Показания и противопоказания к применению местного потенцированного обезболивания

В отличие от общехирургических больных и раненых, больные и раненые с поражением челюстно-лицевой области составляют особую ка­тегорию лиц со своеобразным, специфическим психоневрологическим статусом. Эта специфич­ность связана с топографическими и функцио­нальными особенностями челюстно-лицевой области (богатство рецепторных приборов ряда черепных нервов, функция речи, жевания и ды­хания, мимика, косметические, сексуальные факторы и др.).

Многочисленные наблюдения невропатоло­гов, психиатров и стоматологов, в том числе и наши собственные, убеждают в том, что подав­ляющее большинство больных и раненых этой категории страдают различного рода более или менее выраженными неврологическими и пси­хогенными расстройствами (М. С. Лебединский, 1946, 1948; И. И. Лукомский, 1946, 1948;

С. П. Кудрявцева, 1950; Ю. И. Вернадский, 1957, и др.). Например, по наблюдениям С. П. Кудрявцевой, только 19.1% больных с врожденными дефектами лица обладают здоро­вой нервно-психической сферой, а 80.9% стра­дают различного рода психогениями. Среди больных с поражениями другого происхождения психогении отмечены у 80%.

Больные в подавляющем большинстве порой весьма настойчивы в своем стремлении изба­виться даже от незначительного изъяна, не ос­танавливаясь при этом перед многоэтапностью хирургического лечения. Вместе с тем у них часто наблюдаются срывы высшей нервной дея­тельности (раздражительность, немотивирован­ные вспышки гнева, плача, депрессивное со­стояние), приводящие иногда к внезапным от­казам от операции.

Помимо нервно-психических нарушений, у ряда больных, особенно у больных номой, сни­жается реактивность соединительной ткани (П. М. Горбушина, 1952), но именно эта группа больных обычно и нуждается в многоэтапном хирургическом лечении, столь истощающем ре­зервные силы оперируемых.

В свете вышеизложенного становится ясно, что в хирургической стоматологии, особенно в

челюстно-лицевых стационарах, следует осо­бенно широко применять комплекс лечебно-охранительных мероприятий, а прежде всего — предоперационную седативную подготовку больного к операции под местным обезболива­нием, потенцирование наркоза и др Особенно необходима седативная подготовка к операции в целях потенцирования местной анестезии, ши­роко применяемой челюстно-лицевыми хирур­гами и стоматологами. Она уже повсеместно внедряется в практику челюстно-лицевых ста­ционаров. Однако при амбулаторных операциях господствующим методом обезболивания оста­ется обычная местная инъекционная анестезия без какой-либо седативной подготовки. Послед­нее обстоятельство объясняется, с одной сторо­ны, простотой техники выполнения и сравни­тельно большой безопасностью местной анесте­зии, а с другой — многими причинами, ограни­чивающими применение премедикации и нар­коза в амбулаторных условиях. Например, опе­рации на лице, в полости рта ограничивают возможность применения масочного ингаляци­онного наркоза. Удобные же, казалось бы, для использования стоматологами внутримышечные и внутривенные виды наркоза широко не при­меняются по тем мотивам, что и в общей хи­рургии (риск передозировки наркотического вещества и др.).

Местная анестезия далеко не всегда удовле­творяет как больных, так и хирургов. Это объ­ясняется многими обстоятельствами, основны­ми из которых являются: вариабельность анато­мических ориентиров и связанная с этим недос­таточная точность выполнения регионарной анестезии, почти постоянное наличие воспа­ленных тканей, в которых новокаин не может полностью проявить свое анестезирующее дей­ствие. Укоренившееся среди некоторых больных убеждение, что удаление зуба или другая опера­ция в полости рта обязательно должны сопро­вождаться болевыми ощущениями, несмотря на обезболивание, способствует возникновению у них условно рефлекторных болевых ощущений. Особенно тяжело переносят операции в полости рта эмоционально-возбудимые, неврастеничные больные с обширными дефектами лица, а также дети.

Часто у больных отмечается потеря аппетита и нарушение сна за несколько дней до опера­ции. Различного рода (особенно связанные с операцией) раздражения в челюстно-лицевой области, являющейся мощной рецепторной зо-

ной, способны вызвать многообразные сдвиги в сердечно-сосудистой, пищеварительной систе­мах, эндокринных железах.

Значительное раздражение коркового веще­ства надпочечных желез вызывают операции под местным непотенцированным обезболива­нием. По данным Д. И. Щербатюка (1970), не­посредственно перед операцией (на операцион­ном столе) усиливается глюкокортикоидная функция коркового вещества надпочечников, о чем свидетельствует уменьшение количества эозинофилов в периферической крови и повыше­ние содержания 11-оксикортикостероидов в плазме крови, а также повышение интенсивно­сти выделения 17-оксикортикостероидов с мо­чой. Еще более существенные функциональные изменения были отмечены в конце операции, особенно у онкологических больных.

В раннем послеоперационном периоде появ­ляются признаки истощения надпочечников. В порядке профилактики развития острой надпочечниковой недостаточности - весьма грозного явления — Д. И. Щербатюк при больших опера­тивных вмешательствах на фоне хронического стоматологического заболевания рекомендует вводить стероидные препараты во время и после операции.

Согласно нашим клиническим данным и экспериментальным наблюдениям (Ю. И. Вер­надский и А. Л. Шварц, 1958), нанесение гру­бой травмы в челюстно-лицевой области быстро вызывает развитие тяжелого травматического шока.

По нашим клиническим наблюдениям (Ю. И. Вернадский, 1957), только 26.4% боль­ных, оперируемых под непотенцированным но­вокаиновым обезболиванием, переносят опера­цию внешне спокойно, остальные же проявля­ют заметное беспокойство (крик, плач, попытки отстранить от себя хирурга и т. п.) или в от­дельные периоды операции (34.1% больных), или на протяжении всей операции (39.5% боль­ных). При этом интересно отметить, что беспо­койное поведение отмечается не только при наиболее травматичных операциях (резекция верхней челюсти, артропластика, ураностафило-пластика и т. п.), но и при сравнительно малотравматичных и непродолжительных, мелких корригирующих операциях на лице, во время наложения аппарата В. Ф. Рудько или шин С. С. Тигерштедта (при переломах челюстей) и

ДР-

Внешне заметная отрицательная реакция больных на операционную травму определяется, прежде всего, особенностями их индивидуаль­ной реактивности на психическую и физиче­скую травму вообще; кроме того, имеет опреде­ленное значение возраст и пол оперируемого, количество ранее перенесенных операций, про­должительность ожидания больным вызова в

операционную, длительность и локализация оперативного вмешательства, наличие или от­сутствие Рубцовых изменений в мягких тканях оперируемой области.

Обычно наиболее тяжело и бурно реагируют на операцию дети и женщины. У многих детей такие операции оставляют в той или иной сте­пени выраженные психоневрологические рас­стройства в виде повышенной нервозности, раз­дражительности, пугливости, беспокойного сна, ночного недержания мочи и т. п.

Чем длительнее период ожидания вызова больного в операционную и чем травма точнее и продолжительнее операция, тем чаще отмечает­ся беспокойство больных во время хирургиче­ского вмешательства. Ника1сой адаптации к бо­левым ощущениям в процессе многоэтапного оперативного лечения под непотенцированной местной анестезией мы не отмечали; последую­щие по счету вмешательства переносятся боль­ными, как правило, тяжелее, чем первые опера­ции.

Наиболее тяжелую реакцию вызывают опе­рации в области рубцовоизмененных мягких тканей лица и полости рта, когда местное непо­тенцированное обезболивание, особенно инфильтрационное, далеко не всегда бывает доста­точно эффективным.

Изучение безусловных и условных сосуди­стых рефлексов методом плетизмографии пока­зало (Ю. И. Вернадский, 1955, 1957, 1958), что, по сравнению со здоровыми людьми, у обез­ображенных больных невротические нарушения под влиянием ожидания и в период проведения операции не только усиливаются, но и сохра­няются до выписки больных из клиники; это всегда имеет место даже при получении весьма хороших косметических и функциональных ре­зультатов лечения.

Наблюдавшееся нами в послеоперационном периоде усиление торможения рефлекторных сосудистых реакций следует объяснить усилени­ем процесса внутреннего торможения и рас­сматривать как физиологическую меру «самозащиты» нервной системы больных, под­вергавшихся очень интенсивной и неоднократ­но повторявшейся психической и физической травматизации в процессе хирургического лече­ния.

Не остаются без изменений артериальное давление и пульс: у большинства (62.6%) боль­ных максимальное артериальное давление пре­терпевает быстрый подъем непосредственно пе­ред операцией и при ее проведении. К тому же у 63.9% оперированных больных отмечается та­хикардия.

Кроме этих сдвигов, мы наблюдали также, что у большинства (75%) больных не сразу по­сле операции возвращается к норме уровень со­судистого тонуса; нарушения его длятся не-

сколько часов, а иногда и несколько дней после операции.

В процессе операции у большинства больных подмышечная температура тела повышается до 37.1-38.5 °С, а кожная - на 2-3 и даже 4 °С. Что же касается изменении со стороны морфологи­ческого состава крови, то и они носят достаточ­но отчетливый характер. Например, эмоции, связанные с ожиданием вывоза в операционную и укладкой на операционный стол, вызывают у 67.5% больных увеличение числа лейкоцитов, а у 21.9% — снижение; лишь у 10.5% больных число лейкоцитов сохраняется на исходном уровне По окончании операции увеличение его отмечается у 89.9% оперированных, уменьшение - у 10.3%, а возвращение к исходному числу — только у 6.8%. Увеличение числа лейкоцитов происходит при этом на 3000-5000-10,000 и больше, а уменьшение — на 2000-3000. Отме­ченный лейкоцитоз, хотя и носит главным об­разом перераспределительный характер, доста­точно стойкий; он исчезает в первые 3 дня лишь у 57.3% больных, а у остальных держится дольше.

Представленные изменения гемодинамики и терморегуляции, а также проведенные в нашей клинике исследования метаболизма (Л. Н. Чер­нышева, 1969), электрокардиографических по­казателей (А. Р. Скарбенчук, 1965-1970;

А. П. Сидерман, 1970), показателей функции почек (С. А. Абдрахманов. 1968; А. П. Сидер­ман, 1970) и печени (В. Н. Долбилов, 1969, 1970) свидетельствуют о том, что операции, производимые под местной непотенцированной анестезией, вызывают у большинства больных разнообразные генерализованные и значитель­ные ответные условно- и безусловнорефлекторные реакции (со стороны сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем, системы кро­ви, обмена веществ, терморегуляции и т. п.). Они являются следствием значительного психо­эмоционального напряжения больных до опе­рации, следствием болевых ощущений и следо­вых нейро-гуморальных реакций в процессе операции и в послеоперационном периоде. В частности, в результате этих исследований уста­новлено, что у больных, оперируемых под обычным (непотенцированным) местным обез­боливанием, возникают, во-первых, значитель­ные сдвиги электрокардиографических показа­телей, нормализация которых происходит лишь на 3-4 сутки (А. Р. Скарбенчук). Во-вторых, у них наступают значительные изменения моче­отделения и нарушается очищение крови от мо­чевины, повышается остаточный азот и мочеви­на крови, возникает протеинурия и микрогематурия (С. А. Абдрахманов). В третьих, повыша­ется содержание общего и «непрямого» билирубина в сыворотке крови, изменяется активность ряда ферментов сыворотки крови: органоспе-

 

цифического фермента печени — сорбитдегидрогеназы, альдолазы, аспарат- и аланинаминотрансферазы (В. Н. Долбилов).

Особенно настораживающие данные получе­ны (А. П Сидерман) при обследовании боль­ных, нуждавшихся в хирургической санации по­лости рта на фоне имевшейся у них патологии сердца и сосудов. Изучение у этих больных до и после операции удаления зуба таких показате­лей, как электрокардиограмма, артериальная осциллограмма, пульсограмма, плетизмограмма, уровень экскреции катехоламина, адреналина и норадреналина (в моче), позволило выявить су­щественные сдвиги в гомеостазе: учащается ритм сердца, появляется синусовая аритмия, нарушается трофика миокарда, уменьшается кровенаполнение периферических капилляров, увеличивается концентрация адреналина в моче При повторных удалениях зубов у этих же больных внешне заметная реакция страха и вол­нения уменьшается, однако нейровегетативные сдвиги уменьшаются незначительно. Выявлен­ные сдвиги оказались различными по своей ве­личине и характеру в зависимости от патологии сердца и сосудов:

1. У больных с ревматическими пороками сердца (ревматизм в активной фазе) наибо­лее устойчивыми оказались функция возбу­димости и сократительная способность мио­карда.

2. У больных с дистрофией миокарда наиболее выражены тахикардия и повышение среднединамического и диастолического давления

3. У больных с атеросклеротическим миокар-диосклерозом, особенно с постинфарктным кардиосклерозом, наиболее выражены сдвиги в венечном кровообращении.

4. При сочетании гипертонической болезни с атеросклерозом наиболее лабильными явля­ются показатели артериального давления. Существенное влияние на степень гемодинамических нарушений у оперируемых больных имеет степень компенсации кровообращения. Так, при отсутствии декомпенсации эти нару­шения примерно такие же, как у практически «здоровых» пациентов. При нарушении крово­обращения I степени — выражена лабильность сократительной функции миокарда, его возбу­димости и функции автоматизма, а при нару­шении кровообращения IIA степени — колеба­ния сократительной способности миокарда, на­рушения коронарного кровообращения, тахи­кардия, выраженное повышение среднединамического и диастолического артериального дав­ления.

У больных с нарушением кровообращения IIБ и III степени на фоне дистрофии миокарда нарушены все функции, но эмоционально-болевое напряжение и сопровождающие его сдвиги менее выражены.

По данным Т. А. Богородицкой (1970), мест­ная непотенцированная анестезия при амбула­торных стоматологических операциях не может считаться удовлетворительной: лишь 20% боль­ных не испытывают боли при инъекциях, толь­ко 25% не испытывают боли при амбулаторной операции; у 66% пациентов наблюдается выра­женное психоэмоциональное напряжение, страх перед инъекцией и операцией. Это вызывает у них тахикардию, повышение уровня сахара в крови, гипертермию, усиление экскреции адре­налина гидрохлорида и т. д.

Мы установили, что одинаковые по травма-точности и продолжительности операции, про­изводившиеся одним и тем же хирургом с при­менением одной и той же методики местного обезболивания, часто вызывают у разных боль­ных совершенно различные как по своему ха­рактеру, так и по интенсивности сдвиги, а при­мерно одинаковые физиологические сдвиги могут возникать у людей, подвергающихся резко отличающимся одна от другой операциям. Вме­сте с тем мы отмечали, что у большинства не­однократно оперируемых больных как условно-рефлекторные, так и безусловнорефлекторные реакции на все или почти все операции были однотипными или почти однотипными.

В отдельных случаях можно отметить и со­вершенно неадекватную реакцию одного и того же больного на приблизительно одинаковую операционную травму. Как можно объяснить это? Не исключена возможность, что свойст­венная рецепторному аппарату функциональная лабильность претерпевает определенные откло­нения перед отдельными операциями. Благода­ря этому существенно изменяется число рецеп­торов, мобилизованных для восприятия травма­тического раздражения, а также их функцио­нальная дееспособность.

В зависимости от ряда факторов процесс возбуждения у больных неожиданно сменяется процессом торможения той или иной реакции организма, что соответствует физиологическим наблюдениям И. М. Сеченова и И. П. Павлова, установивших, что указанные процессы посто­янно находятся в определенных взаимоотноше­ниях. Учение Н. Е. Введенского о парабиозе и лабильности, А А. Ухтомского — о доминанте убеждают в том, что реакции нервной системы на действие одних и тех же раздражителей могут быть прямо противоположными в зависимости от исходного функционального состояния цен­тральной нервной системы больного, степени и продолжительности операционной травмы. Ла­бильностью центральной нервной системы больных следует, очевидно, объяснить ряд не­адекватных нервно-соматических реакций у них на операционную травму.

Механизм возникновения выявленных фи­зиологических сдвигов является, главным обра­

зом, условно- и безусловнорефлекторным. Об условнорефлекторном характере реакций свиде­тельствует и то, что они начинают развиваться еще в фазе эмоционального предоперационного напряжения, на их фоне развиваются безуслов­норефлекторные реакции во время анестезии, разрезов и последующих манипуляций хирурга. Безусловнорефлекторный характер реакций во время операции подтверждается мгновенным их развитием вслед за нанесением болевых раздра­жении и смягчением тотчас по окончании по­следних.

Гуморальные и эндокринные факторы на­слаивают свое действие на фоне нервно-рефлекторных процессов.

Гемодинамические, температурные, гемато­логические и прочие сдвиги при операциях в челюстно-лицевой области менее ярки и значи­тельны, чем при операциях в шокогенных зонах брюшной и грудной полостей, центральной нервной системы, однако челюстно-лицевые операции под обычным (непотенцированным) обезболиванием вызывают значительное и до­вольно длительное нарушение равновесия ос­новных физиологических процессов. Так, в ане­стезиологической лаборатории кафедры госпи­тальной хирургической стоматологии ММСИ с целью объективной оценки анестезии разрабо­тана методика определения порогов болевой чувствительности с автоматической регистраци­ей на электронно-импульсное раздражение. По­лучаемые с электронного комплекса данные, анализируемые вычислительной машиной, дают возможность объективно судить о степени эф­фективности различных видов обезболивания. Изучаются вызванные потенциалы в коре го­ловного мозга при разных видах обезболивания, совершенствуются методики инъекционного обезболивания. Все эти данные очень полезны для совершенствования местной анестезии. Од­нако, она у некоторых больных оказывается не­достаточной из-за непреодолимого страха даже перед самим уколом инъекционной иглы. Про­веденное изучение личностного профиля таких больных (с использованием психометрических тестов) показало наличие у них характерных психоэмоциональных сдвигов. Поэтому вполне оправдывается стремление комбинировать мест­ное обезболивание с премедикацией и другими мероприятиями лечебно-седативного характера. Например, И. А. Шугайлов и соавт. (1983-1984) разработали способ рефлекторного электрообез­боливания, заключающийся в сочетании элек­тростимуляции ушной раковины в области ин­нервации аурикулотемпоральным нервом, а также кожных покровов лица в зоне предстоя­щей операции. Особенность этой методики:

достаточно высокий анальгетический эффект у большинства больных и отсутствие значитель­ных изменений в психоэмоциональном состоя-

нии больных. Поэтому желательно сочетание этого способа с седативной премедикацией.

СЕДАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Премедикация по схемам Ю И. Вернадского. Мы рекомендуем комплекс лечебно-охрани­тельных и лечебно-стимулирующих мероприя­тий, разработанный применительно к больным с челюстно-лицевой патологией. Он включает:

1. предоперационную медикаментозную седа-тивную подготовку, способную одновремен­но и усилить (потенцировать) действие ме-стноанестезирующих растворов во время операции;

2. профилактику послеоперационной боли;

3. тщательность местной анестезии и сокраще­ние продолжительности операций за счет совершенствования их техники;

4. психопрофилактику, психотерапию, трудо­терапию, развлечения в предоперационном периоде, а также после операций и в про­межутках между отдельными этапами опера­тивного лечения.

Премедикация по схеме № 1 Ю. И. Вер­надского

На основании многолетних собственных клинических наблюдений и данных литературы мы пришли к твердому убеждению, что введе­ние больному перед операцией 1-2 мл раствора морфина или омнопона, а также прием внутрь люминала (фенобарбитала) не оказывают суще­ственного седативного действия на оперируе­мых. В лучшем случае они вызывают дремотное состояние больного только в спокойных усло­виях палаты; лишь немного болевые ощущения уменьшаются при инъекциях новокаина в кожу. При последующих вмешательствах хирурга по­давляющее большинство больных ведет себя беспокойно, у них повышается артериальное давление, учащается пульс, дыхание и т. д. По­этому от указанных инъекций мы давно отказа­лись.

Наиболее эффективным оказалось примене­ние комплекса фармакологических ингредиен­тов, обладающих широкими нейроплегическими (например, аминазин, метеразин), парасимпато-литическими (атропин, скополамин), антигис-таминными (димедрол, этизин или этомидат), снотворными (этаминал-натрий, фенобарбитал) и болеутоляющими (омнопон, промедол) свой­ствами. Применяемые в минимальных количе­ствах, они оказывают тормозящее влияние на разные отделы нервной системы, не вызывая состояния интоксикации и взаимно усиливая седативное действие. Вызывая состояние так на­

зываемой умеренной нейроплегии, они потен­цируют анестезирующий эффект новокаинового раствора.

Мы полагаем, что достаточно приемлема следующая схема предоперационной медика­ментозной подготовки в целях потенцирования местной анестезии (схема № I):

1) вечером накануне операции: внутримышечно - I мл аминазина (2.5%), 1 мл скополамина гидробромида (2%); внутрь — 0.1 г фенобарби­тала и 0.1 г этаминал-натрия. Эта подготовка обеспечивает больному глубокий спокойный сон до утра;

2) за 2 ч до операции: внутримышечно - 2 мл аминазина (2.5%) + 2 мл димедрола (2%) - 1-2 мл промедола (2%);

3) за 20-30 мин до операции: подкожно 1 мл скополамина (0.05%) + 1 мл омнопона (1-2%), 1 мл тиамина хлорида (6%), 1 мл аскорбиновой кислоты (5%).

Начинать операцию желательно в 9 ч утра. Во время операции необходимо давать больному кислород.

Все приведенные дозировки применяют больным массой 40-65 кг. В зависимости от массы, возраста, степени физического истоще­ния и интоксикации, продолжительности ожи­дания начала операции, длительности самой операции, степени неуравновешенности нерв­ной системы больного количество указанных ингредиентов необходимо индивидуализировать. Иногда приходится производить дополнитель­ные инъекции анальгезирующих препаратов в процессе операции.

Через 15-20 мин после первой утренней инъ­екции у больных обычно развивается умеренная нейроплегия. Внешне заметных признаков стра­ха перед операцией не выявляется ни у кого из больных.

Приведенные данные в табл. I иллюстрируют значительные преимущества местного потенци­рованного обезболивания: большинство боль­ных ведут себя во время операции совершенно спокойно (54.2%) либо лишь периодически проявляют беспокойство (41.6%). Л. И. Па­щенко (1964) указывает, что премедикация по указанной схеме дает хороший седативный эф­фект у 90% больных.

Особенно благоприятно влияет на поведение больных сочетание предоперационной седатив­ной подготовки с применением местноанесте-зирующсго препарата тримекаина, обладающего более выраженными, чем новокаин, обезболи­вающими свойствами (Ю. И. Вернадский, I960;

С. И. Бух-Чсчик, 1966; М. Д. Машковский, 1977, 1985 и др.)

Анализ гемодинамических, температурных и прочих сдвигов, изучавшихся нами при опера­циях в условиях умеренной нейроплсгии, пока­зывает, что как оперативное вмешательство, так

Таблица 1