N — регионярные лимфатические узлы

NO — регионарные лимфатические узлы не пальпируются,

N1 — пальпируются смещаемые лимфатиче­ские узлы на стороне поражения,

N2 — пальпируются смещаемые лимфатиче­ские узлы на противоположной или с обеих сторон;

N3 — пальпируются несмещаемые лимфати­ческие узлы,

NX — оценить состояние лимфатических уз­лов невозможно

М — отдаленные метастазы

МО — признаков отдаленных метастазов нет,

Ml — отдаленные метастазы определяются;

MX — определить отдаленные метастазы не­возможно.

Группировка по стадиям:

Стадия 1 -Т1, NO, МО

Стадия II - Т2; NO; МО

Стадия 111 - ТЗ, NO, МО

либо-Т1,Т2,ТЗ; N1, МО

Стадия IV - Т4; NO, N1, МО любая Т+; N2 N3; МО любая Т+, любая N, Ml

Обычно диагностика рака губы не представ­ляет трудности Однако отмечено, что у 27% больных, оперированных по поводу карциномы нижней губы, диагноз не был подтвержден гис­тологически. Особенно много было ошибочных

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии ч хирургической стоматологии

диагнозов у больных, у которых заподозрен рак 1 стадии; у 81.2% таких больных обнаружено неопухолевое заболевание Таким образом, сле­дует избегать как нераспознавания диагноза, так и гипердиагностики.

Существует ряд диагностических реакций на рак' 1) полярографическое исследование сыво­ротки крови для определения кривой содержа­ния SH групп; к сожалению, эта реакция бывает положительной и при хронических воспали­тельных процессах; 2) осадочная реакция — изу­чение качественного состава белков сыворотки крови, в частности выявление белка, условно названного нерастворимым (он относится к у-глобулинам, но в какой-то степени является ге­терогенным по сравнению с у-глобулином сы­воротки крови здоровых людей); эта реакция оказывается положительной у 90% раковых больных (С. М. Слинчак, 1981); 3) усовершенст­вованная М. Д Филюриным (1981) хейлоскопия (с включением в технику исследования удале­ния роговых масс и корок под обезболиванием, обработки поверхности исследуемой части губы химотрипсином и кедровым маслом, примене­ния норадреналиновой пробы и спирта) умень­шает трудности клинической диагностики он-копроцессов на губе при ороговении; она по­зволяет до получения данных гистологического исследования поставить правильный диагноз у 80.3±2.5% больных. Совместное применение хейлоскопии и усовершенствованной автором хеиломикроскопии повышает точность клиниче­ского диагноза до 88.0±3 3%. Для хейломикро-скопической картины рака характерно скопле­ние различной величины и формы ядер, мелких и крупных, вытянутых и округлых, расположен­ных хаотично; местами ядра как бы слившиеся. Это говорит о нарушении ядерно-цитоплаз-матического соотношения, что подтверждается последующим гистологическим исследованием.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика имеет осо­бенности в зависимости от стадии ракового процесса" а) в начальных стадиях нужно диффе­ренцировать рак губы от первичного сифилити­ческого склероза и герпетического поражения гу­бы. При первичном сифилитическом склерозе увеличенные лимфатические узлы многочис­ленны, однако они хорошо подвижны, в то время как при раке — неподвижны ввиду нали­чия ранних спаек с подлежащими тканями. При herpes вначале видны единичные пузырьки, ко­торые впоследствии вскрываются; они всегда окружены мягким, болезненным воспалитель­ным ободком; лимфатические узлы при этом мягкие, подвижные и болезненные. Эти сим­птомы отсутствуют при раковом поражении;

б) в поздних стадиях рак губы нужно дифферен­цировать от распавшейся гуммы и туберкулез­ной язвы. Признаки их описаны выше.

Лечение

Лечение рака губы нередко производится не­правильно. Так, по данным Е. Ф. Дроздовой (1961), 25% больных с наличием раковой опухо­ли на губе в различных учреждениях подверга­лись неправильному консервативному лечению, которое приводило к быстрому распростране­нию ракового процесса.

В настоящее время ведущим, наиболее эф­фективным методом лечения рака нижней губы является комбинированный метод. Он слагается из двух этапов. Первый этап лечения направлен на ликвидацию первичного очага на губе, вто­рой — на борьбу с регионарными лимфатиче­скими метастазами.

Наиболее эффективным методом борьбы с первичными опухолевыми очагами в настоящее время является лучевое лечение — рентгено-или радиевая терапия. При небольших опухо­лях, от 0.5 до 1 см в диаметре, расположенных не ближе 1.5 см от угла рта, одинаково эффек­тивным является и хирургическое лечение — широкое квадратное или в виде прямоугольника (но не клиновидное) иссечение с последующим пластическим закрытием дефекта местными тканями. По мнению некоторых авторов (Е. Ф. Дроздова, 1961, и др), в I и II стадии ра­ка нижней губы возможно применение с одина­ковым успехом как хирургического, так и луче­вого лечения, однако после применения хи­рургического лечения необходимо прибегать к рентгенотерапии с целью профилактики реци­дивов рака губы.

В связи с широким применением рентгено-и радийлечения отмечено наличие рентгене- и радийустойчивых форм рака губы (по Л. Д. Василенко и А. И. Ракову, они достигают 15%), которые также требуют хирургического вмешательства. Хирургическое лечение наиболее рационально и при рецидивах опухоли после лучевого лечения.

Лечение первичного опухолевого очага во всех стадиях поражения следует начинать с обя­зательной санации полости рта.

Разработанный Р В. Михайловой (1970) ме­тод внутритканевой гамматерапии рака нижней губы с помощью нейлоновых полых нитей с гранулами радиоактивного кобальта особенно рекомендуется автором при локализации рака в области углов рта, при язвенно-инфиль-тративных формах этого новообразования, а также в случаях его рецидивов. По данным Р. В. Михайловой, этот метод позволяет достиг­нуть регрессии первичного опухолевого очага гу­бы в 100% случаев. При наблюдении за больны­ми в течение до 5 лет стойкое излечение выяв­лено у 86.1% общего числа излеченных. Л. И. Трушкевич и соавт. (1976) с успехом ис­пользовали метод аппликационной кршхирургш с помощью прибора, разработанного и выпол­ненного в Институте физики АН Украины.

Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-яицевоч области

Второй этап лечения, направленный на борь­бу с регионарными метастазами, осуществляется хирургическим методом. Он обязателен во всех стадиях заболевания и независимо от того, оп­ределяются или не определяются увеличенные регионарные лимфатические узлы. Заключается оперативное лечение в радикальном иссечении всего лимфатического аппарата верхнего отдела шеи, подбородочной области, обеих подчелюст­ных областей вместе с подчелюстными слюн­ными железами и жировой клетчаткой единым блоком. Операцию не производят лишь у ослаб­ленных людей престарелого возраста При хи­рургическом способе лечения рака губы в 1 ста­дии возможно произвести операцию на губе и одновременно — второй этап хирургического лечения (удаление лимфоузлов).

Третий этап- при гистологически доказан­ных метастазах непосредственно после заживле­ния раны желательно проведение добавочно од­ного курса послеоперационной рентгенотера­пии

Наиболее благоприятные результаты лечения тогда, когда оно проводится в ранних стадиях развития ракового процесса

Как справедливо указывают В. И Воробьев (1978), В И. Милько с соавт. (1980) и др., ши­роко используют при лечении рака губы в I и II стадии способы лучевой терапии; особенно эф­фективна — близкодистанционная рентгентера-пия, внутритканевая гамма-терапия, электроно-терапия Применяется и хирургический компо­нент лечения, однако лучевая терапия обеспе­чивает более высокий процент излечения пер­вичного очага, а также лучший функциональ­ный и косметический результаты.

Лечение метастазов в лимфатические узлы следует проводить хирургическим методом по окончании лучевой реакции в области первич­ного очага, то есть через 2-3 недели после по­следнего сеанса. Удаленные лимфатические уз­лы подлежат гистологическому исследованию При обнаружении в них клеток опухоли зоны иссеченных узлов и пути лимфооттока подвер­гают дистанционной лучевой терапии. Лучевое лечение.метастазов авторы считают нецелесооб­разным ввиду их высокой резистентности.

Лучевому лечению рака губы должна пред­шествовать санация полости рта.

Условия близкодистанционной рентгеноте­рапии: напряжение генерирования 60 кВ, сила тока 6-10 мА, РИП 5-7 см, соответствующая фильтрация; поле облучения должно включать первичный очаг и 1-2 см окружающих здоровых тканей, одноразовая доза 3-5 Гр при общей очаговой дозе 60-70 Гр. Что же касается лучевой внутритканевой терапии закрытыми препарата­ми (иглы, нейлоновые нити с изотопом ^Со и другие, расположенные чаще в одной плоско­сти), то она проводится в течение 6-8 дней не­прерывным облучением дозой 0.3-0.4 Гр до об­

щей очаговой дозы 55-60 Гр. Чтобы не облуча­лись при этом окружающие ткани, применяют фигурные экраны из просвинцованной резины.

После лимфаденэктомии назначают дистан­ционную рентгене- или гамматсралию на под­челюстную и подбородочную области при тан­генциальном направлении пучка лучей однора­зовой дозой 2-2.5 Гр, суммарно 40-50 Гр. Если лимфатические узлы плотные и увеличенные, рекомендуется радиохирургический метод облу­чения общей дозой до 50 Гр. Дистанционное облучение при этом не требуется.

В 1I1-IV стадии заболевания авторы рекомен­дуют электронную терапию общей очаговой до­зой до 70 Гр или дистанционную рентгенотера­пию (160-200 кВ) с последующей близкодистан­ционной рентгенотерапией или внутритканевой гамма-терапией. Суммарные очаговые дозы воз­растают до 80-90 Гр. Одновременно облучают зоны расположения метастазов дозами в 50-60 Гр

Стойкое излечение при лучевой терапии рака нижней губы, отсутствие метастазов в I стадии наблюдается у 90% больных, а во II — в 80-84% случаев. С появлением метавтаэов процент из­лечения заметно снижается и сроки наблюдения сокращаются (В. И. Милько и соавт.).

Л. И. Трушкевич и соавт. (1976), В. В. Шен-таль и соавт. (1976), Т. Д. Табодинская, В. В. Шенталь (1977), применяя криодеструк-цию рака губы, подчеркивают то обстоятельст­во, что лечение первичного очага в 1-11 стадии можно проводить амбулаторно; метод прост, не требует анестезии, а потому особенно показан у пожилых больных, отягощенных сопутствую­щими заболеваниями.

Прогноз

Прогноз рака губы зависит от тех же факто­ров, что и прогноз рака кожи лица (см. ниже);

например, Rigard и соавт. (1973) на основе ана­лиза результатов лечения 1072 больных отмеча­ют, что 5-летнее излечение составляет при Т1 — 100%, при Т2 — 97, при ТЗ — 57%. Хуже ре­зультаты при распространенных локализациях первичного очага с регионарными метастазами (А. А. Протопопов, В. Б. Шабелянский, 1975, Zorgensen и др., 1973); так, по данным анализа результатов лечения 1106 больных раком губы, отмечается, что излечение больных с метастаза­ми в 3 раза меньше, чем без метастазов в регио­нарные лимфоузлы (Wojciszck, 1971).

В системе современного здравоохранения имеются все объективные условия для раннего выявления и рационального комплексного ле­чения раковой болезни (санпросвстработа, дис­пансеризация, бесплатность и массовость про­филактических осмотров, наличие широкой се­ти онкопунктов и онкодислансеров и т.д.). Роль и значение стоматологических учреждений в выявлении ранних форм рака и прсдраковых

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицеаой хирургии и хирургической стоматологии

заболеваний исключительно велики; согласно приказа МЗ бывшего СССР №1129 от 2.XI 1979 г. *0 введении в действие инструкции по даль­нейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учре­ждениях для взрослых* в обязанности хирургов-стоматологов входят мероприятия по выявле­нию и диспансерному наблюдению больных со злокачественными новообразованиями лица и челюстей.

РАК ЛИЦА

Общие сведения

Предраковые заболевания

Среди всех злокачественных опухолей чело­века около 4-9% локализуются в коже; при этом 59-94% кожных раков локализуется на лице.

К предраковым состояниям кожи лица отно­сят' угри, фурункулы, уплотнения, старческие бородавки, язвы, ссадины, пигментные пятна, рубцы после ожога или волчанки. Примерно у 2% больных волчанкой развивается рак лица.

С учетом Международной классификации опухолей кожи и выводов Комитета по изуче­нию опухолей головы и шеи, А И. Пачес (1983) выделяет следующие Предраковые заболевания кожи: А. С высокой частотой оэлокачествления (облигатные)- 1. Пигментная ксеродерма М. Kaposi. Б. С малой частотой озлокачествле-ния (факультативные), к которым относятся:

1. Поздние лучевые язвы кожи. 2. Кожный рог. 3 Мышьяковистые кератозы 4. Актинические кератозы. 5. Туберкулезная волчанка. 6. Трофи­ческие язвы и другие хронически протекающие язвенные и гранулематозные поражения кожи (лепра, сифилис, красная волчанка, глубокие микозы и др).

Клиническая картиыа

Клиническое течение рака кожи лица зави­сит от ряда факторов, гистологического строе­ния опухоли и характера предшествовавшего лечения (прижигания, мазевые повязки, нера­дикальное иссечение). Если применялся нера­циональный способ лечения, раковый процесс развивается быстрее, чем в тех случаях, когда такое лечение не применялось.

Различают три формы рака кожи лица: по­верхностную, инфильтрирующую (глубоко про­никающую) и папиллярную.

При поверхностной, форме (чаще базально-клеточный рак, или канкроид) больные жалуют­ся на незначительное ощущение зуда в пора­женном участке. Развитие происходит медлен­но, появляется несколько плотных, гладких или шероховатых узлов желтого цвета или серовато-белых бляшек. Они незначительно возвышаются над окружающей кожей. Со временем появляет­

ся мокнутие, эрозии (в центре), кровоточивость и образуется корка.

Инфильтрирующая форма рака кожи лица от­личается тем, что чаще представляет собой плоскоклеточное поражение, начавшееся из рассеянных в глубине кожи дистопированных эпителиальных зачатков, из волосяных мешоч­ков или кожных желез. Этим определяется глу­бокое и инфильтративное поражение кожи. Вначале оно имеет вид гладких, плотных узел­ков, покрытых неизмененным эпидермисом, впоследствии превращающихся в кратерообраз-ную язву. Часть их дает метастаз в регионарные лимфатические узлы и имеет склонность про­растать в подкожную клетчатку. Эту форму рака некоторые авторы называют злокачественной яз­вой (ulcus rodens).

Папиллярная форма клинически выглядит как быстро растущая папиллома (вырост над ко­жей), дающая ранние метастазы и вызывающая кахексию. Прорастает она вглубь и вширь в ви­де экзофитного поражения бугристо-сосоч-кового характера. В соответствии со степенью распространения делится на четыре стадии:

I стадия — поверхностная опухоль диаметром до 2 см, локализуется в пределах собственно кожи без инфильтрации в соседние ткани;

II стадия — опухоль диаметром больше 2 см, с прорастанием в подкожную клетчатку;

III стадия — опухоль инфильтрирует более глубокие слои мягких тканей, но не поражает еще хрящ носа или челюсть;

IV стадия — опухоль инфильтрирует подле­жащий хрящ и кость. Метастазы появляются в III-IV стадии, чаще при плоскоклеточной форме рака

Классификация рака кожи по системе TNM, прошедшая апробацию в 1967-1971 г.г. и под­твержденная в 1978 г. (А. И. Пачес, 1983), вы­глядит следующим образом:

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

TO — первичная опухоль не определяется,

Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофит-ная;

Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении, или с минимальной инфильтрацией кожи, вне зависимости от раз­мера;

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем из­мерении или с глубокой инфильтрацией кожи, вне зависимости от размера;

Т4 — опухоль распространяется на другие органы, такие как хрящ, мышцы, кость;

ТХ — определить в полной мере распростра­ненность первичной опухоли невозможно.

Примечание. В случае многочисленных одновремен­ных опухолей определяется опухоль с самой высокой категорией Т, а число отдельных опухолей отражается в скобках, например" (5) Т2

Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

N — регионарные лимфатические узлы'

NO — не определяется поражение регионар-ных лимфатических узлов;

N1 — определяется поражение смещаемых гомолатеральных лимфатических узлов;

N2 — определяется поражение смещаемых контралатеральных узлов или узлов с обеих сто­рон;

N3 — определяется поражение несмещаемых регионарных лимфатических узлов;

NX — оценить состояние лимфатических уз­лов невозможно

М — отдаленные метастазы:

МО — признаков отдаленных метастазов нет;

Ml — отдаленные метастазы определяются;

MX — определить присутствие отдаленных метастазов невозможно.

Дифференцировать рак кожи лица необходи­мо от волчанки, актиномикоза, беспигментной меланомы, фибромы, келоидного рубца. При помощи биопсии разрешается вопрос о точном диагнозе.

Гистологическое строение Наиболее часто (у 20-80%) больных встречается базально-клеточный рак (базалиомы), реже (18-25%) — плоскоклеточный рак, еще реже встречаются переходные и другие формы. Ба­залиомы, обладая местно-деструктирующим ростом, не дают метастазов. Поэтому некоторые авторы относят их к числу доброкачественных опухолей, другие — к про­межуточной форме (между доброкачественной и злока­чественной), третьи — к раку. Базалиомы имеют весьма многообразное гистологическое и топографо-анато-мическое строение, что детально описано в Междуна­родной классификации и в специальной литературе.

К сожалению, своевременные диагностика и лечение рака кожи лица стоматологами пред­ставляют собой до сих пор весьма актуальную задачу. Например, по данным М. Г. Алиева (1973), свыше 40% больных раком кожи лица в III и IV стадии заболевания, обращавшихся к стоматологам по поводу заболеваний полости рта, получали эту помощь, но не направлялись на лечение у онколога, так как у них стоматологи диагноза рака кожи лица не устанавливали. Это говорит о" необходимости усиления воспитания онконастороженности у стоматологов.

Лечение

Лечение следует проводить с учетом гисто­логического строения рака, клинического тече­ния и стадии заболевания, локализации первич­ного очага и метастазов.

При отсутствии метастазов обычно приме­няют только лучевую терапию, обеспечивающую хороший функционально-косметический эф­фект.

При начальных стадиях базалиомы и карци­номы кожи применяют короткофокусную рентгенотерапию, проводя ее ежедневно при очаговой дозе 300 рад (3 Гр), в суммарной дозе 5000-7500 рад (50-75 Гр). При раке кожи в об­лучаемое поле нужно включить и окружающие ткани (в пределах 1.5-2 см от края опухоли) А. И. Пачес (1983) отмечал хорошие результаты лечения рака 1 стадии от применения химиоте­рапии (омаиновой мази) и хирургического ле­чения, а Н. В. Мусин (1964) — от омаино-преднизолоновой мази (0.5 г преднизолона на 100 г 0 5% омаиновой мази) в виде 15-18 аппли­каций.

При раке кожи II стадии чаще применяют наружную аппликационную радиевую терапию при мощности излучения 30-60 р/ч и суммар­ной дозе 4000-5500 рад (40-55 Гр). При раке ко­жи III и IV стадии применяют комбинирован­ное лечение.

В последние годы с успехом начато приме­нение (только при 1-11 стадиях рака кожи) лучей лазера, однако пока еще недостаточно разрабо­тан вопрос о показаниях к применению их при других стадиях. Более основательно разработана и успешно применяется криодеструкция (криотерапия) рака кожи лица, детально опи­санная в монографии «Криогенный метод лече­ния опухолей головы и шеи» (А. И. Пачес и со-авт., 1978). В ней приводится опыт положитель­ных результатов (отсутствие рецидивов и мета­стазов в сроки от б мес. до 3 лет) у 96.6% боль­ных; в 1983 г. А. И. Пачес сообщил, что в 1-11 стадиях излечивается рак кожи (в сроки до 6 лет) при помощи криотерапии у 100% больных, а при более распространенных формах — у 60-74% Криогенный метод оказался эффективным в случаях радиорсзистентности рака кожи, а лу­чевые поражения (реакции) кожи после лучевой терапии не являются противопоказанием к криовоздействию. При наличии метастазов их удаляют по общим правилам (одним блоком с окружающей клетчаткой) и укладывают в рану препараты радия, мезотория и др. В случае раз­вития рака на почве волчанки, келоидных и других рубцов, а также в связи с рецидивами после лучевой терапии необходимо применить хирургическое иссечение или криодеструкцию ракового очага, завершив это местно-пластической операцией или свободной пере­садкой кожи для закрытия образовавшегося де­фекта.

В ряде случаев, когда больные отказываются от пластической операции или есть противопо­казания к ней, приходится закрывать дефект (носа, губы, щеки, орбиты) эктопротезом.

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевоч хирургии и хирургической стоматологии