Острые неэшщемяческие паротиты

Этиология и патогенез

Причиной неэпидемических паротитов могут быть как общие, так и местные факторы. К числу первых относятся- инфекционные болез­ни (тиф, грипп, корь, скарлатина и др), хи­рургические операции в брюшной полости, ис­тощение и обезвоживание организма, сопрово­ждающиеся сухостью полости рта. Возможны и местные факторы, воспалительные процессы в полости рта (стоматиты), попадание инфициро­ванных тел в выводные протоки, отиты, остео­миелиты челюсти, гаймориты, лимфадениты.

Клиника

Появляется стреляющая боль и припухлость в области одной (реже обеих) слюнной железы, температура тела достигает 39 °С и выше; в кро­ви - изменения, характерные для гнойного процесса Довольно быстро припухает вся око­лоушная область; оттопыривается мочка уха, развивается тризм, затрудняется глотание и ды­хание, появляется сухость во рту Кожа впереди ушной раковины сглажена. Сужен слуховой проход, снижена острота слуха. При легком массировании железы из ее протока появляется мутная, а затем гнойная слизистая жидкость Острота воспаления нарастает к 3-4 дню, а за­тем идет на убыль. Долго после этого держится уплотнение всей околоушной области.

Патологическая анатомия. Различают катаральную, гнойную и гангренозную формы острых неэпидемиче­ских паротитов При гнойной форме в железе происхо­дит распад паренхимы с некрозом ее железистой ткани, образованием мелких и крупных очагов нагноения, нс-редко друг с другом сообщающихся. Капсула железы затрудняет выход гноя в подкожную основу, поэтому появляется интенсивная рвущая боль Гной нередко прорывает в наружный слуховой проход, со стороны которого железа не покрыта собственной фасцией Если распространение гноя происходит по глоточному отро­стку околоушной железы, развивается окологлоточная флегмона, которая может перейти в глубокую флегмону шеи и мсдиастинит. При гангренозной форме паротита имеют место обширный некроз тканей и тяжелое сеп­тическое состояние На этом фоне воспаление может распространиться как вниз (вдоль сосудисто-нервного пучка) - в средостение, так и вверх - к основанию че­репа Возможно развитие тромбозов и флебитов в сис­теме лицевой вены, поражение мозговых синусов

И В Яценко (1992) отмечает, что в отдаленные сро­ки изменения в околоушных железах зависят от клини-ко-морфологической формы перенесенного воспаления Острый серозный и гнойный паротит без абсцедирова-ния не вызывает в слюнной железе выраженных морфо-функциональных нарушений Гнойно-некротическая форма паротита вызывает частичное или полное скле-розирование паренхимы со снижением биофункцио­нальных способностей железы В случае распростране­ния процесса вдоль ветви нижней челюсти развивается воспаление височно-нижнечелюстного сустава, которое

может завершиться анкилозированием его; возможно развитие рубцовой контрактуры

Острый гнойный паротит у больных, оперированных на брюшной полости, развивается на 4-9 день после опе­рации и представляет грозное осложнение, приводящее иногда к смертельному исходу, особенно у истощенных больных Механизм возникновения послеоперационных паротитов объясняют рефлекторным снижением или прекращением слюноотделения околоушных желез, это приводит к прекращению бактерицидного действия слюны на микрофлору (полости рта), повышению активности ее и проникновению в проток железы, а затем - и в па­ренхиму ее Поэтому санация полости рта у общсхи-рургических больных, а также гигиенический уход за ней в значительной степени являются мерами профи­лактики послеоперационных паротитов.

Дифференциальный диагноз

При флегмоне околоушной области отсутствует гноевыдсление из протока железы. При лимфа­дените (или псевдопаротите) также нет гноевы-деления из слюнного протока. Хорошим диф­ференциально-диагностическим тестом является (А. Ф. Коваленко, 1982) повышенные показате­ли активности ферментов слюны (а-амилазы, пероксидазы и др.), характерные именно для острых и хронических паротитов.

Лечение

В начале заболевания - консервативное- су­хое тепло, УВЧ, компрессы с димексидом. На­ряду с назначением сульфаниламидньк препа­ратов вводят внутримышечно антибиотики на 0.5-1% растворе новокаина.

На начальной стадии процесса хорошие ре­зультаты дает также следующая схема лечения (Ю. И. Вернадский, К. Я. Передков, 1987): про­водятся антибиотико-новокаиновые блокады по типу ползучего инфильтрата снаружи подкожно (вокруг капсулы железы) и интраорально по хо­ду выводного протока. Кроме этого, делается компресс-болтушка на основе 20% димексида с добавлением кортикостероидных препаратов (преднизолона, гидрокортизона, дексазона), ре-опирина (пирабутола), димедрола, эуфиллина, антибиотика широкого спектра действия (жела­тельно — для парентерального введения) Внутрь обязательно дается уробесал (уросал) или гексаметилентетрамин.

При тяжелом состоянии — антибиотики че­рез каждые 3 ч, пропитывание подслизистой основы по ходу протока раствором антибиотика, а внутрь салол (фенилсалицилат) с уротропином (метанамином) по 0.3-0 5 г. Хороший эффект отмечается при промывании мелких протоков железы химотрипсином.

Из пиши необходимо исключить острые (слюнногенные) вещества, чтобы обеспечить железе функциональный покой.

В случае нагноения железы производят раз­рез, огибающий угол челюсти; рассекают кожу, подкожную основу, околоушно-жевательную

Часть IV Воспалительные заболевания

фасцию; затем тупо раздвигают края раны. Вто­рой разрез ведут вдоль скуловой дуги. Обяза­тельным является дренирование раны, пока не отойдут некротические участки. К сожалению, у больных, перенесших тяжелую полостную опе­рацию или истощенных, даже своевременная эвакуация гноя не всегда останавливает распро­странение процесса. В итоге — гнойный паротит становится причиной дальнейшего ухудшения состояния больного; температура тела удержи­вается в пределах 39 "С и больше. В таких слу­чаях полезно назначать жаропонижающие сред­ства.

При распространении воспаления железы вниз на шею показан разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцсвидной мышцы, а при сепсисе необходимо вводить большое коли­чество жидкости (под кожу); внутривснно — уротропин, глюкоза; внутримышечно — анти­биотики. Вместе с тем следует произвести посев крови на стерильность, не ожидая эффекта ука­занного лечения. Если в крови обнаружится стафилококк, необходимо начать специфиче­ское лечение нативным стафилококковым ана­токсином в сочетании с витаминами и антигис-таминными препаратами (димедрол, дипразин, этизин, диазолин).

Прогноз

Прогноз нсэпидемического паротита обычно благоприятный. Помимо перечисленных выше осложнений, следует иметь в виду еще и стой­кие слюнные свищи, которые устраняются пла­стическими операциями. В самом начале обра­зования слюнного свища следует попытаться ликвидировать его прижиганиями 30% раство­ром серебра нитрата.

В случаях сочетания гнойного паротита с бронхолегочными осложнениями пессимистиче­ский прогноз с летальным исходом возможен у 75% больных. Только интенсивная общая ком­плексная терапия с включением в нее диализа раны и ежедневного очищения ее аэрозольным препаратом нитазола позволяет снизить смерт­ность таких больных до 25% (Л. М. Мувази, 1990).

Профилактика

Профилактика неэпидемических паротитов:

гигиеничное содержание рта при стоматитах, общих инфекциях и после лапаротомии; слю­ногонные средства — пилокарпина гидрохлорид (1% — по 4-6 капель 3-4 раза в день) или слю­ногонная микстура: Acidi hydrochloric! diluti — 4.0 + Aq. distillatae 200.0 (по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой). Полезно назначать внутрь дезинфицирующие препараты, способ­ные выделяться через слюнные железы (фснил-салицилат 0.3 г и гексамстилснтетрамин 0.3 г по 3-4 раза в день).

Хронические паротиты

Касаясь патогенеза хронических воспалений околоушных слюнных желез, О. В. Рыбалов и соавт. (1995) считают, что острый паротит не лежит в основе развития хронического паротита и что в развитии последнего имеют значение повреждения клеточных мембран секреторных элементов железы.

Существует ряд классификаций хронических паротитов. Так, И. Ф. Ромачева делит их на па­ротиты с поражением паренхимы околоушной слюнной железы, с поражением выводных про­токов и паротиты с поражением стромы железы. Л. В. Клсментов делит хронические паротиты на две основные группы: паренхиматозные и ин-терстициальные, причем каждая из них может быть в периоде обострения. Эти классификации являются наиболее приемлемыми в практике.

Хронические паротиты нередко протекают очень долго без субъективных расстройств и впервые диагностируются лишь при обострении. Поэтому есть смысл выделять в отдельную группу так называемые обострившиеся хрониче­ские неспецифические паротиты. У взрослых больных одинаково часто наблюдаются парен­химатозные и интерстициальные паротиты, причем у лиц старше 46 лет — в связи с гормо­нальной дисфункцией половых желез (В. А. Зак, 1975).