает представление о структуре классификации этих систем применительно к тревожным расстройствам и о некоторых различиях между ними. Так как DSM-IV значительно подробнее описывает картину расстройства, чем МКБ-10, то мы в своем последующем изложении будем опираться в основном на категории DSM-IV. В скобках приводятся соответствующие F-коды из МКБ-10.

 

Таблица 37.1.1. Классификация тревожных расстройств по МКБ-10 и DSM-IV

Классификация МКБ-10	Классификация DSM-IV	Основные отличия
F4 Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства	Тревожные расстройства	В DSM-IV все рассматриваемые заболевания, за исключением помещенных в скобках, классифицируются как тревожные расстройства
F40 Фобические расстройства
F40.0 Агорафобия		В DSM-IV даныболее подробные критерии и больше указаний для дифференциальной диагностики
.00 без панического расстройства	Агорафобия без панического расстройства
.01 с паническим расстройством	Паническое расстройство с агорафобией
F40.1 Социальные фобии	Социальная фобия	В DSM-IV выделено больше подтипов, особенно для фобий
F40.2 Специфические (изолированные фобии)	Специфическая фобия
F40.8 Другие фобические расстройства	Неуточненное тревожное расстройство
F40.9 Неуточненные фобические расстройства	Неуточненное тревожное расстройство
F41 Другие тревожные расстройства
F41.0 Паническое расстройство.00 средней тяжести .01 тяжелое	Паническое расстройство без агорафобии	Если расстройство удовлетворяет критериям как агорафобии, так и панического расстройства, то симптоматическая картина классифицируется в МКБ-10 как агорафобия, а в DSM как паническое расстройство
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства	Генерализованное тревожное расстройство (смешанное тревожное и депрессивное расстройство)
F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства	Неуточненные тревожные расстройства
F41.9 Неуточненные тревожные расстройства	Неуточненные тревожные расстройства
F42 Навязчивые расстройства
F42.0 Навязчивые мысли или размышления F42.1 Навязчивые действия или ритуалы F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия	Навязчивое расстройство	В DSM расстройство далее не классифицируется вместо этого выделяются подтипы по способности к инсайту
F42.8 Другие навязчивые расстройства	Неуточненные тревожные расстройства
F42.9 Неуточненные навязчивые расстройства	Неуточненные тревожные расстройства
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
F43.0 Острая реакция на стресс	Острое стрессовое расстройство	Нарушения адаптации образуют в DSM отдельную группу расстройств, не входящую в тревожные расстройства
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство F43.2 Нарушения адаптации	Посттравматическое стрессовое расстройство (нарушения адаптации)
F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс F43.9 Неуточненные реакции на тяжелый стресс		В DSM только одна резидуальная категория «неуточненное тревожное расстройство»

 

Классификация

 

В обеих классификационных системах — как в МКБ-10, так и в DSM-IV —подчеркивается необходимость рассматривать специфические тревожные расстройства более дифференцированно, чем это было в прошлом, причем привлекая не только актуальные данные, но и информацию обо всей жизни пациента в целом. Если это необходимо, должны быть поставлены несколько диагнозов из раздела тревожных расстройств, а также и диагнозы из других групп расстройств (= коморбидность). При этом следует учитывать данные современных научных исследований, которые показали, что рано начавшиеся (например, в детском возрасте) фобические расстройства могут предшествовать другим психическим расстройствам и влиять на их течение, что, естественно, должно учитываться и при выборе надлежащей стратегии лечения. Обе системы используют скорее описательный феноменологический подход. При этом для каждого расстройства детально описываются или устанавливаются те признаки, которые должны присутствовать, чтобы мог быть поставлен тот или иной диагноз. Традиционные этиологические модели, например концепция неврозов, ушли в прошлое.

Разложение прежних широких категорий «неврозы тревоги» и «фобии» на различные конкретные диагнозы основывается на разнообразных данных теоретических и прикладных исследований, которые, например, доказали, что генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство (прежде объединяемые под кодом 300.0 «невроз тревоги») необходимо рассматривать как отдельные диагнозы вследствие их принципиальных различий в этиологии, патогенезе, прогнозе и показаний к терапии (ср. главы об этиологии и терапии).

В качестве некоторых релевантных различий между МКБ-10 и DSM-IV необходимо назвать следующие:

1) DSM-IV рассматривает тревожные расстройства значительно шире, чем МКБ-10, поскольку включает в этот раздел навязчивые расстройства, посттравматические стрессовые расстройства и тревожные расстройства в детском и подростковом возрасте.

2) В МКБ-10 агорафобия иерархически расположена выше, чем панические расстройства. На практике это означает, что по DSM-IV чаще ставят диагноз «паническое расстройство», а по МКБ-10 — «агорафобия с паническим расстройством».

3) По МКБ-10 диагноз «генерализированное тревожное расстройство» ставится в соответствии с длинным списком из 22 симптомов; расстройство должно удовлетворять минимум 4 критериям, минимум один из которых должен быть вегетативным. Система DSM-IV требует для постановки диагноза удовлетворения от трех до шести симптомов. Вероятно поэтому такие диагнозы чаще ставятся по МКБ-10, чем по DSM-IV.

4) В отличие от DSM-IV,МКБ-10 отказывается от специфических психосоциальных критериев разграничения и вместо этого зачастую предлагает неопределенную формулировку расстройства как «клинически значимого».

5) МКБ-10 особо выделяет различные, не строго определенные смешанные диагнозы (например, смешанное тревожное и депрессивное расстройство), которые в DSM-IV приводятся только в качестве критериев исследования. Здесь предлагается диагностировать состояния, которые никогда в течение жизни заболевшего не отвечали всем критериям специфического тревожного расстройства или депрессии, но являются клинически значимыми.

6) DSM-IV подчеркивает значение тревожных синдромов, обусловленных органическими нарушениями или употреблением психоактивных веществ, и предоставляет больше пространства для дифференциальной диагностики тревожных расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ или связанных с соматической болезнью, чем МКБ-10.

Каждое тревожное расстройство операционализируется в обеих классификационных системах с помощью относительно однозначно описанных критериев и диагностических алгоритмах (табл. 37.1.2). Причем эта операционализация проводится по DSM-IV намного подробнее, чем по соответствующим критериям МКБ-10. Ниже мы приведем краткую характеристику каждого тревожного расстройства согласно DSM-IV.

 

Таблица 37.1.2. Критерии для диагностики панической атаки, панического расстройства и социальной фобии согласно DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, S. 456, 463, 479, 480)

Критерии для диагностики панической атаки

Обратите внимание:паническая атака не имеет своего собственного кода; кодирован специфический диагноз, в рамках которого возникают панические атаки (например, F40.01 Паническое расстройство с агорафобией).

Наличие ясно различимого эпизода сильной тревоги и дискомфорта, при котором внезапно возникает не менее четырех ниже приведенных симптомов, в течение 10 минут достигающих апогея:

1) учащенное сердцебиение или учащение пульса;

2) повышенное потоотделение;

3) легкая или интенсивная дрожь;

4) чувство нехватки дыхания или одышка;

5) чувство удушья;

6) боль или чувство стеснения в груди;

7) тошнота или боли в желудочно-кишечном тракте;

8) головокружение, чувство неуверенности, оглушенности или чувство, близкое к обмороку;

9) дереализация (изменение восприятия окружающего мира, чувство нереальности и призрачности окружающего) или деперсонализация (чувство изменения, утраты, отчуждения или раздвоения своего Я);

10) страх потерять контроль или сойти с ума;

11) страх смерти;

12) парестезии (онемение или покалывание);

13) приливы жара или озноб.

Критерии для диагностики панического расстройства с агорафобией (F40.01):

A. Одновременное наличие двух следующих признаков:

1) повторяющиеся неожиданные панические атаки;

2) после по крайней мере одной панической атаки в течение по крайней мере одного месяца длится хотя бы один из нижеследующих симптомов:

а) постоянные опасения по поводу возможного возникновения новых панических атак;

б) обеспокоенность причинами атак или их последствиями (например, потеря контроля над собой, возможность инфаркта, сумасшествия);

в) ярко выраженные вследствие атак изменения в поведении.

Б. Наличие агорафобии.

B. Панические атаки не обусловлены прямым физическим воздействием психоактивного вещества (например, наркотиков, лекарственных препаратов) или соматической болезнью (например, гипертиреозом).

Г. Панические атаки не могут быть лучше объяснены другим психическим расстройством, например социальной фобией (например, панические атаки возникают исключительно при столкновении с угрожающими социальными ситуациями), специфической фобией (например, панические атаки возникают только при столкновении со специфической фобической ситуацией), навязчивым расстройством (например, панические атаки возникают исключительно при столкновении с возможностью загрязнения при наличии навязчивого страха перед соприкосновением), посттравматическим стрессовым расстройством (например, панические атаки возникают только как реакция на раздражитель, ассоциирующийся с тяжелой стрессовой ситуацией) или тревожным расстройством, вызванным разлукой (например, панические атаки возникают как реакция на отсутствие кого-либо из близких людей или нахождение вне дома).

Критерии для диагностики социальной фобии (F40.1):

А. Ярко выраженный и устойчивый страх перед одной или несколькими социальными ситуациями, в которых индивид сталкивается с незнакомыми людьми или подвергается оценке со стороны окружающих. В таком случае индивид боится показать симптомы страха, поскольку будет чувствовать себя неловко. Обратите внимание: при оценке детей должно быть установлено, обладает ли ребенок соответствующими его возрасту навыками общения со знакомыми людьми, страх при этом должен проявляться не только при общении со взрослыми, но и со сверстниками.

Б. Столкновение с пугающей социальной ситуацией вызывает почти всегда непосредственную реакцию тревоги, которая может принять вид панической атаки, связанной с ситуацией или вызванной ей. Обратите внимание: у детей страх может проявляться в виде слез, припадков гнева, остолбенения или желания убежать или спрятаться.

В. Индивид осознает, что его страх преувеличен или необоснован. Обратите внимание: у детей этот критерий может отсутствовать.

Г. Пугающие социальные ситуации или ситуации, в которых оценивается успешность, избегаются или переживаются с интенсивной тревогой.

Д. Избегающее поведение, состояние тревожного ожидания или сильное недомогание в пугающих социальных или производственных ситуациях значительно нарушают нормальный образ жизни человека, мешают его профессиональному успеху (или учебе), а также социальным взаимодействиям с другими людьми, или же фобия вызывает сильные страдания.

Е. У лиц младше 18 лет фобия наблюдается по крайней мере в течение 6 месяцев.

Ж. Тревога или избегание не обусловлены прямым физическим воздействием психоактивных веществ (например, наркотиков, лекарственных препаратов) или соматической болезнью и не могут быть лучше объяснены другим психическим расстройством (например, паническим расстройством с агорафобией или без нее, тревожным расстройством, вызванным разлукой, дисморфофобическим расстройством, значительным нарушением развития или шизоидным расстройством личности).

И. Если налицо соматическая болезнь или другое психическое расстройство, то они не находятся во взаимосвязи со страхом, описанным в критерии А, например во взаимосвязи со страхом перед заиканием, дрожанием при болезни Паркинсона или перед патологическим пищевым поведением при нервной анорексии или нервной булимии.

 

Фобические расстройства

 

Агорафобия (F40.0). Под агорафобией понимается страх перед такими местами или ситуациями или избегание их, бегство из которых в случае возникновения сильных, схожих с паническими симптомов, вызывающих в том числе и чувство неловкости, было бы затруднено и в которых не может быть оказана помощь. В МКБ-10 проводится дифференциация между агорафобией с паническими расстройствами (F40.00) и без них (F40.01). В DSM-IV, напротив, комбинация диагнозов «агорафобия» и «паническое расстройство» звучит как «паническое расстройство с агорафобией».

Специфические фобии (F40.2). Как специфические фобии определяются последовательно возникающие, клинически значимые тревожные реакции, которые вызываются фактическим или предполагаемым столкновением с определенным угрожающим объектом или определенной ситуацией и зачастую ведут к избегающему поведению. Лица со специфическими фобиями обычно осознают их неадекватность.

Социальные фобии (F40.3). Под социальными фобиями понимаются клинически значимые, последовательные тревожные реакции, которые вызываются фактическим или предполагаемым столкновением с социальными ситуациями или ситуациями, в которых оценивается успешность и которые ведут, как правило, к избегающему поведению (см. табл. 37.1.2).