Слюннокаменная болезнь (sialolythiasis)

Общие сведения

Первые указания на возможность образова­ния «маленьких камушков вокруг языка» име­ются в сочинениях Гиппократа; Гален также наблюдал у больных слюну, смешанную «с ма­ленькими телами, похожими на градинки».

Термин «слюнные камни» предложил Scherer в 1937 г., установивший впервые связь конкре-ментов полости рта со слюнными железами;

термин «слюннокаменная болезнь» предложен Л. П. Лазаревичем (1930). В странах бывшего СССР к настоящему времени имеется значи­тельное число монографических и диссертаци­онных исследований по данной теме. Несмотря на достаточное освещение данного вопроса в литературе, количество диагностических (а сле­довательно — и лечебно-тактических) ошибок, допускаемых в поликлиниках при слюннока-мснной болезни, все еще очень велико (у 30-88% больных).

Слюннокаменная болезнь составляет от 40 до 60% всех заболеваний слюнных желез. Это обя­зывает практических врачей основательно изу­чать все аспекты слюннокаменной болезни. По данным В. М. Соболевой (1966), болезнь встре­чается у жителей города в 3 раза чаще, чем у сельского населения; мужчин она поражает в 1.5 раза чаще, чем женщин, преимущественно в возрасте около 30 лет.

Г. Б. Хасанова (1987) установила различную частоту локализации слюнных камней в разных возрастных группах. В группах больных молодого возраста локализация камня в протоке выявлена у 28% больных слюннокаменной болезнью, у людей зрелого возраста — у 58%, среднего — 62%.

Наиболее часто поражается поднижнечелю-стная железа и вартонов проток. Так, по дан­ным М. Н. Михайлова (1957), подчелюстные слюнные железы и их протоки были поражены

Часть IV. Воспалительные заболевания

у 89.5% больных, подъязычные железы — у 7.5%, а околоушные -^г у 3% больных. Локализу­ется в поднижнечелюстных железах чаще у лиц зрелого и среднего возраста. Для молодых ха­рактерно расположение камня в протоке, для зрелых и пожилых — во внутрижелезистой части или одновременно в протоке и в паренхиме же­лезы, чем определяется симптоматика заболева­ния (Г. Б. Хасанова, 1987).

Патогенез

Патогенез камнсобразования окончательно не выяснен. Существует ряд теорий. Например, еще в 1899 г. В. В. Подвысоцкий указывал на четыре условия, способствующие камнеобразо-ванию: задержка выделения слюны (приводящая к ее застою и сгущению); повышение концен­трации свежей слюны; появление в слюне ино­родных веществ — бактерий, сгустков фибрина, слизи, отторгнувшихся клеток; изменение со­става слюны (химические процессы разложения в ней, способствующие выпадению нераствори­мых соединений). Некоторые авторы придают большое значение попаданию микробов в про­ток железы, особенно актиномицетов.

Современные авторы трактуют процесс кам-необразования следующим образом: возникшее воспаление в выводных протоках и паренхиме слюнных желез приводит к отеку стенок прото­ков и сужению их просвета; это влечет за собой затруднение оттока и застой слюны. Кроме то­го, воспаление и воздействие микроорганизмов нарушают физико-химическую структуру стенки выводного протока, вызывают отторжение кле­точных элементов стенок протоков, выпадение геля. Отторгнувшиеся клетки и гель образуют комки, которые составляют ядро будущего кам­ня. Это ядро постепенно инкрустируется солями извести, выпадающими из слюны в результате застоя или изменения ее состава.'В частности, существенную роль в камнеобразовании играет такой фактор, как повышение содержания кальция и фосфора в плазме крови, отмеченное у больных слюннокаменной болезнью.

Преимущественное поражение слюннока­менной болезнью лиц среднего и пожилого воз­раста объяснено в исследованиях Р. П. По­дорожной (1959-1963), которая установила, то возрастные изменения биохимического состава слюны и проникновение ряда веществ через слюнные железы способствуют, по мере роста и старения организма, выпадению слюнного кам­ня. Ее данные свидетельствуют о том, что с воз­растом в слюне уменьшается количество раство­римых веществ и увеличивается концентрация осаждаемых соединений. Возможно, что в обра­зовании слюнных камней определенную роль играет и А-авитаминоз, так как, по данным Г. С. Гребенщикова (1951), питание продуктами с низким содержанием ретинола ведет к воз­

никновению мочекаменной болезни. Высказан­ное некоторыми авторами предположение о на­личии связи слюннокаменной болезни с други­ми «каменными» заболеваниями не подтверди­лось при обследовании больных с урологиче­скими заболеваниями в санаториях Трускавца.

Наиболее частая локализация слюнных кам­ней в поднижнечелюстных железах связана с тем, что в местах изгибов вартонова протока пе­ристальтика его выражена значительно слабее, чем в других участках. Это способствует застою слюны и выпадению из нее солей. Этому про­цессу благоприятствуют и такие факторы, как большие размеры протока и паренхимы под-нижнечелюстной слюнной железы, частое раз­дражение устья протока и окружающей слизи­стой оболочки дна рта пищей и другими раз­дражителями, наличие в слюне поднижнечелю-стной железы большого количества белковых веществ и наличие в протоке железы диверти­кулов. Определенную роль играет и ишемия слюнных желез: в эксперименте на животных показано, что уже через 30 мин после начала ишемической ситуации наступают очень грубые функциональные и морфологические измене­ния, регистрируемые на субмикроскопическом уровне. Это приводит к набуханию стенок про­токов, сужению их просвета, десквамации эпи­телия стенок, застою секрета, образованию осадка (В. Г. Сай, 1981).

Таким образом, процесс образования слюн­ных камней весьма сложен, зависит от ряда ме­стных и общих факторов, среди которых следует учитывать и такие, как сила ответной воспали­тельной реакции организма и, в частности, тка­ней железы, на внедрение микроорганизмов, на травматические воздействия и др.

Патологическая анатомия. Изменения в протоке со­стоят в следующем, расширение его и хроническое вос­паление стенок, периодическое абсцедированис и флег­моны вокруг камня. Изменения в железе, хроническое воспаление с круглоклеточной инфильтрацией, разрас­тание соединительной ткани, а также атрофия желези­стой паренхимы. Патогистологичсские изменения ха­рактеризуются хроническим воспалением слюнной же­лезы, склерозом и атрофией железистой ткани. Наибо­лее значительные изменения с почти полной атрофией паренхимы железы наблюдаются при длительном тече­нии болезни, а также при наличии в железе множества камней В некоторых случаях, наряду с сильно изме­ненными дольками железы, на сравнительно неболь­шом расстоянии от места расположения камня можно обнаружить вполне сохранившуюся железистую ткань и выводные протоки, имеющие обычный просвет. Хотя и редко, но можно обнаружить друзы лучистого гриба как в паренхиме пораженной железы, так и в толще слюн­ных камней. Это свидетельствует об определенной роли актиномикотического поражения в развитии камнеобра-зования. Размер обнаруживаемых слюнных камней ко­леблется от песчинки до объема куриного яйца, масса — до 35 г; форма: в протоках они продолговатые, а парен­химе - овальные; цвет камней серовато-желтый, серо­вато-белый; поверхность их шероховатая. Химический состав: 70-75% камня составляет фосфорнокислый

Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Таблица 13

Схем* дифферевщмлыю-двагностическях при­знаков слюявокаменной болезни • лимфооетрифнсж-тов, флеболитов (Ф. И. Лжпядус, Ю. И. Бер—д-скмй, 1970)

Пстрификаты лим­фоузлов, флеболиты

Характеристика Слюнные камни выявленной тени

Контуры Четкие Неровные Количество Обычно единичные Часто множественные Форма Круглая, овальная. Полиморфная чоткообраэная Характер Гомогенная, иногда Пестрая слоистая

 

кальций, 5-10% - углекислый калий, натрий, магний, хлор, железо; 25-30% - белок, эпителий, муцин.

Клиника

Клиника зависит от длительности заболева­ния, размеров и локализации камня, степени разрушения и поражения паренхимы железы, от наличия или отсутствия обострения, степени инфицирования железы микрофлорой, от реак­тивности и сопротивляемости организма боль­ного и от других факторов.

Н. Д. Лесовая (1955) выделяет три формы клинического течения болезни: калькулезный сиалоаденит, калькулезный сиалодохит, кальку­лезный сиалоаденит и сиалодохит. Эта класси­фикация не отражает большую вариабельность локализации и клинического проявления болез­ни. Более полной является классификация, предложенная А. В. Клсментовым (1956, 1960), которая учитывает как локализацию камня, так и остроту заболевания, а также факт возмож­ного самопроизвольного отхождения или удале­ния его.