Основные принципы укрепления здоровья

 

Как уже указывалось, здравоохранение включает в себя также концепцию здоровья. Если на первом плане стоят здоровье и его охрана, то в англосаксонских странах нередко используется понятие Public Health (Gutzwiller & Jaenneret, 1996a). Гутцвиллер и Жанре (Gutzwiller & Jeanneret, 1996b, S. 25) постулируют для Public Health следующий круг задач: «Задачи Public Health заключаются в том, чтобы выступать за создание общественных условий, условий окружающей среды и условий санитарного обеспечения, при которых люди могут быть здоровыми». Public Health междисциплинарно относится к здоровью в макроперспективе (система, община и т. д.); психология здоровья (Health Psychology;Schwarzer, 1997) занимается здоровьем скорее в микроперспективе и с психологическим акцентом. Специфический вклад психологии в Public Health называется иногда «Public Health -психология»(Schmidt, 1994). ВОЗ с 1977 г. сделала Health promotion своей задачей и инициирует и реализует международные междисциплинарные программы, которые ориентированы не только на науку, но и на политику. На Первой международной конференции ВОЗ по укреплению здоровья в Оттаве была утверждена 21.11.1986 Хартия по продвижению программы здоровья (health promotion — the Ottowa charter)с целью «здоровье для всех до 2000 года и далее» (WHO, 1986; см. табл. 19.3).

Таблица 19.3 Хартия по укреплению здоровья (выдержки из Хартии) (WHO, 1986; выдержка из немецкоязычной оригинальной версии; сокращения обозначены (...)

Первая Международная конференция по укреплению здоровья утвердила 21 ноября 1986 г. в Оттаве следующую Хартию. Она призывает к активным действиям для достижения цели «здоровье для всех до 2000 года» и далее. (...)

Укрепление здоровья нацелено на то, чтобы сделать возможным всем людям более высокую степень самоопределения в их здоровье и тем самым содействовать укреплению их здоровья. (...)

Активные действия, способствующие укреплению здоровья, требуют:

- Развивать общую политику, направленную на укрепление здоровья. (...)

- Создавать укрепляющие здоровье жизненные условия. (...)

- Поддерживать относящиеся к здоровью общественные мероприятия. (...)

- Развивать личные навыки и умения. (...)

- По-новому ориентировать службы здравоохранения. (...)

Общее обязательство по укреплению здоровья. Участники конференции призывают:

- действовать вместе, проводя направленную на сохранение и укрепление здоровья совместную политику, и выступать за то, чтобы во всех областях вырабатывалась ясная политическая позиция по вопросам здоровья;

- противодействовать всем устремлениям, направленным на изготовление опасных для здоровья продуктов, истощение природных ресурсов, нездоровые условия окружающей среды и жизни или нездоровое питание; участники конференции обязуются уделять первоочередное внимание вопросам защиты общественного здоровья, таким как загрязнение воздуха, опасности на рабочем месте, а также жилищное и пространственное планирование;

- отменить различия в отношении здоровья внутри обществ и между ними и преодолевать созданные традициями этих обществ неравенства в отношении состояния здоровья;

- признать самого человека носителем своего здоровья и поддерживать его, а также дать финансовую возможность сохранить здоровыми себя, свою семью и друзей. Социальные организации и общины при этом следует воспринимать как решающих партнеров в отношении здоровья, условий жизни и хорошего самочувствия и всячески их поддерживать;

- службы здравоохранения и их средства надо переориентировать на укрепление здоровья и содействовать взаимодействию здравоохранительных служб с другими секторами, другими дисциплинами и — что гораздо важнее — с самим населением;

- здоровье и его сохранение надо рассматривать как важный общественный вклад и требование и поднимать глобальные экологические вопросы нашего образа жизни.

Участники конференции призывают заключить в этом смысле мощный союз для сохранения и укрепления здоровья всех людей.

Призыв к международным действиям:

Конференция предлагает Всемирной организации здравоохранения и всем другим международным организациям «заступиться» за укрепление здоровья и при этом поддерживать отдельные страны-члены ВОЗ, развивать стратегии и программы для того, чтобы способствовать здоровью.

Участники конференции твердо убеждены, что, если люди во всех областях повседневной жизни, если социальные союзы и организации, если правительства, ВОЗ и все другие заинтересованные группы объединят свои силы в соответствии с моральными и социальными ценностями этой Хартии и разовьют стратегии укрепления здоровья, — тогда «здоровье для всех» станет в 2000 году реальностью.

 

Со времени этой Конференции были изданы дополнительные рекомендации ВОЗ, названные по местам проведения конференции: 1989 г. — Аделаида (Австралия), 1991 г. — Сундсвалль (Швеция). В качестве особых задач подчеркивались, например, укрепление здоровья женщин (WHO, 1994), борьба с голодом. Региональным бюро Европы ВОЗ либо соответствующими подгруппами ВОЗ были утверждены на основе конференций дополнительные декларации и программы, которые отчасти также содержат приоритеты действий, как, например, «здоровые города», «Окружающая среда и здоровье.

 

Психологические принципы здравоохранения

 

Общих психологических концепций здравоохранения до сих пор нет; по частным аспектам тем не менее были сформулированы основные принципы. Медицинская комиссия (Heilkundekomission, 1987) Федерации немецких объединений психологов в своем меморандуме оценила актуальную ситуацию психологии в медицине и подтвердила широкую компетенцию клинических психологов в здравоохранении. В Меморандуме критикуются действующие в Германии и тогда, и еще сегодня условия и выдвигается требование закона о психологии, который обеспечил бы возможность независимой деятельности с юридической ответственностью психологов в здравоохранении. Федерация швейцарских психологов (Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen, 1994) формулирует основной принцип психотерапии, ориентированной на качество (табл. 19.4); Федерацией швейцарских психологов (Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen, 1992) были также предложены рекомендации в отношении роли психологии в профилактике и гигиене.

 

Таблица 19.4. Основной принцип психотерапии, провозглашенный Федерацией швейцарских психологов (Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen, 1994): ориентация на качество (следующий текст приводится в соответствии с оригинальной версией; пояснения автора даны в скобках)

- Доказана необходимость и эффективность психотерапии.

- Психологи-психотерапевты: специалисты, имеющие соответствующее свидетельство (постулат, что для психотерапии требуется собственное полное образование, включающее обучение в университете по специальности психология или медицина и четырехлетнюю специализацию в психотерапии).

- Гарантия качества в обслуживании пациентов (указание на то, что следует непрерывно совершенствовать обслуживание, используя результаты новейших исследований).

- Психотерапия — важная часть здравоохранения (указание, что психологические психотерапевты вносят существенный вклад в здравоохранение).

- Никакой дискриминации в отношении психотерапии (требование, чтобы психотерапия, проводимая психологами-психотерапевтами, оплачивалась через больничные кассы в той же мере, как проводимая врачами).

 

Учреждения здравоохранения

 

В концепциях здравоохранения постулируются разные отрасли и учреждения. Интерес представляет, во-первых, тип учреждения, во-вторых, порядок обращения пациентов в это учреждение. Последнее описывается термином «больное поведение»,которое начинается с восприятия симптомов и заканчивается лечением.

 

Больное поведение»

 

Под «больным поведением» можно понимать поступки или способ поведения соответствующего лица, имеющие место вследствие того, что человек ощущает какие-то симптомы. Иногда вместо понятия «больное поведение» используется понятие поиска помощи (ср. Siegrist, 1988). В «больном поведении» можно выделить различные ступени, которые не обязательно следуют друг за другом (излагается по: Siegrist, 1988).

1) Восприятие симптомов и собственное преодоление. Интерпретация замеченных феноменов как проблемы, благодаря чему может возникнуть «тяжесть страдания». Если есть желание изменить это состояние, то человек может попробовать справиться с проблемой собственными силами (интрапсихические попытки совладания — копинг; например, отрицание, поиск информации; см. также главу 17) и/или самостоятельный прием медикаментов, поиск методов альтернативной медицины).

2) Сообщение значимым другим («significant others»):Если самостоятельный прием медикаментов или попытки совладания не помогают, то о болезни сообщается другим лицам, к которым человек испытывает особое доверие. То есть личное переживание становится неким социальным фактом, в результате чего окружающий мир может влиять на восприятие симптомов. Влияние может быть разным — конструктивным (например, уточнение диагноза) или деструктивным (критика; препятствование поиску помощи в профессиональной системе). Иногда фазы (1) и (2) не наступают, и восприятие симптомов происходит извне (так бывает иногда при психических расстройствах).

3) Решение проблемы в разных системах. Если желание изменения остается, а собственного преодоления недостаточно, то начинается активное поведение «поиск помощи»: привлекаются другие лица (совладание со стороны).

При этом в распоряжении имеются разные системы.

а) Непрофессиональная система. Это помощники, не имеющие соответствующего образования и предоставляющие свою помощь неофициально, т. е. не в соответствии с профессией. К непрофессиональной системе принадлежит прежде всего та группа лиц, которая относится к социальной сети (например, родственники, соседи, сотрудники, союзы; Laireiter, 1993). Социальная сеть может оказать социальную поддержку, при которой предлагаются или реализуются те или иные решения. Кроме того, к непрофессиональной системе принадлежат также те лица-непрофессионалы, к которым члены социальной сети советуются обратиться.

б) Полупрофессиональная система, не входящая в специализированные службы. В этой сфере мы находим профессиональные группы, которые не работают в здравоохранении, но способны в какой-то мере распознать психические расстройства или вести себя соответственно (например, духовники, учителя; Besier, 1980). Среди клиентуры этих лиц в отдельных случаях попадаются лица с психическими расстройствами.

в) Профессиональная система, входящая или не входящая в специализированные службы. Эта сфера представлена профессиональными группами, компетентными в сфере психических расстройств вообще (не входят в специализированные службы, нет специализации, например, психологи без клинико-психологической, психотерапевтической специализации, врачи общего профиля, аптекари, социальные службы) или в отношении конкретных психических расстройств (входят в специализированные службы, специализированно: клинические психологи, психиатры и т. д.).

г) Парамедицинская система. Наряду с «официальной» лечебной системой имеет значение также парамедицинская система, в которой работают целители, используя методы, не признанные или даже запрещенные в официальной системе здравоохранения. Сюда можно отнести и методы, считающиеся успешными в других культурах, и проблематичные методы, а иногда и мошеннические. Именно в наше время значение парамедицинской системы нельзя недооценивать.

Нередко «больное поведение» проходит через следующие стадии: собственное совладание, совладание посредством социальной сети (непрофессиональная система) и/ или полупрофессиональной системы, поиск помощи в профессиональной системе. Внутри официального здравоохранения (полу- и профессиональная системы) часто имеет место ступенчатая модель (Goldberg & Huxley, 1980; см. также главу 8).

Как показывает медицинская социология (Siegrist, 1988; см. также главу 16), «больное поведение» зависит от институциональных условий (например, оплата услуг через кассы; доступность учреждений), но также от социальных особенностей (например, социальный слой) и личностных характеристик. Задача здравоохранения — оптимизация «больного поведения» во избежание слишком запоздалого лечения и хронизации.

 

Учреждения

 

В прежних нормативных документах по здравоохранению говорилось о районах стандартного обслуживания (изначально 250 000; потом примерно 100 000-150 000 жителей; Expertenkommission der Bundesregierung, 1988), т. е. о регионе, который должен быть оснащен таким образом, чтобы за его пределами приходилось бы обеспечивать только исключительные случаи. Так как нормирование по числу жителей оказалось проблематичным именно в больших городах, да и горных районах, понятие области стандартного обслуживания в более новых нормативных документах уже не имеет значения. Теперь предпочитается общее комплексное обслуживание, которое, как правило, должно отвечать критерию близости к местожительству (исключение: специальные учреждения, такие как стационарные учреждения для лиц с зависимостью от психоактивных веществ). Требование близости к месту жительства особенно следует соблюдать для сельских областей, так как услуги по обслуживанию могут концентрироваться не только в (больших) городах.

Ниже, говоря об учреждении, мы не обязательно подразумеваем специфическую правовую форму; это могут быть отдельный практикующий специалист и группы специалистов, частные или государственные учреждения сами по себе или связанные с какой-то больницей. Точно так же и порядок финансирования может быть разным (см. ниже).

В нормативных документах, как правило, выдвигаются определенные требования в отношении обслуживания. Различные услуги по обслуживанию могут в разной степени затрагивать повседневную жизнь. Винг (Wing, 1989) говорит, что здравоохранение прежде всего сказывается на следующих повседневных функциях: работа, жилье (день/ночь) и свободное время (включая сферу контактов); понятие «свободное время» включает в себя наряду с понятием досуга также возможности контактов и повседневное структурирование дня; речь идет о социальном участии вообще. Ниже мы используем для этой сферы задач сокращенное понятие «способность социального функционирования». В табл. 19.5 представлен обзор важнейших форм обслуживания для взрослых и приведены примеры.

 

Таблица 19.5. Услуги по обслуживанию для одной области

Сфера	Примеры профессиональных групп, учреждений деятельности	Повседневная функция
А	SF	W
(1) Полупрофессиональная система^1(не входит в специализированные службы)	Духовное наставничество, воспитание, право и т. д.	+	+	+
(2) Профессиональная система^2(не специализирована: не входит в специализированные службы)	Психологи (не клинической психологии), врачи общего профиля, врачи-специалисты (не психиатрия); аптекари и т. д.	+	+	+
(3) Профессиональная система^2(специализирована; входит в специализированные службы)
(3.1) Амбулаторные службы	Клинические психологи (с/без психотерапии), врачи-специалисты по психиатрии, психагоги и т. д.; консультации, врачебные службы скорой и неотложной помощи, амбулатории при специализированных клиниках, социально-психиатрические службы и т. д.	+	+	+
(3.2) Полустационарные службы	Дневные стационары (Ночные стационары)	- +	+ -	+ -
(3.3) Стационарные службы	Специализированные клиники (психиатрия, психосоматика, психотерапия) и соответствующие отделения в общих больницах и т. д.; консультационные, службы взаимодействия (Liaisondienst)	-	-	-
(3.4) Дополнительные службы	Жилищная сфера Рабочая сфера Клубы, места, куда можно пойти днем, места, где можно установить контакты и т. д.	+ (+) +	(+) + (+)	(+) + +

Примечания. Повседневные функции: А — работа, SF — способность социального функционирования, W — жилье. Воздействия на повседневные функции: + — нет ограничения, (+) — незначительное ограничение, - — значительное ограничение.

1 — Полупрофессионально: не работает в здравоохранении, но умеренная компетентность относительно психических расстройств.

2 — Профессионально: работающий в сфере здравоохранения.

 

В полупрофессиональной и неспециализированной профессиональных системах повседневные функции почти или вообще не затрагиваются услугами по обслуживанию, т. е. привычная жизнь может никак не нарушаться. Нарушение повседневных функций «работа» (обусловленный болезнью перерыв) или «способность социального функционирования» иногда обусловлены не той или иной формой обслуживания, а собственным состоянием. Специализированные службы могут различаться в отношении нарушения повседневных функций; нередко востребуются следующие типы учреждений:

- амбулаторные службы:сюда входят специализированные службы, которые человек время от времени посещает для консультации или лечения и при которых повседневные функции не нарушаются. Услуги могут быть медицинскими или психологическими, в социально-психиатрических службах предлагаются дополнительные социальные услуги (например, помощь при поисках жилья или работы, при обращении в органы власти);

- полустационарные службы:при полустационарных службах (дневные и ночные стационары) форма обслуживания такова, что это занимает у пациента только часть дня. Часть повседневных функций при этом нарушается, т. е. пациенты временно могут исполнять их в ограниченном объеме. Благодаря полустационарным службам можно избежать пребывания в стационаре или сократить его; к ним относятся врачебные, психологические, социальные службы, менее обширные, чем в стационарной сфере. В дневных стационарах (Bosch & Veltin, 1983) пациенты с острыми и подострыми заболеваниями находятся в дневное время суток, получая необходимое лечение; вечер и ночь они проводят в привычной домашней обстановке. Профессиональная деятельность пациента при этом прерывается. Существуют также ночные стационары,откуда пациенты уходят на свою работу, и данная повседневная функция в идеальном случае не нарушается. Но на деле эта функция — работы — может быть нарушена из-за положения на рынке труда, поэтому ночные стационары лишь отчасти оправдывают возложенные на них надежды и в настоящее время эта форма обслуживания мало распространена. Функцию ночных стационаров чаще всего берут на себя дополнительные службы (см. жилищную сферу);

- стационарные службы:в стационарных службах, которые должны осуществлять медицинское обслуживание 24 часа, все повседневные функции пациента нарушаются. Назовем здесь психиатрические, или психотерапевтические, или психосоматические специальные больницы, или университетские клиники. В соответствии с принципом уравнивания психически и соматически больных требуются также психиатрические специальные отделения в больницах общего профиля, которые должны обслуживать, как и регулярные психиатрические специальные больницы, определенный регион. Согласно данным экспертизы, в Германии имеется примерно 125 такого рода учреждений (число коек в среднем 80; Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997).

Кроме стационарных психиатрических, психосоматических, психотерапевтических клиник имеется довольно много стационарных соматических пациентов, которые вдобавок к соматическому заболеванию обнаруживают какое-то психическое расстройство или лечатся стационарно с психическим расстройством в соматической медицине (например, Внутренняя медицина); так, по оценкам экспертов, примерно 30% пациентов в больницах общего профиля обнаруживают какое-нибудь диагностируемое психическое расстройство (Ehlert, 1997). Отсюда вытекает необходимость гарантировать оптимальное лечение этих расстройств не только в соответствующих профилированных больницах, но и в соматической медицине. Для этих целей уже довольно давно была введена так называемая консультационная психиатрическая или психосоматическая служба в стационарной соматической медицине. В консультационную службу (к психиатру, психологу и т. д.) обращается интернист с просьбой обследовать пациента и назначить лечение. Компетентный специалист службы взаимодействия (клинические психологи, психиатры и т. д.) активно участвует в деятельности соответствующего соматического отделения (визиты, обсуждения на отделении и т. д.) или частично интегрирован в него. Учреждения, берущие на себя обе задачи, называются консультационными службами взаимодействия (о сфере деятельности: Ehlert, 1997); для этой сферы деятельности особенно нужны врачи и клинические психологи с психотерапевтической компетенцией (Saupe & Diefenbacher, 1996),

- дополнительные службы:изначально сюда относили службы, дополняющие сеть обслуживания. Сегодня иод этим термином существует множество учреждений, которые берут на себя главную функцию здравоохранения (Priebe, 1996). В первую очередь помощь предлагается лицам, которые не могут — или пока не могут — самостоятельно решить свои проблемы в сфере жилья и работы или ограничены в своей способности социального функционирования (ср. Bosch & Kulenkampf, 1985), поэтому для выполнения ими повседневных функций требуются специфические внешние условия. Эти учреждения могут предлагать свои услуги временно или на длительный срок. Здесь следует назвать (см. Holler, Schnabel & Marx, 1996; Mitteilungen der Österreichischen Sanitatsverwaltung, 1992):

- Жилищная сфера. Постоянное проживание в общежитиях с персоналом, ухаживающим за пациентами (для хронических пациентов), переходные общежития (длительность проживания ограничена примерно 2-3 годами; для пациентов с перспективами реабилитации), защищенные/обслуживаемые группы совместно проживающих людей или отдельное проживание. Предпочтение следует отдавать небольшим децентрализованным приютам.

- Сфера труда. В отношении лиц с психическими расстройствами должны быть решены прежде всего следующие задачи (Holler et al., 1996): (1) профессиональная подготовка (для лиц без профессионального образования); (2) дополнительная квалификация (специализация, переобучение и т. д., чтобы улучшить шансы устроиться на работу); (3) гарантированная занятость (для лиц, которые не готовы или пока не готовы к нормальным профессиональным условиям); (4) обслуживание лиц в нормальном трудовом процессе. Для достижения этих целей имеется множество различных услуг, прежде всего центры тренинга профессиональных навыков (приобретение профессиональных навыков за ограниченный срок), гарантированные производственные места (непрерывная деятельность соответственно способностям для ограниченного или неограниченного времени), гарантированные рабочие места, фирмы самопомощи, продолжение обслуживания на рабочем месте (Австрия: помощь при выполнении работы) и т. д. Чем неблагоприятнее ситуация на рынке труда, тем лучше должны быть организованы дополнительные службы, которые дают лицам с психическими расстройствами долговременную перспективу относительно работы.

- Способность социального функционирования. К указанным дополнительным службам относятся учреждения, которые, в частности, обеспечивают такие сферы функционирования, как «контакт» и «структурирование дня» (реализация повседневных задач, таких как приготовление пищи, покупки и т. д.; организация свободного времени и т. д.). Назовем среди них клубы пациентов, дневные «приюты» (см. также дневные стационары), центры контактов. В эти учреждения можно обращаться время от времени или регулярно.

Нередко между интрамуральным (стационарным) и экстрамуральным (не стационарным, не предлагаемым в больнице) обслуживанием имеются различия. Большое число учреждений говорит о том, что в отдельном случае — во избежание ненужных повторений и пробелов — требуется координация услуг. Хотя в городах и принимались в расчет в самых разных сферах требования реформы, но в сельских областях дело обстоит иначе. Здесь налицо недостаточное количество учреждений по обслуживанию (включая частные практики), поэтому сельские жители вынуждены обращаться в службы в городах. Таким образом, принцип близости к месту жительства уже не гарантируется, что приводит к недостаткам обслуживания.

Для детей и подростков необходимо более совершенное амбулаторное обслуживание с привлечением семьи и школы; полустационарные, стационарные и дополнительные учреждения требуются в меньшем объеме (см. Remschmidt, 1997).

Как указывалось выше, «больное поведение» проходит определенные стадии. Это относится не только к внешней, но и внутренней стороне официальной системы обслуживания (Goldberg & Huxley, 1980). Чаще всего сначала люди обращаются в какую-то службу, не являющуюся специализированной, или в амбулаторную службу. Во врачебной системе ключевая функция принадлежит врачам общего профиля, так как большинство лиц обращается сначала к ним; поэтому хорошо бы было уже там идентифицировать психические расстройства, но, как правило, распознается только часть из них (ср. главу 8). Меньшую часть таких случаев врачи общего профиля направляют по нисходящей к психиатрам; от них, в свою очередь, меньшая часть пациентов направляется в стационарную сферу. Эти пути неоднократно исследовались в медицинской системе здравоохранения, и связанные с ними проблемы известны. Соответствующие обстоятельные исследования по породу других групп обслуживания, в особенности психологов или психологических консультаций, пока отсутствуют (ср. Wittchen & Fichter, 1980; Wasilewski, 1989; Schorr, 1991). Особенно большое значение могло бы иметь изучение взаимовлияния медицинских и немедицинских подсистем обслуживания (например, для сравнения психиатров и психологов: Knespers, Belcher & Gross, 1989). Судя по всему, есть настоятельная необходимость в более сильной интеграции услуг клинических психологов в систему здравоохранения с тем, чтобы помощь клинических психологов использовалась оптимально.