Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Одонтогенные и стоматогенные Воспалительные заболевания мягких тканей челюстно-лицевой области - флегмоны и абсцессыСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Общие сведения Под флегмоной (от Греч. phlegmone — воспаление) подразумевается гнойное разлитое воспаление клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями. Абсцессом (abscessus), или гнойником, называется ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного рас-плавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани или кости; абсцессы образуются чаще всего в мягких тканях. Отграничение абсцесса происходит в результате образования вокруг него стенки из слоя грануляционной ткани. Флсгмонозное воспаление обычно приводит к образованию глубоко или поверхностно расположенного гнойного очага. Этот очаг не имеет всех классических признаков абсцесса, для которого, в частности, характерна определенная отграниченность и четкая очерченность зоны воспаления. С другой стороны, абсцесс может перерасти в флегмону, потеряв основной, «классический* свой признак — отграниченность. Поэтому в некоторых случаях провести строгую грань между ограниченной флегмоной и абсцессом бывает трудно. Статистика Количество больных, госпитализируемых в челюстно-лицевые стационары по поводу флегмон и абсцессов, колеблется от 30 до 70% общего числа госпитализируемых. Особенно велик их удельный вес в условиях районных и неклинических областных челюстно-лицевых стационаров. Согласно нашим наблюдениям и литературным данным, причинами столь значительного учащения случаев госпитализации больных по поводу флегмон чслюстно-лицевой области является: 1) несвоевременное и недостаточно качественное лечение периодонтитов (неполное заполнение каналов корней пломбировочным материалов); неудовлетворительная медикаментозная и механическая обработка так называемых непроходимых каналов и т. д. 2) Отсутствие диспансерного наблюдения за больным, у которого не достигнуто качественное пломбирование корневых каналов, что приводит к несвоевременному выполнению врачом периостотомии по поводу развившегося острого периостита. 3) Недостаточность санитарно-просветительной работы среди населения, в результате чего больные вообще не обращаются к стоматологу за лечебной помощью. 4) Снижение чувствительности одонтогенной микрофлоры к антибиотикам и сульфаниламидам; это, в свою очередь, обусловлено массовым нерациональным, без должных к тому показаний применением антибиотиков (в малых дозах и кратковременными курсами), особенно при лечении пародонтита, периодонтитов, болезней слизистой оболочки, периоститов, гайморитов, фурункулов лица. 5) Значительное учащение случаев атипичного (гипоформного) клинического течения флегмоны, вызванной слабовирулентной микрофлорой, в результате слабой выраженности местных симптомов либо общих симптомов флегмоны врач самоуспокаивается, не направляя больного в стационар для радикального лечения; он держит больного в домашних условиях до тех пор, пока вяло текущая флегмона не обострится, вызвав резкий подъем температуры тела и ухудшение общего состояния. Иногда поздняя госпитализация объясняется нежеланием больного госпитализироваться, его стремлением обойтись ан-тибиотикотерапией, домашней «физиотерапией». 6) Учащение случаев развития «предвестников» будущей флегмоны — острых периоститов и лимфаденитов - после удаления зубов по поводу как «спокойных» (хронически протекающих) периодонтитов, так и обострившихся. Это учащение объясняется постепенной сенсибилизацией организма больных — носителей одонтогенной инфекции; чем чаще были в анамнезе обострения хронического периодонтита, тем более вероятность сенсибилизации больных. После удаления зубов у них развивается (в костной лунке, периосте, лимфатических узлах) гипер-ергическое воспаление, ведущее к нарушению микроциркуляции (из-за повышения свертываемости крови). В целях профилактики нарушений в микрососудистом русле Н А. Груздев рекомендует перед удалением зубов в схему предоперационной премедикации вводить гепа-рин и тем самым предупреждать закупорку мелких сосудов, на фоне которой быстро развивается острый гнойный процесс в кости, периосте лимфатических узлах и в прилежащих к ним мягких тканях. 7) Учащение случаев удаления зубов и периостотомии у больных, страдающих сахарным диабетом или алкоголизмом, то есть на фоне пониженной сопротивляемости организма больного, что ведет к замедленному заживлению луночковой раны, прогрессированию периостита, лимфаденита. 8) По нашим данным Часть IV Воспалительные заболевания (Ю И Вернадский, В Н Козлов и др, 1988), частота заболеваний людей одонтогенными флегмонами зависит и от времени года максимальное число госпитализаций по поводу их (как и число летальных исходов) приходится на март-апрель и на осенний период (сентябрь-ноябрь) Это дает основание рекомендовать особенно усиленные общсукрепляющие воздействия на организм больных, имеющих периодонтитные зубы, одонтогенные кисты, накануне и во время этих периодов года. Этиология и патогенез Для возникновения флегмонозного воспаления необходимы обязательные факторы местного и общего характера. Обязательным фактором местного характера является инфекция. Существуют значительные отличия в данных о характере как возбудителей одонтогенных воспалений, так и степени чувствительности их к антибиотикам Например, В. Ф Чистякова (1958), наблюдавшая 300 больных с флегмонами дна полости рта, у всех обнаружила смешанную микрофлору, а у 31% из числа обследованных на анаэробы наряду с этим выделены еще и представители четырех видов анаэробных микробов: анаэробный стрептококк — у 19% больных, bac perfringens — у 10% и т. д. Эти анаэробы патогенны, так как содержат такие энзимы, как лецитиназа, гиалуронидаза, фибринолизин и антикоагулаза. В последние годы этиология флегмон изменилась Среди возбудителей околочелюстных флегмон и абсцессов ведущая роль принадлежит стафилококкам, удельный вес которых достигает 69% Интересно, что более чем в половине случаев (58 7%) это непатогенные формы стафилококка, что свидетельствует о ведущем значении в патогенезе околочелюстных флегмон и абсцессов специфической (аллергической) перестройки реактивности организма больного Нас давно настораживал тот факт, что в ряде случаев гной, полученный во время вскрытия одонтогенной флегмоны или абсцесса, оказывается «стерильным»; пришлось предположить, что в таких случаях возбудителем воспаления оказываются не привычные для нас и легко выявляемые возбудители, а какие-то новые виды микрофлоры, не выявляемые обычными методами исследований Это подтвердилось в исследованиях нашего сотрудника (В. Г. Бургонского, 1978), производившего параллельное изучение состава микрофлоры наших больных в двух лабораториях — больничной (в аэробных условиях) и кафедры микробиологии (в анаэробных условиях), а также в работах В И. Кочеровца и соавт. (1982). По данным А. П. Колесова и со-авт (1964), применение диагностической методики, позволяющей учитывать дополнительно некоторых аэробов, привело к тому, что удель ный вес стафилококка в общем микробном пейзаже различных хирургических инфекций составил лишь 17%; если бы применены были традиционные бактериологические методы, то на фо не выявленной микрофлоры доля стафилококка превысила бы 60%. Поэтому авторы считают установленным, что самую значительную катего рию гнойно-воспалительных заболеваний человека вызывают смешанные (анаэробно-аэробные) инфекции, протекающие с участием неспорооб-разующих бактерий Нам кажется, что пресловутая эпоха «стафилококковой чумы» была рождена несовершенством все еще практикуемых бактериологических методик исследований, в том числе и при исследовании микрофлоры одонтогенных флегмон, абсцессов и т д Это подтверждается исследованиями А Ю Миронова и соавт (1988), которые установили, что видовой состав микрофлоры, высеянной только из гнойного отделяемого, не в полной мере отражает степень активности процесса и не может быть достоверным критерием степени бактериальной загрязненности раны, тогда как определение содержания бактерий в 1 г ткани, взятой из глубины раны, позволяет более объективно оценить ее, бактериальную активность инфекционного процесса и эффективность лечения Источники инфекции Все источники инфекции, попадающей в челюстно-лицевую область и способной вызвать здесь воспалительный процесс, можно условно разделить на восемь групп Одонтогенные источники инфекции (у 84% больных) — это гангренозные зубы и их корни, через отверстия верхушек которых инфекция проникает в лимфатические и кровеносные сосуды, распространяясь в псриодонт, кость и окружающие мягкие ткани В подавляющем большинстве флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области являются одонтогенными Гингивальными источниками являются-а) гнойно-воспалительные патологические дес-невые карманы при пародонтите в стадии альвеолярной пиореи; б) язвенно-некротические гингивиты Мукостоматогенными источниками инфекции являются язвенно-некротические стоматиты и глосситы, а также любое травматическое воспаление на слизистой оболочке рта и языка. Интраоссальными источниками являются инфекционно-воспалительные процессы в челюстях, скуловых костях и всрхнсчелюстных пазухах: остеомиелиты, периоститы, оститы, нагноившиеся кисты и кистогранулсмы, затрудненное прорезывание зубов мудрости, гаймориты, зигоматиты; зоны травматических переломов челюстей, скуловых, носовых, височных, лобных костей также можно отнести к данной группе источников инфекции. Саливаторные источники - гнездящиеся в воспаленных слюнных протоках и железах при так называемой Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии слюннокаменной болезни Тонзиллярно-гло-точными источниками являются- крипты окологлоточных миндалин (при хроническом или остром воспалении их), а также воспалительные очаги в носоглотке. Риногенным источником служит воспаленная слизистая оболочка носа, а отогенным - воспаление ушной раковины, слухового прохода, среднего и внутреннего уха Из числа прочих источников инфекции, способной вызвать флегмонознос воспаление, можно назвать фурункулы, карбункулы, нагноившиеся атеромы, сикозы, конъюнктивиты, фронтиты, этмоидиты, общие инфекционные процессы и любые локализованные гнойно-воспалительные процессы вне головы, откуда инфекция может проникать гематогенным путем в челюстно-лицевую область. Особо следует отметить возможность внедрения инфекции в околочелюстные ткани благодаря применению плохо стерилизованного анестезирующего средства или недостаточного соблюдения правил обработки полости рта при внутриротовых инъекциях. Путями проникновения инфекции из указанных источников служат лимфатические и венозные сосуды, а также межмышечная и меж-фасциальная клетчатка, по которой может происходить распространение воспаления путем прорыва, расплавления окружающих тканей. Механическим препятствием к распространению воспаления служат плотные фасции. В ряде случаев, даже при наличии явно проявляющегося одонтогенного, стоматогенного или другого очага, флегмона нс развивается, так как для ее развития необходимы еще и предпосылки общего характера: ослабление иммуно-биологических свойств организма, сенсибилизация его, расстройство корковой регуляции. В опытах М. К. Петровой показано, например, как можно у собак при экспериментальном неврозе легко вызвать язвенные процессы (стоматиты) и отиты, нарушить функцию дыхания и слюновыделсния. Если у экспериментальных животных вызвать интоксикацию на фоне предварительного экспериментального перенапряжения высшей нервной деятельности, то при этом условии интоксикация протекает очень тяжело и продолжительно. В зависимости от степени вирулентности микрофлоры, уровня иммунобиологических способностей организма и особенностей высшей нервной деятельности гнойно-воспалительные процессы могут протекать совершенно по-разному: очень бурно, с тяжелыми общими и местными нарушениями, умеренно активно или гипореактивно — вяло, исподволь и длительно, без существенных общих и местных клинических проявлений, приобретая хронический характер. Клиника флегмон С точки зрения клинических проявлений, топографической анатомии и тактики хирургического лечения следует различать (по А. И Евдокимову, 1964) следующие виды флегмон и абсцессов: 1) флегмоны и абсцессы в пределах топографо-анатомических областей лица (щек, глазницы, скуловой и височной областей); 2) околочелюстные флегмоны и абсцессы, располагающиеся в непосредственном соседстве с челюстными костями; 3) флегмоны дна полости рта; 4) окологлоточные флегмоны, локализующиеся в окологлоточном пространстве; 5) флегмоны языка; 6) флегмоны шеи, развивающиеся ниже верхней шейной складки Околочелюстные флегмоны и абсцессы в силу распространения их по клетчатке около челюстей подразделяются на парамандибулярные и парамаксиллярные М. Б. Фабрикант (1935) делит околочелюстные флегмоны на флегмоны подкожной основы и флегмоны межмышечной клетчатки, так как считает, что флегмоны подкожной основы могут быть либо ограниченными, либо разлитыми, в то время как межмышечные флегмоны всегда имеют разлитой характер В зависимости от того, являются ли причастными к процессу флегмонозного воспаления костная ткань или лимфоузлы, различают ос-теофлегмоны и аденофлегмоны Если околочелюстная флегмона развилась в результате перехода воспаления с кости на окружающие челюсть ткани, она может быть названа остео-флегмоной, если флегмоне предшествует лимфаденит, она называется аденофлегмоной При некоторых локализациях флегмон есть характерные признаки, на которых мы остановимся ниже. Однако для флегмонозных поражений любой локализации существует и ряд общих признаков: 1. Явления значительной интоксикации, то есть общая слабость, потеря аппетита, потливость, ознобы, учащение пульса и дыхания Иногда бывает тромбоз шейных и лицевых вен В периферической крови обычно отмечается значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества нейтро-фильных гранулоцитов, уменьшение количества эозинофильных гранулоцитов, СОЭ до 70 мм/ч. При особенно тяжелом состоянии бального развивается лимфопения (число лимфоцитов уменьшается до 10%), на фоне которой эозино-фильные гранулоциты исчезают, а количество иейтрофильных гранулоцитов увеличивается до 80% и более. Эти морфологические исследования крови прочно вошли в арсенал обязательных методов практически при всех заболеваниях. Однако с накоплением опыта была выявлена недостаточная их информативность, что привело к созда- Часть IV Воспалительные заболевания нию различных индексов лейкоцитов (Кальф-Калифа, Машковского, Крспса и др.). В последнее время большое значение приобретают тесты, характеризующие метаболическую активность клеток крови. Одним из таких тестов является исследование щелочной фосфатазы ней-трофильных гранулоцитов, активность которой закономерно изменяется при целом ряде патологических процессов (М. Г. Шубич, 1967; Б С Каплан, В. И. Соловьев, 1970; Е. П. Пономарева, 1975; В. П. Ковчун и соавт. 1987 и др) М. А. Авакимян (1975), изучавшая фосфа-тазную активность нейтрофилов (ФАН) при острых хирургических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, показала, что активность фермента изменяется параллельно остроте и тяжести патологического процесса. Для здоровых людей характерно наличие в периферической крови нейтрофилов О, I и 11-и групп активности фермента. При возникновении острого воспалительного процесса в периферической крови появляются гранулоциты III и IV группы активности щелочной фосфатазы. Активность фермента выявляется с помощью метода азосочетания по М. Г. Шубичу с выведением показателя ФАН по принципу Kaplow (1955). Показатель ФАН дает только количественное представление о ферменте, в то время как клинициста интересуют и качественные изменения. Этому требованию отвечает индекс ФАН, предложенный М. Г. Шубичем и М. А. Авакимян, которой учитывает удельный вес гранулоцитов различных групп активности. Индекс ФАН выводится на основании разности между суммой нейтрофилов 0-I-II групп активности и суммой нейтрофилов, принадлежащих к III-IV группам активности, деленной на 100 подсчитываемых нейтрофилов, (0+I+ II) - (III + IV) Индекс ФАН = Крайние колебания индекса ФАН находятся в пределах от +1 до —1. При индексе ФАН от +1 до +0.8 наличие деструктивного процесса в тканях исключается. При нахождении индекса ФАН в пределах от +0.8 до 0 имеется большая вероятность.деструктивных изменений в очаге воспаления, а при индексе ФАН от 0 до —1 наличие деструктивного процесса не вызывает сомнения и таких больных необходимо оперировать в неотложном порядке. При одном и том же показателе ФАН в выборе хирургической тактики предпочтение должно отдаваться индексу ФАН, который более точно отражает динамику патологического процесса и позволяет своевременно менять врачебную тактику. Со стороны почек могут быть явления токсического нефрита. Особенно тяжело клинически протекают гнилостно-некротические и газовые флегмоны. 2. Проявление нарушений терморегуляции — температура тела повышается, иногда до 40 °С. 3. Если картина флегмонозной интоксикации резко нарастает, а местная воспалительная реакция выражена слабо, это может являться признаком прорыва вирулентной инфекции через местный ретчкулоэндотелиальный барьер и регио-нарные лимфоузлы, что свидетельствует о резком понижении сопротивляемости организма и является основанием для плохого прогноза. Тяжесть и динамику неспецифического воспалительного процесса в мягких тканях челюстно-лицевой области можно оценить при помощи следующих наиболее информативных лабораторных показателей: лейкоцитоза и абсолютного содержания разных форм лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрации лактата крови, активности аэробных фракций лактатдегидрогеназы. А. А. Колмакова и Р. ф. Морозова (1985), изучая активность некоторых компонентов калликреин-кининовой системы (спонтанную эсте-разную активность, прекалликреин, ингибитор калликреина) в плазме крови у больных с гнойными заболеваниями и травмой челюстно-лицевой области, отметили резкую активацию калликреин-кининовой системы, снижение прекалликреина и ингибитора калликреина, особенно у больных с гнойными заболеваниями. Равновесие калликреин-кининовой системы в организме поддерживается ингибитором, а чрезмерная активация кининовой системы может привести к ухудшению течения основного заболевания, а иногда к нарушению жизненно важных органов. У больных с разлитыми гнойными процессами лица и шеи часто развиваются нарушения в системе гомеостаза и жизненно важных органов Поэтому при лечении данного контингента больных, помимо широкого вскрытия гнойных очагов, требуется проведение реанимационных мероприятий в специально оборудованных для этого палатах интенсивной терапии. 4. При стафилококковом поражении мягких тканей челюстно-лицевой области и челюстей отмечается разнонаправленный характер изменений факторов естественного иммунитета: увеличение концентрации Р-лизинов (особенно при деструкции тканей), снижение уровня <х-антитоксина и бактерицидной активности сыворотки крови, иммуноглобулинов. В остром периоде воспаления в организме резко усиливаются анаэробные процессы, о чем свидетельствует увеличение количества лактата крови в 2 раза, его количество резко увеличивается у наиболее тяжелых больных. По мере выздоровления количество лактата в крови уменьшается, а увеличивается содержание пирувата. что свидетельствует об усилении аэробных процессов в организме больного. Проведенные в нашей клинике Ю. И. Вернадский. Основы челюстчо-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии исследования (С. С. Ковцур, 1985) показали, что общепринятые клинико-лабораторные данные не всегда в полной мере отражают тяжесть и динамику течения флегмон. Более точно степень тяжести их можно определить с помощью следующих тестов: содержание молочной, пиро-виноградной кислот в крови и их соотношение; содержание и соотношение лимонной кислоты с пировиноградной; состояние кислотно-основного равновесия (КОР); активность окислительно-восстановительных ферментов в грану-лоцитах периферической крови. Выявленное достоверное снижение содержания лимонной кислоты указывает на нарушение цикла трикар-боновых кислот, от которого зависит обеспечение энергией всех обменных процессов в организме. Выявляемое изменение КОР свидетельствует от тягостном для больных изменении го-меостаза в сторону метаболического ацидоза, особенно — при тяжелых формах флегмон; например, по данным В. И. Карандашова (1988), разлитые флегмоны лица и шеи вызывают грубые нарушения со стороны печени (повышение в крови активности щелочной фосфатазы, ала-нинаминотрансфсразы, глутамиламинотрансфе-раэы и сорбитдегидрогеназы), почек (олигурия, анурия, снижение клиренса эндогенного креа-тинина и др.), миокарда (нарушение автоматизма и ритма), крови (повышение вязкости, адге-зии и агрегации форменных элементов и др.), легких, а также в функциях системы клеточного и гуморального иммунитета. 5. Местные клинические симптомы флегмон — зависят от их локализации. Например, для всех флегмон, располагающихся поверхностно (под кожей), характерно наличие разлитой припухлости, плотной и болезненной при пальпации, разлитой гиперемии кожи; при этом кожа в складку не собирается, она напряжена, лоснится; лицо асимметрично. При глубоком расположении флегмоны (в крыловидно-челюстном и окологлоточном пространстве, в толще языка и т. д.) изменения кожи и асимметрия лица отсутствуют или выражены незначительно. 6. Для всех флегмон челюстно-лицевой области характерным является: 1) в той или иной мере выраженное нарушение подвижности челюсти вплоть до полного сведения (тризма) челюстей; 2) нарушение и резкая болезненность акта жевания, глотании, особенно при локализации флегмоны в крыловидно-челюстном или суб-массетериальном пространстве, а также в любом другом случае вовлечения в воспаление жевательной мускулатуры (рис. 36, 37); 3) расстройство артикуляции речи и дыхания; речь больного становится невнятной, сиплой или хриплой в силу отечности стенок полости рта, трахеи, голосовых связок; 4) нарушение слюноотделения: слюна становится вязкой, тягучей и с трудом сплевывается. Особенности клинической картины флегмон у нерационально леченных больных Выше была описана «классическая» («нормергическая») клиническая картина флегмоны. Однако, даже еще до аварии на ЧАЭС (в «предчернобыльские» годы), нами и другими авторами отмечались существенные изменения в знакомой ранее клинике флегмон у многих больных: все чаще наблюдались больные, у которых местные проявления заболевания не соответствовали общей реакции организма. По данным литературы, тогда у 47.4% больных при поступлении в клинику температура тела не превышала 37.5 °С, в то время как в 1929-1935 гг. у такой же категории больных температура тела выше 39 °С встречалась у 18.9%, а выше 38 °С — у 53.3%. В «предчернобыльские» годы больных с температурой выше 39 °С было 4.9%; выше 38°С - 27.8%. У большинства больных (56.5%) число лейкоцитов в периферической крови не превышало нормы; незначительное увеличение их отмечено у 25.3%, у 18.2% больных число лейкоцитов достигало 10,000 в 1 мм3. Исследования в нашей клинике тогда показали (В. Г. Бордонос, Е. Н. Логановская, Л. Н. Чернышева, 1982), что содержание иммуноглобулинов (Ig) классов А, G, М, комплемента, а также фагоцитарная активность лейкоцитов при флегмонах являлись объективными показателями тяжести течения болезни и могли помочь врачу прогнозировать ее течение и исход. В частности, количество IgA в разгар воспаления резко снижалось, при улучшении состояния больного — повышалось, а в случае отягощения состояния — продолжало снижаться. То же происходило и с IgG. Помимо этого, тогда — до аварии на ЧАЭС -отмечен4 низкий уровень а-антитоксина и бактерицидной активности сыворотки крови (Л. М. Цепов, 1961), увеличение уровня С-реактивного белка, лейкоцитарного индекса интоксикации, лактата, лактатдегидрогеназы (А. В. Куракин и соавт., 1961) и другие резкие биохимические и морфологические сдвиги в крови. Поэтому не удивительно, что при тяжелых флегмонах челюстно-лицевой области у больных отмечались поражение миокарда, печени и почек. Одним из ярких показателей степени тяжести интоксикации больных флегмонами являлась концентрация сиаловой кислоты в крови: она повышалась пропорционально степени интоксикации, т. к. сиалемия вызывается выходом в кровь денатурированных остатков клеток, содержащих сиаловую кислоту, а также усилением синтеза сиалопротеинов в печени (как ответной реакции на интоксикацию). По данным В. И. Карандашова и соавт. (1983), при ограниченных флегмонах челюстно-лицевой области концентрация сиаловой кислоты равна 108 мг%, а при разлитых и соответственно большей интоксикации — 120 мг%. При тяже- Часть IV Воспалительные заболевания лых флегмонах челюстно-лицевой области у больных отмечалось поражение миокарда, печени и почек Помимо топической топографо-анатоми-ческой дифференциальной диагностики флегмон челюстно-лицевой области необходимо учитывать, что флегмоны одной ч той же локализации у разных больных могут протекать совершенно различно, что находится в прямой зависимости от реактивности организма каждого заболевшего. Например, поднижнечелюстная флегмона у одного больного протекает нормергиче-ски, у другого — гиперергически, у третьего — гипоергически. У одного больного прогноз благоприятный, у другого сомнительный, у третьего - угрожающий Клинический опыт имеет огромное значение при определении индивидуализированной лечебной тактики и стратегии. Однако не у каждого врача этот опыт уже имеется, поэтому важно использовать современные точные методы дифференциальной диагностики флегмон (определение уровня иммунологической реактивности больных, изучение функций печени). В нашей клинике флегмоны с бурной общей реакцией и значительными местными проявлениями наблюдались примерно лишь в одной трети (34-35%) случаев от общего числа больных с флегмонами, состояние которых потребовало их госпитализации. В остальных (65%) случаях отмечалось атипичное клиническое течение флегмон. При этом среди атипичного клинического течения можно выделить: а) случаи незначительных местных проявлений на фоне общего легкого течения заболевания; б) случаи резко выраженных местных воспалительных явлений на фоне общего удовлетворительного состояния; в) случаи малозаметных местных проявлений воспаления на фоне тяжелого септического состояния. У 15-16% больных с флегмонами мы наблюдали такие формы воспаления, которые имели распространенный характер уже в момент приема больных в клинику либо распространявшиеся (в клинике) из одной области в другую, в -том числе и в глубокие отделы шеи, в средостение.'В связи с этим увеличилось число больных, которым производилась не одна, а несколько операций («довскрытие» флегмоны). В современных «постчернобыльских» условиях при атипичном течении флегмон показатели лейкограммы тоже и тем более не всегда могут быть объективным ориентиром в оценке остроты флегмонозного процесса и ответной реакции организма Необходимы дополнительные исследования, в частности — повторные моноцито-граммы, исследование сдвигов в белках крови, наличия С-реактивного белка. Если раньше увеличение СОЭ выше 30 мм/ч отмечалось только у 14% больных, то теперь ко дню поступления в клинику у 51.1% больных СОЭ превышает 30 мм/ч, а увеличение ее до 20 мм/ч выявляется у 82.2% больных Фагоцитарная активность лейкоцитов и комплемент сыворотки, как правило, снижаются параллельно с отяжелением состояния больного (Л. Ф. Позняк, 1987, 1992). В чем причина описанных изменений? Прежде всего в нерациональном амбулаторном лечении больного до поступления в стационар. Большинство больных были направлены в стационар спустя 6 дней от начала заболевания, до этого они лечились в поликлинике антибиотиками (раз в сутки или через день!) Больной зуб при этом у 55% больных врачи не удаляли. Часто среди этой группы больных и отмечаются ати-пично протекающие флегмоны. Интерес данного явления состоит в том, что, попадая в стационар, больные с атипичными флегмонами плохо или совсем не поддаются ан-тибиотикотерапии, так как у них до поступления в стационар уже вырабатываются антибио-тикоустойчивые формы микроорганизмов. Под влиянием длительного нерационального приема.антибиотиков в малых дозах развивается состояние сенсибилизации организма с возможными при этом тяжкими анафилактическими реакциями в "ответ на антибиотикотерапию в стационаре. Однако, атипичное течение одонтогенного флегмонозного воспаления не всегда обусловлено предшествовавшей нерациональной антибио-тикотерапией; огромную роль в этом играют еще и непрерывно возрастающие контакты здоровых людей с раздражителями, обладающими способностью изменять иммунологическую реактивность организма: авария на Чернобыльской АЭС, насыщение питьевой воды ядовитыми отходами промышленных производств и химическими удобрениями, нервно-психические перегрузки на работе, стрессовые ситуации в быту и т. п. В связи с вышеизложенным необходимы дальнейшие углубленные разработки всех проблем «постчернобыльской* медицины, в частности -черепно-челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, иммунологии. Особенности клинического течения флегмон у лиц пожилого и старческого возраста Анализ причин обращаемости в челюстно-лицевую клинику лиц пожилого и старческого возраста показал (Ю. И. Вернадский и соавт, 1981, 1982, 1987), что среди них около 26% обратилось по поводу флегмон и абсцессов и что имеющиеся у этой категории больных сопутствующие заболевания (атеросклероз, кардиосклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, эмфизема легких и т. д.) сильно отягощали клиническое течение воспалительного процесса. Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии В частности, общее состояние их не соответствовало тяжести воспаления: при увеличенной СОЭ, значительном лейкоцитозе и повышенной температуре тела обычно определялся малоболезненный и медленно нарастающий инфильтрат, чем предопределялось длительное самолечение, позднее обращение их в клинику, отягощение общего состояния и распространение флегмоны в соседние области. В крови у этой группы больных увеличивалось содержание гру-бодисперсных белков (т-глобулины), была резко выражена реакция на С-реактивный белок; течение флегмоны у них, как правило, было вялым, длительным (18-20 и более дней). По данным К. А. Молчановой и М. Ф. Федотова (1974), совпадение диагноза, установленного в направившем учреждении, с диагнозом в клинике отмечается у пожилых и стариков лишь в 36%; судя по нашим наблюдениям и материалам Ю. Ф. Григорчука (1987), это объясняется тем, что заболевание у них начинается медленнее, чем у лиц среднего и молодого возраста, более постепеннее распространяется из одной области в другую на фоне невысокой температуры и небольшой болевой реакции. Вместе с тем у них флегмоны сопровождаются выраженной диспротеинемией, высоким уровнем С-реактивного белка, повышением показателей дифениламиновой пробы сыворотки крови, морфологического состава последней и СОЭ. Имеющиеся в организме многочисленные сопутствующие заболевания и флегмона обусловливают развитие синдрома взаимного отягощения На этом фоне с первых дней болезни флегмоной у пожилых и стариков уменьшается содержание катионных белков лейкоцитов (гранулоцитов) периферической крови. Наличие ряда соматических заболеваний у них диктует необходимость привлечения к обследованию и лечению специалистов разных профилей (интернист, эндокринолог, уролог, гематолог, невролог и др.). В частности следует учитывать существенные особенности клинического течения абсцессов, нскрозов и флегмон у больных лейкозом. Согласно данным В. С. Дмитриевой и др., а также нашим наблюдениям, у больных лейкозами одонтогенные воспалительные процессы протекают вяло, длительно, без классических признаков острого воспаления, которое у них чаще всего носит характер вяло протекающего абсцесса либо некротического распада регионарного лимфатического узла без существенно выраженной воспалительной реакции вокруг; значительно реже дело доходит до разлитого воспаления подкожной и межмышечной основы. Так как у лейкозных больных резко снижен клеточный и гуморальный иммунитет, то одон-тогенная и стоматогенная инфекция (не вызывающая у нелейкозных больных обычно ника кой особой реакции) становится для них весьма патогенной. Вот почему у лейкозных больных чаще всего воспалительные процессы локализуются в челюстно-лицевой области, сочетаясь с проктитами. Развиваются они обычно в развернутой стадии лейкоза, но не развиваются в период ремиссии, когда и следует проводить (на фоне специфического лечения лейкоза) профилактику одонтогенного абсцедирования, некро-зов, флегмон: обязательно удалить периодон-титные зубы, так как вокруг их корней в стадии обострения лейкоза развивается, как правило, поражение костного мозга и собственно кости. Нам приходилось наблюдать больных, которым в 2-3-4 приема вскрывались флегмонозные очаги, локализовавшиеся в 10-12-15 (в общей сложности) топографо-анатомичсских околочелюстных и шейных областях. Некоторые из них поступали в состоянии тяжелого сепсиса и погибали от распространения гнойного воспаления в переднее заднее средостение, необратимых изменений сердца, почек, печени. Такие разлитые и весьма запушенные флегмоны являются, как правило, результатом запоздалого обращения к врачу, неразумного самолечения, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний (диабет, лейкоз, сердечно-сосудистая декомпенсация, хронический алкоголизм и т. д.), консервативно-выжидательной тактики амбулаторных врачей и, как следствие, несвоевременной госпитализации больного. Особенности клинического течения флегмон у детей Существенные различия в анатомии и физиологии челюстно-лицевой области взрослых и детей неизбежно ведут к различию в клиническом течении флегмон у представителей этих групп (Я. А. Рушенбах, 1964). Эти различия касаются как характера местных изменений и распространенности гнойного процесса, так и ее чувствительности к антибиотикам. Острые гнойные процессы у детей составляют около 15.5% всех чслюстно-лицевых заболеваний (Н. Г. Попов и В. В. Неустроен, 1965). Следует, в частности, иметь в виду, что местные и общие патологические симптомы значительно быстрее нарастают у детей до 3 лет, что связано с реактивностью и лабильностью нервной системы. С возрастом скорость развития общих нарушений при флегмоне у них снижается. У детей флегмоны распространяются быстрее, чем у взрослых, и становятся разлитыми по трем причинам: незначительность толщины фасций; рыхлость фасций; наличие обильной жировой клетчатки в межфасциальных промежутках. Быстрое развитие интоксикации у них обусловлено тем, что обильная сосудистая сеть спо- Часть IV. Воспалительные заболевания собствует бурному и быстрому всасыванию токсинов из гнойного очага. J. Hamlyri (1978) описал острую
|
||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-08; просмотров: 442; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.138.181.90 (0.014 с.) |