Расстройства в пожилом возрасте: интервенция

Андреас Крузе

 

Измененный взгляд на старость: сильные и слабые стороны пожилого возраста

 

Общественное мнение о старости долгое время исходило из предположения, что в преклонном возрасте человека ожидают потери во всех сферах и что эти потери касаются в равной мере всех пожилых людей. Вытекающие из этого предположения «дефицитарные модели» образовывали ядро негативного стереотипа пожилого возраста, в соответствии с которым в пожилом возрасте начинается обусловленный старением «распад» личности, снижаются физические и когнитивные способности, а также адаптационная способность. Эти негативные обобщения никоим образом не подтверждены эмпирически, равно как и позитивные обобщения, которые связывают старость исключительно с ростом опыта, мудрости и спокойствия (см. Lehr, 1996; Thomae, 1983).

Последнее время дефицитарные модели постепенно вытесняет дифференцированный взгляд на старость, который исходит как из преимуществ, так и недостатков этого жизненного периода. Представление о сосуществовании сильных и слабых сторон старости можно получить, если учесть многоаспектность развития в пожилом возрасте (см. Baltes, 1990).

Под физиологическим старением понимаются изменения общей витальности, адаптационных и компенсаторных резервов организма, отдельных органов и сенсорных функций. Несмотря на то что каждый возрастной период имеет свои нормы для названных признаков, возможны значительные индивидуальные отклонения от этих норм; это справедливо также и для старых, и для очень старых людей. Физиологическая старость — по сравнению с другими, более молодыми возрастными периодами — характеризуется многими недостатками, но нельзя упускать из виду и то, что пожилые люди значительно отличаются друг от друга (см. Steinhagen-Thiessen, Gerok & Borchelt, 1992).

Под психологическим старением понимается развитие способностей и навыков человека в когнитивной, повседневно-практической и социальной сферах. Особенность психического развития в пожилом возрасте заключается в одновременном появлении преимуществ и недостатков (ср. раздел 2.2). Преимущества прежде всего проявляются в сфере опыта и знаний (кристаллизованный (cristullized) и практический интеллект), а недостатки — в тех сферах, которые связаны с нейропсихологическими функциями и процессами (например, с текучим (fluid) интеллектом и оперативной памятью). Далее, психологическое старение сопряжено с необходимостью решать специфические задачи развития в пожилом возрасте. Эти задачи понимаются как результат взаимодействия а) биологического развития, б) общественных норм и эталонов («Какие ожидания общество связывает с каждым возрастом?») и в) индивидуальных потребностей и склонностей (Havighurst, 1972). Такое понимание показывает, что психологическое старение подвержено, с одной стороны, влиянию биологических и социальных факторов, а с другой стороны, влиянию ценностей отдельного человека и его (зависимых в том числе и от биологических и социальных факторов) возможностей реализации этих ценностей.

Результаты медицинского и психологического исследования указывают на большое значение для физиологического и психологического старения процессов развития, имевших место в молодые годы. Соотношение преимуществ и недостатков пожилого возраста зависит от того, какие способности и навыки были развиты у индивида ранее. Точно так же зависит от биографического развития индивида его установка по отношению к жизни, его способность и готовность сознательно и ответственно справляться с задачами развития в пожилом возрасте. Поэтому сегодня необходимо выработать новый взгляд на старость, который соединил бы долговременную и ситуативную перспективы, т. е. рассматривал старость как в контексте биографического развития, так и в контексте ситуативных требований (см. Kruse, 1995). Пример такого понимания старения — важного в равной степени для фундаментального исследования и для прикладной геронтологии — приведен в табл. 40.2.1.

 

Таблица 40.2.1. Долговременные и ситуативные факторы влияния на пожилой возраст

A) Развитие в течение жизни:

- уровень образования, наличие привычки и потребности учиться;

- способности и навыки, сформированные в течение жизни;

- стиль жизни и привычки, сформированные в течение жизни;

- интересы, сформированные в течение жизни;

- социальная активность и вовлеченность в социальную жизнь.

Б) Психические ситуации в настоящее время:

- мотивация к реализации интересов и активной деятельности;

- субъективная оценка собственных способностей и навыков (образ Я);

- применение навыков и их тренинг;

- степень удовлетворенности ситуацией;

- частота переживаемых стрессов;

- чувство соответствия между ожиданиями и достигнутыми результатами;

- воспринимаемые и используемые ситуативные стимулы.

B) Перспективы на будущее:

- опыт переживания изменчивости ситуации и возможности активного влияния на нее (убеждения);

- установка по отношению к собственному будущему.

Г) Субъективное и объективное состояние здоровья:

- объективное состояние здоровья (соматические и психические заболевания);

- вид и степень нарушения(й);

- субъективное состояние здоровья;

- «здоровое» поведение (что предпринимает индивид для своего здоровья?).

 

Под социальным старением понимаются изменения социальных ролей и функций, возникающих при достижении определенного возраста. Общество ожидает от каждого возраста наличия специфических способностей и навыков, а также форм жизни. В существующем до сих пор общественном образе пожилого человека доминируют процессы распада и возникновения недостаточности в различных сферах: предполагается, что пожилой возраст означает прежде всего болезни и беспомощность и пожилые люди демонстрируют устаревшие представления, мешающие общественному прогрессу. Однако взгляды постепенно изменяются: во-первых, нельзя не видеть, что большинство пожилых людей ведут самостоятельную жизнь. Далее, все чаще принимается во внимание тот факт, что способности и навыки, а также опыт пожилых людей могут послужить на пользу обществу. Примером этого измененного образа пожилого человека является более активное участие в политической жизни, к которой побуждаются пожилые люди, или дискуссия о потенциале пожилых людей, могущем реализоваться в общественной жизни (Kohli, 1992; Rosenmayr, 1990).

 

Необходимость многоаспектного подхода к интервенции

 

При разработке интервенционного подхода необходимо принимать во внимание многоаспектность развития в пожилом возрасте. Три названных аспекта — физическое, психическое и социальное старение — будут рассматриваться в дальнейшем в свете необходимых стратегий интервенции.

 

Психологическое старение

 

«Полученные нами данные указывают на то, что старение является индивидуальным процессом. Исследования методом поперечных срезов показывают значительный регресс многих физиологических переменных в течение жизни, все же межличностные различия очень велики. По некоторым переменным восьмидесятилетние люди показывают в среднем такие же хорошие результаты, что и пятидесятилетние. Процесс старения протекает специфически не только у каждого человека, но и у различных органов этого человека» (Shock, Greulich, Andres & Costa, 1984, S. 327). Эта цитата формулирует основной вывод «Балтиморского лонгитюдного исследования нормального старения» (Baltimore Längsschnittstudie über normales Altern). Данное исследование хотя и выявило типичные для пожилого возраста отклонения отдельных физиологических и биохимических переменных (например, снижение функциональных резервов органов, снижение общей витальности, повышение артериального давления, повышение концентрации холестерина, снижение толерантности к глюкозе, изменения мускулатуры, падение содержания минералов в костях, помутнение хрусталика, ухудшение слухового восприятия высоких частот), но показало, что эти процессы могут сильно варьировать. Т. е. типичные для пожилого возраста недостатки очень сильно отличались от человека к человеку. Эта значительная интериндивидуальная вариативность восходит к трем факторам, два из которых предопределяют задачи необходимой интервенции, а именно профилактики и реабилитации:

1) различная генетическая информация;

2) количество, вид и продолжительность воздействия факторов риска и заболеваний в прежние периоды жизни и в пожилом возрасте;

3) вид и степень физической активности в прежние периоды жизни и в пожилом возрасте.

Второй и третий факторы влияния указывают на то, как важен стиль жизни в прежние периоды жизни для здоровья в преклонные годы. Отсюда очевидно, что профилактика должна строиться на интервенционных подходах психологии здоровья,к которым относятся прежде всего следующие:

- доведение до сведения пациента представления о развитии человека как процессе, продолжающемся всю жизнь от рождения до смерти, которое предусматривает личную ответственность за здоровье и самостоятельность в пожилом возрасте;

- информирование о факторах риска и повышение мотивации к их избеганию;

- тренинг и подкрепление поведения, направленного на заботу о здоровье.

Сохранение здоровья и способности вести самостоятельную жизнь в пожилом возрасте — это задача реабилитации. Ввиду того что риск оказаться в положении, требующем помощи или ухода, повышается прежде всего в преклонном возрасте, реабилитация получает особое значение в контексте обслуживания пожилых людей. Результаты одного репрезентативного исследования 20 000 семей в ФРГ продемонстрировали, что 28% лиц в возрасте, превышающем 85 лет, нуждаются в помощи. У этих людей наблюдалось серьезное нарушение инструментальных видов деятельности, которые предполагают наличие сложных сенсомоторных функций. Другие 26% лиц в возрасте 85 лет и старше нуждались в уходе. У них тоже были проблемы с выполнением основных видов деятельности, и они нуждались в повседневной жизни в многосторонней поддержке со стороны окружающих.

Стационарная или амбулаторная реабилитация охватывает разнообразные задачи, относящиеся к сфере нейропсихологии, клинической психологии и экопсихологии. Гериатрический персонал,как правило, состоит из дипломированных психологов, обладающих опытом в следующих трех областях:

1) Нейропсихология. В круг ее задач входят: а) диагностика когнитивных нарушений, нарушений сенсомоторных функций, нарушений речи, а также нарушений поля зрения и способности инструментального оперирования; б) сотрудничество при разработке терапевтических программ (совместная работа со специалистами по трудотерапии, физиотерапевтами и логопедами).

2) Клиническая психология. К ее задачам причисляют проведение индивидуальных и групповых терапевтических мероприятий с целью содействия совладанию с возникшими заболеваниями и нарушениями функций. Необходимо также консультирование родственников для их ориентации на поддержку самостоятельности и мотивации пациентов.

3) Экопсихология. Ее задача заключается в формировании вокруг пациента такой обстановки, которая соответствовала бы структуре его практических, когнитивных и социальных навыков. Для этого существует широкий спектр вспомогательных технических средств, с помощью которых пожилые люди могут вести самостоятельную жизнь даже при наличии каких-либо нарушений или ограничений (Kruse, 1992).

 

Психологическое старение

 

2.2.1. И в пожилом возрасте есть свои преимущества

 

В нашем обществе к задачам развития в пожилом возрасте относятся прежде всего восприятие новых ролей после выхода на пенсию, а также усиление деятельности, не связанной с профессиональными интересами. Выполнение какой-нибудь увлекательной задачи, осуществление лично значимых интересов и убежденность в своей полезности представляют собой основу позитивной жизненной установки в пожилом возрасте. Эта форма старения связана не только с социокультурными условиями (например, существующей системой родственных связей и личных знакомств, наличием культурных и социальных услуг для пожилых людей), но и со способностью и готовностью человека отказаться от выполнения прежних задач (в профессиональной сфере или в семье) и по-новому, подходя к этому со всей ответственностью, сформировать свою повседневную жизнь. Таким образом, и в пожилом возрасте есть возможности для развития, которые пока еще не достаточно учитываются в общественном (а частично и в научном) образе пожилого человека. Поиск лично и общественно значимых задач представляет собой психологический фундамент для вовлеченности пожилых людей в жизнь общества. Эта вовлеченность выражается в деятельности, осуществляемой на общественных началах, а также в многообразных формах поддержки других людей (Baltes & Montada, 1996; Borscheid, 1995).

Исходя из способности и готовности человека отказаться от выполнения прежних задач и по-новому сформировать свою повседневную жизнь, можно определить два основных признака компетентности, важных для понимания психической ситуации пожилых людей: это способность нести ответственность перед собой за свою жизнь и способность жить так, чтобы это давало чувство удовлетворения.

 

2.2.2. Недостатки пожилого возраста

 

Обе названные способности релевантны не только для реализации возможностей пожилого возраста, но и в равной мере для совладания с перегрузками в этой фазе жизни. К перегрузкам, увеличивающимся в пожилом возрасте, относятся ограничения сенсорных функций, подвижности, а также хронические боли (прежде всего при дегенеративных заболеваниях). Сюда же следует отнести и ограничение социального окружения, которое может надолго повлиять на ощущение жизни в пожилом возрасте. Такое ограничение может быть вызвано тяжелыми болезнями или смертью близких людей, уменьшающими социальную сеть и редуцирующими эмоциональную и инструментальную поддержку. Нельзя упускать из виду и те психические перегрузки, которые влечет за собой понимание конечности и ограниченности жизни (см. об этом Schmitz-Scherzer, 1992).

Столкновение с такими стрессами требует от человека значительных психических ресурсов. При этом пожилые люди нередко обнаруживают ярко выраженные способности к психической переработке этих стрессов. В литературе проводится различие между ориентированной на действие и когнитивно-эмоциональной техниками переработки и подчеркивается, что из-за необратимости ограничений и утрат в пожилом возрасте большим значением обладают когнитивно-эмоциональные техники (Brandtstädter & Renner, 1990; Thomae, 1996).

Под ориентированными на действие техниками понимаются попытки людей добиться улучшения или облегчения ситуации за счет собственных действий. Использование медицинских и реабилитационных услуг, вспомогательных средств, улучшающих зрение и слух и поддерживающих при ходьбе, а также оборудование квартиры техническими вспомогательными устройствами являются примерами такого улучшения или облегчения при хронических заболеваниях. Для улучшения ситуации пожилых людей, перенесших потерю своих близких, можно использовать такие ориентированные на действия мероприятия, как интенсификация контактов с родственниками и друзьями, посещение групп самопомощи или переезд по собственной воле в дом престарелых.

Под когнитивно-эмоциональными техниками понимаются попытки людей переоценить имеющуюся ситуацию. В Боннском лонгитюдном геронтологическом исследовании (Bonner Gerontologischen Längsschnittstudie; Thomae, 1996), подробно анализирующем переработку стрессовых ситуаций в пожилом возрасте, приведены многочисленные примеры когнитивно-эмоциональных техник. К ним относятся:

а) позитивное истолкование ситуации («в моей жизни есть и прекрасные вещи; мои дела обстоят не так плохо, как это может показаться на первый взгляд»);

б) сравнение собственной ситуации с ситуацией других людей («если взглянуть на то, каково приходится другим, то жаловаться мне не на что, у меня дела идут еще относительно хорошо»);

в) идентификация с судьбой детей и внуков («я рад тому, что растут мои дети и внуки; это помогает мне пережить трудные минуты»);

г) изменение уровня своих требований («если уж пришла старость, то нужно считаться с неизбежными изменениями и смириться с ними»).

В пожилом возрасте значительно чаще, чем в предыдущие периоды жизни, возникает накопление перегрузок. Это накопление может быть вызвано, с одной стороны, возникающими независимо друг от друга ограничениями и утратами (например, всевозможными физическими ограничениями, потерей близких людей), а с другой стороны, последствиями, обусловленными определенными ограничениями и утратами (например, физическими ограничениями, приводящими к снижению мобильности и, как следствие, к непредвиденному помещению в дом престарелых). Именно в накоплении перегрузок заключена опасность того, что психическим ресурсам пожилого человека будут предъявлены чрезмерные требования и переработка этих перегрузок надолго окажется невозможной. Психические и соматоформные расстройства в пожилом возрасте нередко являются следствием психического перенапряжения и не произошедшей переработки стрессов.

Во взаимосвязи с психическим перенапряжением находится и тот факт, что в пожилом возрасте существенно изменяется отношение суицидальных попыток к успешно совершенным суицидам:у женщин в возрасте от 15 до 19 лет оно составляет 59:1, для мужчин той же возрастной группы — 12:1, в то время как для женщин в возрасте от 70 до 74 лет оно составляет всего лишь 1,8:1, а для мужчин того же возраста — даже 1,4:1 (Erlemeier, 1997; Häfner, 1992). За такое изменение отношения суицидальных попыток к успешно совершенным суицидам ответственны два фактора:

а) вероятность смертельного исхода при тяжелых повреждениях или отравлениях, т. е. при суицидальных попытках, в пожилом возрасте существенно возрастает;

б) у пожилых людей решение совершить самоубийство чаще всего достаточно серьезно, хотя и принимается значительно реже. Поэтому при суицидах преобладают «жесткие средства», такие как использование ядов, пистолета или повешение. Наиболее частые мотивы для суицида в пожилом возрасте — это тяжелые хронические болезни (прежде всего с возможным смертельным исходом), смерть супруга, чувство одиночества (Häfner, 1992; Schmitz-Scherzer, 1992). Уровень суицидов у овдовевших пожилых людей гораздо выше, чем у не потерявших супруга; так, у одиноких мужчин он вдвое выше, чем у женатых (Cooper, 1989).

 

2.2.3. Возможности психотерапевтической интервенции

 

Психологическая интервенция представляет собой множество терапевтических методов и стратегий по повышению психических ресурсов, снижению чувства одиночества и усвоению или совершенствованию навыков и умений, необходимых в повседневной жизни (прежде всего у мужчин, теряющих после смерти жены некоторую самостоятельность) (см., например, в: Junkers, 1995; Radebold, 1992).

Усиление психических ресурсов, как и составление перспектив на будущее посредством актуализации потенциалов роста, выходит на первый план при разговорной психотерапии. Ее основная гипотеза, что потенциал роста актуализируется за счет принятия и уважения, подлинности и реального присутствия, а также эмпатического понимания (Rogers, 1983), представляет для геронтологии интерес с двух точек зрения: во-первых, исходят из потенциала пожилого возраста, который, помимо прочего, проявляется в способности людей признавать существующие ограничения, по-новому оценивать ситуацию и изменять уровень своих требований (Brandtstädter & Renner, 1990; Kruse, 1990); во-вторых, подчеркивается, что рефлексия собственной прожитой жизни является основой для принятия своего возраста, причем такой рефлексии могут способствовать диалоги с другими людьми. Метод ретроспективного рассмотрения жизни (используемый в индивидуальных или групповых беседах) отчасти основывается на принципах клиенто-центрированной психотерапии (Birren & Deutchman, 1991).

Усиление психических ресурсов, как и развитие адекватных форм преодоления конфликта посредством осознания а) актуально переживаемой опасности и б) влияния биографических событий и опыта на актуальное переживание образуют ядро психоаналитических методов (Junkers, 1995; Radebold, 1992). Ввиду специфического риска в пожилом возрасте (хронические болезни, мультиморбидность, полипатия, острая конфронтация с ограниченностью и конечностью жизни) рекомендуется внести в психоаналитическую интервенцию в первую очередь следующие изменения: а) снизить интенсивность психотерапии и уменьшить ее продолжительность; б) сконцентрироваться преимущественно на настоящем и будущем; в) психотерапевту следует быть более активным. Рейдболд (Radebold, 1992) советует ограничить продолжительность психоанализа шестью месяцами-двумя годами с одним или двумя сеансами в неделю. Далее подчеркивается своеобразие терапевтических отношений: оно заключается в том, что, во-первых, клиент, как правило, значительно старше психотерапевта, что, естественно, накладывает свой отпечаток на ситуацию переноса и контрпереноса (нередко психотерапевт переносит на пациента «образ собственных родителей»), а также может усилить сопротивление пациента (довольно часто пациенты подчеркивают, что располагают благодаря своему возрасту большим жизненным опытом, молодые люди просто представить себе не могут, насколько он велик). Во-вторых, в жизни пожилых людей (главным образом в весьма преклонном возрасте) постоянно присутствует большое количество факторов риска, связанных со здоровьем и социальной жизнью, которые могут повлиять на содержание психоаналитической терапии (занятие преимущественно физическими процессами или утратами в социальной сети) и на внешние условия психоаналитической терапии (повышенная вероятность того, что пациент не сможет посещать сеансы регулярно, или того, что психотерапию придется прервать на длительный срок). И все же эти изменения терапевтического подхода, как и своеобразие терапевтических отношений, ни в коем случае не свидетельствуют против применения психоанализа в пожилом возрасте. Пожилые пациенты располагают большой психической «пластичностью», которая позволяет применять психоаналитическую терапию.

Во время острых психических и психосоматических кризисов пожилым людям можно предложить пройти курс краткосрочной психоаналитической терапии,концентрирующий свое внимание на переработке конкретного конфликта. Он состоит, как правило, из 5-20 сеансов (см. Heuft, Kruse, Nehen & Radebold, 1995).

Развитие практических и социальных навыков пожилых людей является основной целью поведенческих методов. С помощью поведенческой психотерапии во многих исследованиях было достигнуто усиление самостоятельного поведения пожилых людей, живущих в домах престарелых (Baltes & Wahl, 1989). Программы когнитивно-поведенческой терапии зарекомендовали себя как успешные в плане изменения локуса контроля и обучения эффективным стратегиям совладания (Rodin, 1980). С помощью этих программ пожилые люди также могут достичь и более успешного совладания с хроническими болями. Благодаря а) ведению дневников, фиксирующих боли за день, б) отслеживанию ситуаций, в которых боли воспринимаются сильнее или слабее, а также в) обучению техникам, редуцирующим концентрацию внимания на боли (таким образом, что боль начинает меньше мешать пациенту жить), у пожилого человека изменяется локус контроля, дающий человеку ощущение, что он может в большей степени управлять ситуацией.

 

2.2.4. В пожилом возрасте, несмотря на утраты, есть ресурсы: возможности когнитивной интервенции

 

Тренинг когнитивных навыков (интеллекта, способности к научению, памяти) является важнейшей составной частью практической геронтологии. Для правильной оценки возможностей и границ когнитивного тренинга необходимо принимать во внимание как коррелирующие с возрастом утраты, так и имеющиеся когнитивные ресурсы. Коррелирующие с возрастом утраты проявляются в тех сферах функционирования, которые связаны в значительной степени с нейрофизиологическими функциями и процессами («механикой» когнитивных функций). При этом речь идет прежде всего о следующих пяти сферах:

- текучий интеллект:способность к решению новых когнитивных проблем снижается;

- скорость переработки информации:когнитивные процессы протекают с более низкой скоростью;

- оперативная память:возникают серьезные проблемы при организации и кодировании учебного материала перед его сохранением в долговременной памяти;

- внимание:контроль над процессами обучения, осуществляемый посредством процессов внимания, снижается;

- вспоминание:возникают проблемы при вызове информации из долговременной памяти.

В тех сферах функционирования, в основе которых лежит прежде всего опыт, знания и приобретенные когнитивные стратегии, утраты либо совсем не наблюдаются, либо они чрезвычайно малы. В первую очередь это относится к следующим трем сферам:

- кристаллизованный интеллект:в каждой сфере, в которой человек приобрел фундаментальные знания (стал «экспертом»), в пожилом возрасте не наблюдаются никакие ограничения;

- практический интеллект:в каждой практической сфере, в которой человек усвоил эффективные стратегии и приобрел многосторонний опыт (например, в профессиональной сфере), в старости человек также демонстрирует хорошие результаты. К тому же пожилые люди в этих сферах нередко превосходят молодых людей, так как те еще не располагают соответствующими стратегиями и опытом;

- применение хорошо известных когнитивных стратегий:когнитивные стратегии, приобретенные в молодости и постоянно используемые с того времени, остаются доступными и в пожилом возрасте.

Несмотря на снижение нейрофизиологических функций и процессов в пожилом возрасте, когнитивные функции все же сохраняются на достаточно высоком уровне. Это объясняется прежде всего тем, что в молодые годы в определенных областях был заложен обширный фундамент знаний («специфические знания»), на который можно опереться и в пожилом возрасте (Weinert, 1995). Под «фундаментальными знаниями» понимается, во-первых, наличие обширных и хорошо структурированных знаний, а во-вторых, существование эффективных стратегий, позволяющих извлекать информацию из долговременной памяти и сохранять в ней новые знания.

О когнитивных ресурсах в пожилом возрасте позволяет говорить не только наличие фундаментальных знаний, но и способность приобретать когнитивные стратегии для решения проблем нового типа. Лабораторные исследования, в которых пожилые люди обучались специальным мнемоническим стратегиям с целью свободного вспоминания слов или цифр, показали, что после прохождения тренинга памяти результаты участников значительно улучшились. Они были в состоянии вспомнить даже длинные последовательности слов и цифр (Kliegl, Smith & Baltes, 1989). Правда, когнитивные ресурсы в пожилом возрасте меньше, чем в молодом возрасте: если тренинг провести в более сложных условиях (более продолжительные программы тренинга, увеличение скорости предъявления слов или цифр), то пожилые люди будут показывать худшие результаты, чем молодые участники. Данные лабораторных исследований, указывающие на наличие способности к научению, были продемонстрированы и при экологически валидных постановках задач. В качестве примера можно привести результаты исследования условий сохранения и поощрения самостоятельности в преклонном возрасте (Oswald & Rodel, 1994) (см. прим. 40.2.1).

 

Примечание 40.2.1. Исследование «Условия сохранения и поощрения самостоятельности в преклонном возрасте» («Bedingungen der Erhaltung und Förderung von Selbständigkeit im höheren Lebensalter»; Oswald & Rödel, 1994)

Постановка вопроса

Насколько эффективны различные методы интервенции, заключающиеся в поощрении самостоятельности людей преклонного возраста?

Метод

- Выборка:всего (в начале тренинга) приняло участие 375 испытуемых в возрасте 75-93 лет (М = 79.5; s = 3,5). 272 из них были разделены на 5 групп, в которых использовался тот или иной метод интервенции, остальные 103 человека составили контрольную группу. Наблюдения продолжались в течение 9 месяцев.

- Интервенция:

1) тренинг компетентности: цель — обучение общим стратегиям совладания с обусловленными старением изменениями и повседневными проблемами;

2) тренинг памяти;

3) психомоторный тренинг координированных и уверенных движений;

4) комбинация тренинга компетентности и психомоторного тренинга;

5) комбинация тренинга памяти и психомоторного тренинга.

Результаты

- Тренинг памяти:участники достигли улучшения (значение равно 0,40, в контрольной группе — 0,01). 98% участников группы, прошедшей тренинг (против 52% контрольной группы), смогли улучшить свое исходное состояние.

- Тренинг компетентности:66% участников группы, прошедшей этот тренинг (против 53% контрольной группы), улучшили стратегии преодоления повседневных проблем.

- Психомоторный тренинг:зафиксировано улучшение адаптационной способности и способности к психомоторному переключению.

- Психомоторный тренинг с тренингом компетентности или тренингом памяти:обе комбинации дали благоприятный эффект относительно психомоторного статуса.

- Комбинация тренинга памяти и психомоторного тренинга:психопатологический статус значительно улучшился (значения z = 0,45).

---

 

Социальное старение

 

Для понимания удовлетворенности жизнью, работоспособности и самостоятельности в пожилом возрасте важны также социально-культурные факторы. С одной стороны, социальное окружение предлагает (или запрещает) креативно использовать опыт и навыки и тем самым вносит свой вклад в сохранение (или снижение) удовлетворенности жизнью и работоспособности. С другой стороны, социальное окружение, пространственная обстановка и институциональная сфера (последняя включает в себя всевозможные организации и службы, занимающиеся проблемами пожилых людей) выполняют функцию поддержки, которая имеет большое значение для сохранения удовлетворенности жизнью и работоспособности, однако прежде всего самостоятельности в пожилом возрасте. В табл. 40.2.2 приведены факторы окружающей среды, оказывающие влияние на чувство удовлетворенности жизнью, работоспособность и самостоятельность в пожилом возрасте.

 

Таблица 40.2.2. Факторы влияния окружающей среды на чувство удовлетворенности жизнью, работоспособность и самостоятельность пожилых людей

Социальная среда:

- степень социальной интеграции (в семье и вне семьи);

- доступность родственников, друзей и соседей;

- форма ведения домашнего хозяйства (количество лиц и поколений, проживающих в одном доме, доход на одного члена семьи);

- вид и объем актуальных обязанностей в семье и вне семьи;

- вид и объем поддержки со стороны родственников, друзей и соседей;

- установка и поведение значимых лиц по отношению к пожилым людям;

- установка общества по отношению к пожилому возрасту (образ пожилого человека, сложившийся в обществе).

Пространственная среда:

- наличие или отсутствие своего жилья;

- качество жилья;

- размер квартиры, наличие собственной комнаты, плотность заселения;

- обстановка квартиры (например, гигиеническое оборудование, наличие/отсутствие препятствий для ходьбы, вспомогательных средств);

- расположение квартиры (близость транспорта, магазинов и социальных учреждений);

- оборудование транспортных средств (например, их адаптация для пожилых людей);

- экологические факторы (например, вредные вещества, гигиена, климатические факторы).

Инфраструктурная окружающая среда:

- объем и качество расположенных поблизости культурных и социальных услуг;

- объем и качество медицинского обслуживания;

- объем и качество ухода;

- объем и качество поддержки со стороны различных служб, например помогающих вести домашнее хозяйство, развозящих обеды

- количественные и качественные характеристики стационарных и полустационарных учреждений;

- учет потребностей пожилых людей при планировании и разработке законов («правовая среда»);

- представительство пожилых людей в обществе и политике (например, в консультирующих организациях).

 

По этим причинам интервенция не ограничивается только воздействием на самого индивида, а охватывает также и процессы, происходящие в окружающей среде (социальной, пространственной, институциональной) — аспект, на который необходимо обращать внимание при разработке многоаспектной концепции вмешательства. Существуют четыре сферы социально-культурного влияния:

- Образ пожилого человека, сложившийся в обществе. Здесь речь идет прежде всего о существовании в общественном сознании определенного «эталона» пожилого человека и о возможностях участия пожилых людей в общественной жизни. Если люди подвергаются дискриминации из-за своего преклонного возраста, то это осложняет примирение с собственной старостью. Примером такой дискриминации является нередко встречающееся общественное мнение, что пожилые люди не должны брать на себя никаких ответственных заданий, потому что они «больны», «нуждаются в помощи» и «слишком консервативны».

- Социальный статус. Он описывает социальные ресурсы людей, к которым относятся а) доход, сбережения и собственность, б) уровень образования (в том числе и супруга), в) продолжительность профессиональной деятельности и ее характер, г) качество жилья (обстановка и расположение квартиры). Социальное старение понимается на основе этих признаков как процесс роста социальной дифференциации. Человек, приобретший за свою жизнь достаточные социальные ресурсы, в старости, скорее всего, оказывается в состоянии компенсировать возникающие ограничения. Под ограничениями понимаются, во-первых, материальные потери (что нагляднее всего можно продемонстрировать на примере овдовевших женщин, не занимавшихся профессиональной деятельностью), во-вторых, перегрузки, связанные с состоянием здоровья, и ограничение самостоятельности. Хороший уровень материального достатка (наличие сбережений), среднее или высшее образование, а также хорошие жилищные условия (возможность пользоваться в них протезами) значительно облегчают компенсацию ограничений. Недостаточные социальные ресурсы, напротив, могут еще больше обострить социальное неравенство среди людей пожилого возраста.

- Институциональные услуги и службы. Под ними понимаются, с одной стороны, культурные услуги (например, в сфере образования), а с другой стороны, амбулаторные и передвижные службы, а также стационарные или полустационарные учреждения. Чем лучше в обществе развита система таких услуг и служб, тем больше они способствуют сохранению удовлетворенности жизнью и самостоятельности в пожилом возрасте.

- Общественные условия. Под ними подразумевают прежде всего законодательное регулирование, напрямую воздействующее на условия жизни пожилых людей. Примером могут послужить правовые основы пенсионного и социального обеспечения или наличие (в ФРГ) первой и второй ступеней страхования по уходу за больными и престарелыми, благодаря которому (первая ступень) уменьшается нагрузка на семью и (вторая ступень) нагрузка на общества, оказывающие социальную помощь пожилым людям, живущим в домах престарелых. Страхование по уходу призвано уменьшить финансовую зависимость людей, нуждающихся в помощи или уходе.

Социальная интервенция концентрирует свое внимание прежде всего на использовании существующих услуг и служб престарелыми людьми и их семьями. Она включает в себя, с одной стороны, выявление факторов риска или уже возникших ограничений, которые делают необходимой поддержку амбу