Особенности одонтотенных кист челюстей у детей

Клиника

Одонтогенные кисты детей делят на пять клинических форм: 1) ненагноившиеся кисты с бессимптомным течением; 2) ненагноившиеся кисты с симптомами доброкачественной опухо­ли; 3) нагноившиеся кисты с симптомами осп-

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

рого воспаления; 4) нагноившиеся кисты с сим­птомами хронического воспаления без деформа­ции кости; 5) нагноившиеся кисты с симптома­ми хронического воспаления и деформации кости.

Локализуются кисты на нижней челюсти в 3-4 раза чаще, чем на верхней. Киста радикуляр-ная, развивающаяся вследствие воспалительного процесса около корня молочного зуба, достиг­нув значительных размеров, становится «зубосодержащей», то есть в ее просвете оказы­вается коронка нижележащего непрорезавшего­ся еще постоянного зуба. Следовательно, у детей нужно отличать кисты «зубосодержащие» от кист истинно фолликулярных, являющихся по­роком развития зубообразовательного эпителия.

Наиболее часто кисты встречаются у детей в возрасте от 7 до 12 лет (67.1%), реже в 3-7 лет (17.2%), еще реже — в период полового созре­вания (от 12 до 18 лет — у 15.4%) и в преддо-школьном возрасте (1-3 года — у 0.3%). Маль­чики составляют большинство больных (58 6%) с кистами челюстей.

Наиболее часто у детей встречаются «зубосодержащие кисты» от молочных зубов (59.8%), реже — радикулярные от постоянных зубов (18.2%), еще реже — радикулярные от мо­лочных (15.9%), фолликулярные кисты (6.6%).

Клиническими симптомами кист являются:

выбухание стенки челюсти, симптом пергамент­ного хруста или, лучше сказать, симптом пласт­массовой игрушки (Ю. И. Вернадский), валик Гербера в переднем отделе верхней челюсти, свищи, конвергенция зубов. Следует подчерк­нуть, что все эти классические признаки кист встречаются у детей чаще и раньше, чем у взрос­лых больных.

Диагноз

Диагноз и дифференциальный диагноз ос­новывается, главным образом, на данных рент­генографии и пункции кисты; последняя у де­тей широко не практикуется по известным (чисто психологическим) соображениям. Диф­ференциальный диагноз от околокорневых «зубосодержащих* кист затруднен из-за интим­ного соотношения корней молочных зубов и за­чатков постоянных зубов с кистозной полостью. Рентгенографическая картина при этом может показаться неинформативной. Однако, при очень пристальном (иногда — через лупу) рас­смотрении рентгенограммы небольшой (до 1.5 см в диаметре) околокорневой кисты, исходя­щей от молочного зуба, можно четко выявить пластинку коркового вещества, ограничиваю­щую кость в виде тонкой, непрерывной и рав­номерной линии просветления. Это говорит о том, что фолликул постоянного зуба еще не включен в полость кисты, а лишь прилежит к ней. Рентгенограмма «зубосодержащей» кисты позволяет выявить, что эта линия просветления

прослеживается только в области зоны развития еще не сформировавшегося постоянного зуба Степень погружения его в кисту зависит от раз­меров последней, а это в, свою очередь, зависит прежде всего от возраста ребенка.

Значительно труднее дифференцировать кис­ты, локализующиеся в боковых отделах нижней челюсти и исходящие от постоянных зубов;

здесь их приходится отличать от кистозньк форм фиброзной дисплазии, остеобластокла-стом, адамантином при помощи биопсии.

При околокорневых кистах, исходящих от молочных зубов верхней челюсти, можно уви­деть кистозную полость и оттесненные зачатки постоянных зубов на фоне кистозной полости. При кисте больших размеров она определяется в виде купола, проецирующегося на разных уровнях верхнечелюстной пазухи. В центре этого купола видна зона просветления, соответ­ствующая полости кисты, в которой расположе­ны зачатки постоянных зубов, находящихся на одной из стадий развития. Дифференцировать околокорневые кисты с «зубосодержащими» на верхней челюсти возможно только при помощи контрастной рентгенографии (контрастное ве­щество вводят либо через свищ, если имеется нагноившаяся киста, либо путем пункции кис­ты) или же томографии, панорамной рентгено­графии.

Патологическая анатомия. В подавляющем боль­шинстве случаев в околокорнсвых кистах от молочных зубов и «зубосодержащих» кистах эпителиальная вы­стилка не обнаруживается. Стенка этих кист покрыта грануляционной тканью. В одонтогенных кистах верх­ней челюсти, интимно прилежащих к верхнечелюстнои пазухе, видна разнородная эпителиальная выстилка в местах соприкосновения с пазухой она состоит из многоядерного кубического эпителия, в остальных — из многослойного плоского.

На стенках длительно существующих кист имеются выраженные признаки воспалительно-дистрофических процессов (продуктивное воспаление, жировая дистро­фия, погружной рост эпителия).

Лечение

Выбор метода лечения одонтогенных кист у детей, в отличие от взрослых, зависит от вида кисты, ее локализации, состояния и расположе­ния фолликулов постоянных зубов, сохранение которых является обязательным при наличии условий их прорезывания.

Цистэктомия у детей производится в нашей клинике в следующих случаях: 1) при наличии околокорневой кисты, исходящей от постоян­ного зуба; 2) при околокорнсвых кистах, воз­никших от молочных зубов, в тех случаях, когда вылущиваиие оболочки кисты не угрожает рас­положенным рядом с кистой фолликулам по­стоянных зубов и не сопряжено с необходимо­стью их удаления; 3) при фолликулярных кис­тах, когда фолликул зуба расположен у наруж-

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ной стенки челюсти и не может быть сохранен, так как препятствует раскрытию и тампонаде кистозной полости, 4) в случае фолликулярных кист, содержащих полностью сформированный комплектный иди сверхкомплектный зуб, так как прорезывание таких зубов не представляется возможным. При удалении околокорневой кис­ты с близко прилежащими фолликулами посто­янных зубов необходимо соблюдать особую ос­торожность, чтобы не повредить и не удалить их одновременно с вылущиваемой оболочкой кис­ты.

Цистэктомию у детей можно иногда сочетать с реплантацией зачатков постоянных зубов, во­влеченных в кисту. Однако эффективность этой реплантации обратно пропорциональна степени травматичности воздействия на зачаток. По данным С. X. Радвана (1972), реплантация за­чатков при цистэктомии у детей заканчивается правильным прорезыванием и развитием зуба при кистах малых и средних размеров в тех слу­чаях, когда длина корня зуба в момент реплан­тации уже достигла '/з-Уз нормальной; при кистах больших размеров — в случаях, когда зубной зачаток уже имеет лунку и не смешен в вертикальном направлении. Г. П Рузин и соавт (1974) при лечении кист у детей с успехом при­меняют брефопласт, полагая что брефотранс-плантат наиболее целесообразен из всех сущест­вующих видов пластического материала. Он бы­стро перестраивается, не задерживает и не на­рушает роста челюстей; обладая выраженным репаративным и стимулирующим свойством, способствует быстрому восстановлению строе­ния челюсти ребенка. Противопоказаний к применению брефокости не выявлено.

Еще некоторые замечания к выбору метода и техники операции у ребенка-

1. Фолликулярную кисту с расположенным в ней и еще не сформированным зубом следует оперировать по методу цистотомии в целях со­хранения фолликула постоянного зуба

2. Вопрос о выборе метода операции около­корневой кисты, возникшей у корня молочного зуба в период сменного прикуса и прилегающей к фолликулам постоянных зубов, окончательно решается непосредственно во время операции, так как не всегда клинико-рентгенографически удается определить отношение к кисте молоч­ного зуба и фолликула постоянного зуба, четко дифференцировать фолликулярную и околокор­невую кисту. Если в полости кисты свободно выстоит коронка фолликула зуба и оболочка кисты фиксирована у шейки этого зуба, диагно­стируется фолликулярная киста и соответствен­но проводится цистотомия.

В случаях, когда в полости кисты не выявля­ется коронковая часть зуба, устанавливается ди­агноз околокорневой кисты, исходящей от мо­лочного зуба, и необходимо пытаться вылущить

оболочку кисты. Если при выделении ее выяв­ляется интимная связь (сращение) с прилегаю­щим фолликулом постоянного зуба, применяет­ся цистотомия и, наоборот, в случае, когда уда­ется отделить оболочку кисты от фолликула по­стоянного зуба, необходимо произвести цистэк-томию с ушиванием раны наглухо.

3. Техника цистотомии у детей имеет неко­торые особенности. Например, сам -подход к кисте при цистотомии у детей зависит от разме­ра кисты и локализации фолликула постоянного зуба: к небольшим фолликулярным или около­корневым кистам, возникшим от молочных зу­бов, расположенным в пределах альвеолярного отростка и при правильном положении фолли­кула у края альвеолярного гребня, вполне дос­таточен доступ через лунку удаленного молоч­ного зуба. Тампонада и послеоперационное промывание кистозной полости проводятся че­рез лунку удаленного зуба. Иногда бывает необ­ходимо лишь расширить вход в полость кисты путем частичного снятия наружной стенки лун­ки.

4. Если фолликул зуба расположен у дна кис­тозной полости на нижней челюсти или у свода ее на верхней челюсти и смещен ближе к зад­ней стенке полости, желательно выкраивать и отсепаровывать трапециевидный слизисто-периостальный лоскут. При этом удаляется обо­лочка кисты не только в пределах передней стенки челюсти, но и у дна или свода костной полости до фолликула зуба; раневая поверх­ность в кости перекрывается ввернутым в по­лость слизисто-периостальным лоскутом Это ускоряет регенерацию костной ткани и ликви­дацию послеоперационной полости, так как к костной ране прилежит периост, обладающий остеогенетическими свойствами.

5. При расположении фолликула у дна или свода костной полости ближе к наружной стен­ке челюсти удаляется наружная костная стенка и оболочка кисты, прилежащая к ней. При этом выкраивается полулунной формы лоскут слизи­стой оболочки (без периоста), основанием об­ращенный к переходной складке Обычно этот лоскут сокращается, уменьшается в размерах и после погружения в кистозную полость легко срастается с краем оставшейся оболочки кисты Выкраивание слизисто-периостального лоскута в таких случаях нецелесообразно еще и потому, что за счет периоста лоскута у края дефекта бу­дут более активно протекать регенеративные процессы костной ткани, чем у ее дна, где пе­риост отсутствует. Это может привести к суже­нию входа в полость, а следовательно, и к реци­диву кисты

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстко-лнцевой области

ЦЕМЕНТОМЫ

Общие сведения

Под термином «цементомы» понимается группа одонтогенных «опухолей* соедини-тельнотканного происхождения, основным и характерным элементом которых является гру-боволокнистая ткань, сходная с цементом.

Цементомы, согласно классификации одон­тогенных опухолей по А. И. Евдокимову, отно­сятся к неполным простым одонтомам.

По данным И. И. Ермолаева (1959), цемен-томы и одонтомы составляют 11% всех видов доброкачественных опухолей челюстей, причем цементомы встречаются в 4 раза реже твердых одонтом.

Патогенез

Подавляющее большинство цементом гене­тически тесно связано с корнем зуба, но неко­торые развиваются самостоятельно, не будучи связанными с зубом и его цементом.

Клиника

Цементомы наблюдаются преимущественно у женщин и локализуются, главным образом, на нижней челюсти в области ее тела и угла. У 30% больных ведущим симптомом цементомы явля­ется боль, которая возникает во время приема пиши и разговора. При пальпации все больные отмечают боль. Болевые ощущения возникают в тех случаях, когда кортикальный слой челюсти оказывается уже перфорированным и отдельные участки опухоли оказывают давление на надко­стницу челюсти.

В некоторых случаях цементома выходит за пределы надкостницы и слизистой оболочки, как бы прорезываясь в полость рта и образуя перфорационное отверстие, через которое легко проникает инфекция. Изредка инфицирование цементомы и прилежащих к ней костных тка­ней происходит через канал гангренозного зуба, на корне которого образовалась цементома. Следует отметить, что они осложняются инфек­ционным воспалением значительно реже, чем сложные и сложно-смешанные одонтомы.

В динамике рентгенологической и гистоло­гической характеристики цементом можно вы­делить три стадии: первая отличается наличием (на рентгенограмме) остеолитических очагов, лишенных костного рисунка; морфологически это сопровождается замещением кости челюсти разрастаниями клеточно-волокнистой ткани; во второй стадии на фоне остеолитического очага начинают появляться округлые мелкие плотные тени, а морфологически выявляются участки новообразованного цемента среди клеточно-волокнистой ткани, в третьей стадии отмеча­ются относительно крупные, более или менее

гомогенные участки высокой -рентгенографиче­ской плотности, появившиеся на месте прежних зон остеолиза; при этом морфологически имеет место слияние отдельных цементиклей и обра­зование цемента.

В MUKpoctcoiuiltCKOU характеристик» цементом И. И. Ермолаев отмечает три разновидности их. Первая представляет собой беспорядочные разрастания грубо-волокнистой твердой ткани, сходной с цементом зуба. Вторая имеет много общего с остеобластокластомами, так как отличается сочетанием следующих процессов: а) разрастание клеточно-волокнистой ткани, являющейся матрицей твердых структур; б) замещение костной тка­ни цементоподобной тканью; в) перестройка цементо-подобной ткани — лакунарное рассасывание под влия­нием цементокластов. Вторую разновидность опухоли автор поэтому называет цементобластокластомой. Тре­тья разновидность цементомы отличается наличием клеточно-волокнистой ткани, в которой видны слои­стые образования типа цементиклей. Сходство тканей опухоли приводит иногда к ошибочной оценке всей опухоли как фибромы или фибросаркомы.

Очевидно, эти разновидности структуры опу­холи являются отражением стадийности ее раз­вития. В связи с различием морфологической структуры отмечается различие и в рентгеноло­гической характеристике их на разных стадиях развития.

Диагноз

Диагностика цементомы не вызывает затруд­нений тогда, когда на рентгенограмме опреде­ляется овальная, круглая или бесформенная, почти однородная тень в области корня зуба. В других случаях вместо тени может определяться зона просветления (минус ткань), на фоне ко­торой видны несколько мелких плотных теней неправильной формы. Наконец, следует отме­тить, что у ряда больных имеет место большое число теней от мельчайших плотных зерен, со­ответствующих глыбкам сформировавшегося цемента — цементиклям.

Дифференцировать цементомы необходимо с остеобластокластомой, остеомой, остеохондро-мой, радикулярной кистой, остеогенной сарко­мой, остеоид-остеомой и др. Гистологическое исследование и рентгенография в сочетании с клиническими данными обычно легко вносят ясность и позволяют установить точный диаг­ноз, однако Anneroth и соавт. (1975) подчерки­вают, что в связи со сходной гистологической картиной доброкачественную цементобластому трудно иногда дифференцировать от остеоид-остеомы, остеобластомы, цементоподобных но­вообразований.

Лечение

Лечение цементом только хирургическое. Операция показана при наличии боли, прогрес­сивного роста «опухоли», хронического воспа­ления вокруг ее, назревающей угрозы патологи-

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ческого перелома челюсти, функциональных и косметических нарушений.

Во время операции зуб, спаянный с цемен-томой, подлежит удалению Опухоли, богатые клеточными элементами и обладающие про­грессивным ростом, нужно удалить вместе с прилежащими тканями для избежания рециди­ва Резекция верхушки корня допустима лишь в однокорневых зубах и при наличии возможно­сти радикального удаления опухоли

Прогноз благоприятный ЭПУЛИДЫ (НАДДЕСНЕВИКИ)

Общие сведения

Под этим термином (от греч epi — на, во­круг и ulon — десна) понимается «ново­образование», локализующееся на десне. До­словный русский перевод этого слова — «наддесневик»

Встречаются эпулиды в практике врача-стоматолога весьма часто, например, по мате­риалам кафедры хирургической стоматологии Московского стоматологического института, ко­личество больных, оперируемых по поводу эпу-лидов, составляет около 250 человек в год

Патогенез

Источником роста эпулидов обычно является периодонт, чем и определяется тот факт, что на беззубой челюсти эпулиды практически не разви­ваются Однако возможно произрастание эпу-лида, особенно — гигантоклеточного, из эндо-ста и периоста челюсти

Предрасполагающим фактором для разраста­ния эпулида является травма десневого края нерационально изготовленным протезом или пищевыми массами (при аномальном располо­жении зубов). Значение механического и хими­ческого раздражителей в развитии эпулидов представлено Р. С. Степановым (1958), которо­му удалось получить в эксперименте абсцессы и опухоли, напоминавшие эпулид плотной конси­стенции, величиной от просяного зерна до го­рошины Гистологическая структура их свиде­тельствовала о наличии, как правило, продук­тивного воспаления с переходом в склероз и фиброз пораженных тканей десны. Вторым предрасполагающим фактором является беремен­ность; это вытекает из того, что под влиянием беременности эпулиды начинают быстрее расти, кроме того, во время беременности они особен­но часто рецидивируют.

В классификации опухолей и опухолеподоб-ных образований, разработанной А. А. Колесо­вым, нашли место только эпулиды гигантокле-точныс, то есть периферическая форма остео-бластокластомы, которые им отнесены к числу

Рис 118 Эпулид верхней челюсти особо больших размеров, заполнивший часть преддверия рта и распластавшийся на большей поверхности неба

остеогенных доброкачественных опухолей Все другие формы эпулидов в классификацию не вошли Вместе с тем большинство клиницистов и патологоанатомов склонно относить их к группе одонтогенных опухолей Мы их рассмот­рим в этой главе, условно назвав, в отличие от эпулидов гигантоклеточных, эпулидами «обыч­ными», или «банальными»

Клиническая картина

Эпулид представляет собой грибовидное раз­растание (рис 118) на более или менее отчетли­во выраженной ножке Чаще всего она узкая, уходящая в периодонт фронтального или малого коренного зуба

В соответствии со структурой консистенция эпулида может быть мягкой (ангиоматозная форма) или твердой (преобладание фиброзных элементов), а цвет красный, светло-красный, иногда — бурый, синюшный

Размер эпулида увеличивается постепенно, поэтому он встречается от 0 2 см до 2-3 см и более в диаметре. Нередко эпулид настолько увеличивается в своих размерах, что занимает значительную часть преддверия рта и распро­страняется в собственно полость рта, оттесняя язык или располагаясь на небной поверхности десны Опухоль всегда покрыта неизъязвленным эпителием; если же она ущемляется и травми­руется между зубами-антагонистами, то изъязв­ляется и покрывается грязно-серым налетом

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лчцевоч области

При небольших размерах эпулида устойчи­вость рядом расположенных зубов не нарушает­ся.

По мере увеличения размеров эпулида и прорастания ножки его в толщу альвеол сосед­них зубов они постепенно расшатываются.

Возраст больных — чаще от 20 до 40 лет; од­нако Blair, Edwards (1977) описали и случай врожденного эпулида у новорожденной девочки:

одно новообразование располагалось на верхней челюсти, второе — на нижней, где оно достига­ло размера 5х3х3 см, выступая из полости рта и мешая дыханию и сосанию.

Примерно в 2-3 раза преобладают лица жен­ского пола. Особенно часто эпулиды наблюдают­ся у беременных.

Патологическая анатомия эпулидов весьма разнооб­разна, что дает повод к разному толкованию сущности этого заболевания. Некоторые авторы относят эпулиды к числу злокачественных опухолей, другие — к числу доброкачественных, в то время как имеются сторонни­ки и того мнения, что это не бластоматозное образова­ние, а продукт остеодистрофического процесса. Так, Beckman и др. относят их к числу гигантоклеточных сарком, Н. Н. Петров — веретенообразноклеточных сарком, И. Г. Лукомский — к остеофибромам; по его мнению, вначале эпулиды содержат много гигантских клеток, а затем — преимущественно фиброзную ткань. Perthes считает возможным отнести часть эпулидов к фиброматозным, а другую — к саркоматозным опухо­лям. Wassemiann и др., признавая за некоторыми эпу-лидами характер доброкачественных соединительно-тканных опухолей, другую часть их относят к числу воспалительных разрастании. Р. С. Степанов (1958), А. В. Рывкинд (1964), не признавая саркоматознои ха­рактеристики эпулидов, считают их гранулемами, под­разделяющимися на простые, ангиоматозные и гиган-токлеточные. Существует мнение, что эпулиды пред­ставляют собой очаг фиброзной остеодистрофии, так как в основе этого процесса лежит обеднение кости со­лями извести, расщепление, рарефикация и лакунарное рассасывание кости, разрастание соединительной ткани и превращение (замещение) костного мозга в фиброз­ную ткань.

Л. И. Лехциер (1950) предлагает различать эпулиды гранулематозные, ангиофиброматоз-ные, фиброматозные, гигантоклеточные и кост­ные: в то же время М. К. Костомарова и А. С. Ольшанецкий суживают классификацию эпулидов до двух форм: фиброзной и гиганток-леточной.

В результате проведенных морфологических, гистохимических и клинических исследований И. К. Королева (1965) разделяются все эпулиды на две большие группы: а) эпулиды типа фиб­ромы, эпулиды типа ангиомы и эпулиды типа остеобластокластомы; б) опухолеподобные раз­растания (эпулиды воспалительной природы, эпулиды гормональной природы). Вторая груп­па эпулидов выделена на основании не гисто­логических, а патогенетических критериев. По­этому деление эпулидов на две группы, не по

одному какому-либо критерию, а по двум (гистологическая структура и патогенетический фактор), нельзя признать, оправданным.

Из соображений лечебной тактики, в частно­сти из необходимости радикального удаления их, полагаем целесообразным все виды наддесневиков (эпулидов) делить на две основные группы: а) ги­гантоклеточные, которые мы относим к пери­ферической форме остеобластокластом, и б) банальные, то есть не опухолевой, а воспали­тельной или же нейро-эндокринной природы, к которым относим фиброзные и ангиоматозные эпулиды.

Особое место занимают врожденные эпули­ды, описанные Glair, Edwards (1977); они были представлены многогранными клетками с боль­шим количеством эозинофильных гранул в ци­топлазме. Ядра клеток — овальной формы, не­больших размеров, расположены в центре или на периферии клеток. Фигуры митоза отсутст­вуют. Определяется значительное количество капилляров. Такая гистоструктура представляет, очевидно, один из вариантов ангиоматозных эпулидов.

Дифференциальный диагноз

Эпулиды следует отличать от гипертрофиче­ского гингивита, фиброматоза десен и десневых полипов («ложные эпулиды», по И. Г. Лукомскому), а также злокачественных опухолей (рак и саркома).

Гипертрофический гтгитт, как и эпулиды, особенно проявляется у беременных женщин. Однако, в отличие от фиброматоза и эпулидов, он самостоятельно прекращается вскоре после окончания беременности.

Фиброматоз десен, в отличие от эпулида, обычно не имеет столь четких границ, а посте­пенно принимает вид наплывов, прорастающих всю десневую поверхность альвеолярных отро­стков и покрывающих коронки зубов сплошной массой. Лишь у отдельных больных (и притом только в начале своего развития) фиброматоз ограничивается разрастанием одного межзуб­ного сосочка, подобно тому, как начинается эпулид или гипертрофический гингивит.

Десневые полипы, или «ложные эпулиды» И. Г. Лукомского, представляют собой эпители­альные выросты на десне со значительными вегетациями эпителия. Они также нередко по­являются во время беременности, однако по окончании ее могут полностью или частично подвергнуться обратному развитию. Эпулиды же никогда не исчезают самостоятельно. Полип всегда имеет нормальный цвет покрывающей его слизистой оболочки, мягкую консистенцию, не кровоточит, растет больше в длину, имеет узкую ножку.

В отличие от злокачественной опухоли эпулид растет медленно, не изъязвляется, локализуется

Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

обычно в пределах передних и передне-боковых зубов (в то время как локализация рака и сар­комы вариабельна); эпулид не вызывает вздутия челюсти, растет на ножке, не поражает глубо­ких отделов тела челюсти, а также края нижней челюсти. Злокачественная опухоль никогда не имеет ножки. Эпулид не вызывает болевых ощущений и кахексии, в то время как рак и саркома обычно причиняют больным тяжкие болевые страдания и приводят к истощению. Рентгенографически эпулид характеризуется не­которой резорбцией или остеопорозом альвео­лярного отростка, а для злокачественной опухо­ли характерен значительный дефект кости с изъеденными краями.

Учитывая описанные данные о многообразии гистологического строения эпулидов и их гене-за, приходится думать, что эпулид — понятие собирательное (топографо-анатомическое и кли­ническое), то есть включающее в себя различ­ные (гиперпластические, бластоматозные и вос­палительные) разрастания, обнаруживаемые на десне (Т. Л. Виноградова и соавт., 1961). Среди образований, именуемых эпулидами, к истин­ным опухолям относятся гигантоклеточные эпу-лиды, а ангиоматозные и фиброзные являются результатом воспалительного или нейро-эндокринного процесса. Поэтому, ставя диагноз эпулида, необходимо в скобках обозначить, какой именно его вид имеет место в данном конкретном случае: ангиоматозный, фиброзный, гцгантокле-точный (resp. остеобластокластома).

Лечение

Лечение эпулидов хирургическое. Удалять необходимо не только сам эпулид, но и его осно­ву — ножку, глубоко уходящую в альвеолярный отросток. Хотя все хирурги-стоматологи схо­дятся во мнении о необходимости хирургиче­ского лечения, однако вопрос о степени ради­кальности операции и сохранении зубов в зоне эпулида трактуется по-разному. Так, С. Н. Вайсблат рекомендовал удалять эпулид вместе с альвеолярным отростком лишь тогда, когда возник рецидив. При первичном вмеша­тельстве он допускал вылущивание эпулида с сохранением зубов и альвеолярного отростка. Е. Е. Платонов избегает резекции альвеолярного отростка и удаления зубов, расположенных в зоне ножки эпулида; для профилактики реци­дива он рекомендует производить (после удале­ния опухоли с основанием се) обработку опера­ционного поля 80% этиловым спиртом. М. Б. Фабрикант предлагает прижигать опера­ционное поле гальванокаутером (при фиброз­ной форме эпулида). В противоположность этим экономным и полурадикальным операциям суще­ствуют и другие методики, смысл которых сво­

дится к радикальному удалению опухоли вместе со всей пораженной частью альвеолярного отро­стка и включенными в нее зубами. Столь раз­личный подход к решению вопроса о границах оперативного вмешательства порожден, с одной стороны, различием гистологического строения эпулидов. а с другой — частыми рецидивами (после нерадикальных операций) и случаями ма-лигнизации эпулидов.

Очевидно, единого взгляда на вопрос о гра­ницах оперативного вмешательства при эпули-дах быть не может, так как в каждом конкрет­ном случае зона поражения альвеолярного отро­стка различна. Поэтому необходимо перед опе­рацией провести тщательное клиническое и рентгенологическое исследование, после чего решать вопрос о том, следует или не следует жертвовать зубами и большим участком альвео­лярного отростка. Во всяком случае хирург дол­жен придерживаться единого и основного принципа онкологии — радикального удаления опухоли во избежание рецидива при максимальной экономии непораженных тканей. В случае не­больших банальных эпулидов, когда на рентге­нограмме еще не определяется очаг остеопороза альвеолярного гребня, можно не прибегать к удалению зубов и ограничиться удалением толь­ко опухоли о последующим обязательным вы­скабливанием кровоточащей зоны (основания ножки эпулида) небольшой хирургической лож­кой, стоматологическим экскаватором или же фрезами, приводимыми в движение бормаши­ной. После этого костная рана подлежит обра­ботке 96% спиртом, электрокоагулятором или пиоцидом.

Во время такого вмешательства возможно некоторое оголение одной из поверхностей шейки или корня зуба. Рану закрывают мобили­зованным слизисто-периостальным лоскутом десны. Необходимо в послеоперационном пе­риоде принять меры для устранения в оголен­ных корнях болевых ощущений (если они воз­никли) путем обработки обнаженных участков известными анальгезирующими пастами.

Если эпулид имеет широкое основание и вы­звал расшатанность 2-3 зубов, нужно думать о гигантоклеточном эпулиде, то есть перифериче­ской форме остеобластокластомы; это требует от хирурга радикального удаления всей опухоли в пределах здоровых тканей. Помимо указанного метода лечения эпулидов возможно применение и криодеструкции их.

Профилактика эпулидов вытекает из пато­генетических факторов: необходимо устранять раздражения десен, особенно у беременных.

Прогноз благоприятный.

ЧАСТЬ ШЕСТАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

ГЛАВА XXIX РАК ГУБЫ И ЛИЦА

РАК ГУБЫ

Общие сведения

По данным крупных периферийных боль­ниц, рак губы занимает I, II, III места среди ра­ка других органов. По данным Н. П. Напалкова (1978-1981), однако, заболеваемость, например раком губы в 1970-1979 на 100,000 жителей всего бывшего СССР составляла: в 1971 г. — 6.1; в 1974 - 5.8; в 1976 - 5.7; в 1977 - 5.5; в 1979 — 5.4. В соотношении со всеми злокачест­венными опухолями рак губы составлял в 1977 г. почти 3% и по частоте занимал 8-9-е место.

Локализация

У 3494 из 3674 больных рак локализовался на нижней губе (95.1%), на верхней — 4.9% (А. В. Козлова).

Пол и возраст

Рак губы почти исключительно бывает у мужчин (91.5%), поражая преимущественно больных в возрасте 40-50-60 лет.

Этиологические и предрасполагающие факторы

1. Внешние неблагоприятные экологические воздействия, в частности атмосферные'влияния (83.9% больных работает, по данным А. В. Козловой, на открытом воздухе), среди них — солнечные лучи, резкие изменения тем­пературы и влажности воздуха. Ультрафиолето­вые лучи обладают канцерогенным действием. Неблагоприятные метеорологические факторы влекут за собой реактивную диффузную гипер­плазию рогового слоя эпителия промежуточной части губ, огрубение и сухость ее, потерю эла­стичности. Это обусловливает легкую травмати-зацию и появление стойкого хронического про-лиферативного процесса в губе с нарушением местного обмена и образованием менее диффе­ренцированных клеток, легко подвергающихся озлокачествлению. Ввиду того что воздействие солнечной радиации одинаково и на другие от­делы лица, принято считать, что избирательное поражение губы раковым процессом объясняет­ся прежде всего местными тканевыми микро­анатомическими особенностями. При этом

имеют значение толщина и плотность рогового слоя. Тонкая и нежная промежуточная часть в среднем отделе губы более ранима, чем в боко­вых отделах, где слизистая оболочка утолщена.

2. Повреждение и раздражение губы различ­ными удерживаемыми во рту «по привычке» предметами (гвозди, болты, веревка, проволока и т. п.), а также острыми краями зубов.

3. Курение ускоряет малигнизацию процесса Однако действие на губу табачных продуктов и механической травмы (сигарами, трубкой) счи­тается преувеличенным.

4. Атрофия покровов в пожилом возрасте также способствует повышению ранимости промежуточной части.

Перечисленные факторы приводят к появле­нию предраковых заболеваний, значение диаг­ностики и лечения которых исключительно ве­лико.

Предраховые заболевания*. Под термином «предрак» следует понимать такие длительно существующие хронические заболевания, на почве которых всегда или часто возникают зло­качественные новообразования.

Заболевания, которые всегда превращаются в рак, называются облигатными, а заболевания, на почве которых не всегда развиваются злокачест­венные новообразования, называются факуль­тативными. В понятие предракового заболева­ния или состояния вкладывается комплекс кли­нических, морфологических, цитологических и биохимических изменений. Морфологические из­менения состоят в атипическом разрастании эпителия, пролиферации его в подлежащие тка­ни (но без инвазии), клеточной атипичности, деполяризации, появлении протоплазматиче-ских ядер и др. Биохимические изменения в тка­нях заключаются в наличии фосфатазы, увели­чении количества воды, изменении холестери-новых субстанций, связывании функциональ­ных белковых веществ тиоловыми ядами и др.

Предраковые заболевания губы отмечены в анамнезе у 92-97% больных (И. Т. Шевченко. 1954, 1965). Следовательно, эти состояния поч­ти обязательны (облигатные). Поэтому реальная профилактика рака губы зависит от самих боль­ных и врачей, прежде всего — стоматологов.

О спорности содержания принятого в литературе понятия «предрак» см в гл XXX.

Ю И Вернадский Основы челюстно лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Классификация

Комитетом по изучению опухолей головы и шеи предложена (1977) для практического при­менения следующая классификация предраков красной каймы губ А Процессы с высокой час­тотой озлокачествления (облигатные)

1) Бородавчатый прсдрак, 2) Ограниченный ги-перкератоз, 3) Хейлит Манганотти Б Процессы с малой частотой озлокачествления, то есть фа культативные 1) Лейкоплакия веррукозная,

2) Кератоакантома, 3) Кожный рог, 4) Папил-лома с озлокачествлением, 5) Эрозивно-язвен-ная и гиперкеротическая форма красной вол чанки и красного плоского лишая, 6) Пост­лучевой хейлит

В целом можно согласиться с этой класси­фикацией, однако, вряд ли следует относить «папиллому с озлокачествлением» в число фа­культативных предраков, коль она уже носит признак озлокачествления

Подробное описание предраков красной губы имеется в специальной терапевтико-стомато-логической литературе (например, в моногра­фии А Л Машкиллейсона «Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки рта» М, Me дицина, 1970 и также недавно опубликованной монографии И С Карапетяна и соавт «Прсд-раковые состояния, опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи», М, 1993), поэтому мы здесь остановимся на описании лишь неучтенного вышеприведенной классификацией диффузного дискератоза Фолькмана — довольно опасного предрака губ

К числу предраковых заболеваний губы отно сятся диффузный дискератоз, или так называе­мый хронический хейлит (Folkmann, 1870), то есть дегенеративно-пролиферативный процесс со своеобразным изменением мальпигиева слоя, увеличением объема клеток, учащением мито­зов, нарушением нормального процесса орого вения и т д

По данным Ariel, у 38% бальных раком по­ражению губы предшествовал кератоз красной каймы, хейлит или дегенеративные изменения всех тканей губы

Клиника дискератоза красная кайма теряет свой блеск, ст