Современные методы обезболивания

Роды обычно сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Сам болевой фактор спо­собствует стимуляции симпатоадреналовой системы, выбро­су адреналина и норадреналина, которые активируют функ­ции организма и маточную активность.

Факторами, вызывающими боль во время схватки, явля­ются: раскрытие шейки матки, гипоксия тканей матки, сдавление нервных окончаний, натяжение маточных связок.

В начале первого периода родов причиной возникновения боли являются сокращения матки и обусловленная этим ишемия миометрия, натяжение связок матки. По мере прогрессирования родов все большее значение приобретает рас­тяжение нижнего маточного сегмента. В конце первого и в начале второго периода родов основную роль начинает иг­рать давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза. Под воздействием родовой боли меняется функция сердечно-сосудистой системы: возникает тахикардия, увеличивается сердечный выброс, нарастает ар­териальное и центральное венозное давление. На болевое воздействие возможно развитие нарушений сердечного рит­ма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего периферического со­противления. Изменяется функция дыхания, в частности развивается тахипноэ, снижается дыхательный объем, в то же время значительно возрастает минутный объем дыхания, что может привести к выраженной гипокапнии и нарушени­ям маточно-плацентарного кровообращения. Боль, в свою очередь, может нарушить сократительную деятельность мат­ки, функцию желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вызвать рефлекторный спазм мышц тазового дна, тошноту и рвоту. Боль в родах ведет к психоэмоциональному напря­жению и утомлению, утомление - к нарушению сократи­тельной активности матки и внутриутробному страданию плода. Если не разорвать патологическую цепочку, то это может привести к неблагоприятному исходу родов для мате­ри и плода. Особенно опасны болевые реакции при наличии осложнений беременности и экстрагенитальной патологии. Боль отягощает течение гестоза во время родов вплоть до раз­вития эклампсии; у больных с пороками сердца боль может провоцировать развитие острой сердечной недостаточности, а у больных с тяжелым заболеванием легких - отек легких.

Развитие акушерской анестезиологии вызвало необходи­мость создания в родильных домах службы анестезиологии и реанимации с включением в штатное расписание должностей врача-анестезиолога и медицинской сестры-анестезиста. В задачи анестезиологической службы родильного дома в настоящее время входит осуществление различных видов обезболивания в родах, в том числе при акушерских опера­циях, а также проведение интенсивной терапии и реанима­ции у беременных, рожениц и родильниц. Вместе с акуше­ром-гинекологом врач-анестезиолог и медицинская сестра-анестезист оказывают помощь при массивной кровопотере в связи с предлежанием плаценты, преждевременной от­слойкой нормально расположенной плаценты, кровотечени­ем в последовом и раннем послеродовом периодах.

Необходимость интенсивной терапии и реанимационных мероприятий нередко возникает при тяжелых формах позд­него токсикоза, пороках сердца (отек легких, острая сосуди­стая недостаточность, тромбоэмболия в системе легочной артерии) и при других экстрагенитальных заболеваниях. В задачу анестезиологической службы родильного дома вхо­дит также выполнение реанимационных мероприятий ново­рожденным, родившимся в асфиксии.

Медицинская сестра-анестезист работает под руково­дством врача-анестезиолога; в ее обязанности входит подго­товка анестезиологической аппаратуры и инструментария (интубационные трубки, шприцы и иглы к ним, роторасши­ритель, языкодержатель, системы для инфузионной терапии) к проведению обезболивания в родах и при акушерских опе­рациях, обеспечение анестезиологической службы кислоро­дом и анестетиками, контроль исправности наркозной аппа­ратуры, промывание и стерилизация инструментов и нар­козной аппаратуры после наркоза. Во время наркоза меди­цинская сестра-анестезист под руководством врача контро­лирует и отмечает в наркозной карте пульс, артериальное давление и другие показатели состояния больной, этапы хи­рургического вмешательства и вводимые больной анестетики и другие лекарственные средства. Медицинская сестра-анестезист должна хорошо знать основы общей анестезиоло­гии и реаниматологии, фармакодинамические свойства средств, используемых в современной акушерской анесте­зиологии, а также методы проведения обезболивания в пер­вом периоде родов и при акушерских операциях; должна уметь самостоятельно провести масочный наркоз с помощью наркозного аппарата при преэклампсии и эклампсии, хорошо владеть техникой венепункции, знать основы асептики и ан­тисептики в акушерстве.

Методы обезболивания, применяемые в современных ус­ловиях в первом периоде родов и при акушерских операци­ях, очень разнообразны. Выбор метода зависит от особенно­стей течения родового акта, сопутствующих экстрагениталь­ных заболеваний и состояния плода, характера предстоящего хирургического вмешательства и оснащенности акушерского стационара. С учетом задач, стоящих перед медицинской сестрой-анестезистом родильного дома общего профиля, в данном разделе будут изложены наиболее часто используе­мые и доступные средства анестезии в акушерстве.

Для обезболивания родов используются немедикаментоз­ные и медикаментозные методы.

Немедикаментозные методы. Среди немедикаментозных методов обезболивания родов заслуживают внимания физио-психоирофилактика, гипноз, акупунктура, электроанальге­зия, чрескожная электронейростимуляция и др.

При их использовании отсутствуют аллергические реак­ции, кумулятивный эффект, отрицательное воздействие на сократительную активность матки, роженицу и плод.

Метод психопрофилактической подготовки был предло­жен в нашей стране И.З. Вельвовским и К. И. Платоновым в 1940 г. и в 1950 г. стал ведущим способом в подготовке бе­ременных к родам.

Цель психопрофилактической подготовки беременной к родам - снять психогенный компонент родовой боли, устра­нить представление о ее неизбежности, гнетущее чувство страха и способствовать созданию нового представления о родах как о благоприятно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Воздействие на кору больших полушарий в процессе психопрофилактиче­ской подготовки способствует уменьшению болевого ощу­щения. Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку к родам, требуется меньшая доза медикаментов для обезболивания родов.

Важным психологическим моментом во время родов яв­ляется присутствие мужа или другого близкого роженице человека, если на это имеется обоюдное согласие. Полезно, чтобы беременная заранее познакомилась с врачом и аку­шеркой, которые будут вести роды.

Среди немедикаментозных методов обезболивания родов заслуживают внимания способы, уменьшающие болевые стимулы. К ним относятся свобода движения роженицы, контрдавление на нервные окончания, абдоминальная де­компрессия. Из перечисленных методов с успехом можно использовать первые два.

Значительную роль отводят методам, активирующим периферические рецепторы. В настоящее время среди них заслуживают внимания гидротерапия (теплые ванны), аку­пунктура и акупрессура, чрескожная электронейростимуля­ция и др.

Под действием теплых ванн, активируются температур­ные и тактильные рецепторы кожи, что ингибирует передачу импульсов в кору. Центры головного мозга (таламус и кора) посылают ингибирующие импульсы в дорсальный столб и ингибируют передачу болевых сигналов. Гидротерапия уменьшает боль, обеспечивает релаксацию, уменьшает фи­зиологическое напряжение и давление на абдоминальные мышцы, позволяет матке сокращаться более эффективно, улучшает оксигенацию.

Массаж в родах широко практикуется во многих странах. Различные типы массажа стимулируют рецепторы кожи, увеличивают невральную активность множества миелиновых волокон. Эти стимулы передаются более быстро, чем боле­вые. Действие «бомбардировки» центральной нервной сис­темы снижает боль. Во многих клиниках для обезболивания родов используют акупунктуру и акупрессуру. Уже давно доказана роль гипноза при обезболивании родов. Однако не­пременное условие - хорошее владение данной методикой. Эффективным для снятия боли в родах является фокусиро­вание и отвлечение внимания роженицы. С этой целью ис­пользуют музыку, телевидение и другие факторы.

В зарубежной литературе имеется опыт аудиоанальгезии, т. е. использования шумов («шум моря», «шум падающей во­ды») для обезболивания родов. Роженица во время схватки увеличивает силу звука, что служит отвлекающим моментом.

Медикаментозные методы обезболивания родов. При назначении медикаментозных средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов дол­жен проводиться тщательный выбор лекарственных препа­ратов и их сочетаний с учетом состояния конкретной роже­ницы и плода. Важно учитывать и время (период родов) введения лекарственных средств. Наиболее вероятной при­чиной боли во время родов считают раскрытие шейки матки. Поэтому назначение обезболивающих средств обычно про­водят при раскрытии шейки матки на 3-4 см, а прекращают за 2-3 ч до предполагаемого момента родов. Максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период не все препараты можно применять вследствие их действия на плод после его рожде­ния. Следует учитывать степень зрелости плода, так как из­вестно, что при незрелости печени плода и новорожденного значительно удлиняется срок действия наркотических ве­ществ. Все это свидетельствует о том, что единой схемы применения анальгетиков быть не может.

В акушерской практике используют седативные, снотвор­ные средства, транквилизаторы, наркотические и ненаркоти­ческие анальгетики.

К обезболиванию родов предъявляются следующие тре­бования:

♦ снятие отрицательных эмоций, страха;

♦ обеспечение хорошего болеутоляющего эффекта;

♦ отсутствие угнетающего действия на родовую деятель­ность;

♦ полная безопасность метода обезболивания для матери и плода;

♦ сохранение сознания роженицы, способность ее актив­но участвовать в родовом акте;

♦ отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;

♦ простота и доступность для родовспомогательных уч­реждений любого типа.

Схематически последовательность действий при проведе­нии обезболивания во время родов можно представить сле­дующим образом:

♦ в начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки матки на 3-4 см) при относительно мало­болезненных схватках для снятия напряжения, страха, пока­зано применение транквилизаторов (триоксазин - 0,3-0,6 г или элениум - 0,1-0,015 г, седуксен - 0,01 г и др.);

♦ при развитии регулярной родовой деятельности и по­явлении выраженной болезненности схваток показано соче­тайное или самостоятельное применение ингаляционных или неингаляционных анальгетиков в сочетании с седатив-ными или спазмолитическими средствами. Легковнушаемым роженицам возможно применение акупунктуры, лечебной электроанальгезии, чрескожной электронейростимуляции;

♦ при неэффективности указанных методов обезболива­ния родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестозе, дискоординированной родовой деятельности целесо­образно применение длительной перидуральной (эпидуральноп) анестезии.

Для обезболивания родов применяют неингаляционные, ингаляционные анестетики, регионарную анестезию.

С целью обезболивания родов в нашей стране использу­ется большое количество неингаляционных анестетиков: промедол, морфин, морадол, анальгин, трамал, натрия оксибутират (ГОМК) и др.

Промедол назначают по 1-2 мл 1% раствора внутримы­шечно. Действие промедола начинается через 10-20 мин по­сле введения и продолжается 2 ч. Его можно применять в сочетании с другими препаратами (седуксен и др.). После введения промедола наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается. В конце периода раскрытия и в периоде изгнания введение промедо­ла противопоказано из-за возможной наркотической депрес­сии плода.

Нередко в акушерской практике прибегают к лечебному акушерскому наркозу. Показаниями к лечебному акушерско­му наркозу являются: утомление в родах, затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, патологический пре­лиминарный период, гестоз. Для лечебного акушерского наркоза с успехом применяют 20% раствор натрия оксиб-тирата (ГОМК). С целью премедикации используют 2% раствор промедола (1 мл) с 2,5% раствором пипольфена (1 мл) или с 1% раствором димедрола (1 мл) внутримышеч­но. ГОМК вводят внутривенно медленно в виде 20% раство­ра из расчета 50-65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества) через 5-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения ГОМК и продолжается обычно в тече­ние 2,5 ч. Акушерский наркоз назначает акушер-гинеколог, а проводит анестезиолог.

В акушерской практике используются ингаляционные анестетики: закись азота, энфлуран, метоксифлуран (пен-тран), трихлорэтилен, галотан, трилен, фторотан.

Ингаляционные анестетики легко проникают через пла­центу. Степень угнетения плода зависит от вдыхаемой кон­центрации и длительности ингаляции анестетика.

Обезболивание родов закисью азота (N₂0) осуществляет­ся при помощи аппарата НАПП-2, за рубежом аппаратами Minnit, Later, Entonox. Закись азота рекомендуется назна­чать в первом периоде родов, при установившейся родовой деятельности и при раскрытии шейки матки не менее 4-5 см. Для обезболивания родов следует пользоваться смесью, содержащей 40-60% закиси азота и 60-40% кислорода. Вды­хание смеси газов производится роженицей перед и в тече­ние всей схватки.

Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться, длительность действия закиси азота короткая, по­бочные влияния на мать и плод небольшие. В случае появ­ления цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закиси азота пре­кращается, дыхание осуществляется чистым кислородом. Возбудимым и эмоционально лабильным роженицам до на­чала ингаляции закиси азота целесообразно введение седук­сена или дроперидола.

Трилен (трихлорэтилен) обладает более выраженным, чем закись азота, анальгетическим эффектом. Оптимальный ва­риант его применения для обезболивания родов - периоди­ческая ингаляция в концентрации не выше 1,5 об. %. Пре­вышение данной концентрации, а также использование трилена дольше 3-4 ч вследствие его кумулятивного эффекта могут привести к ослаблению родовой деятельности и воз­никновению у рожениц тахипноэ и нарушений ритма сердца.

Фторотан является одним из наиболее мощных, управ­ляемых и в то же время токсичных и опасных ингаляцион­ных анестетиков. Кратковременное применение фторотана оправдано при необходимости быстро ввести больную в нар­коз на фоне выраженной артериальной гипертензии (преэклампсия, эклампсия) или с целью остановить родовую дея­тельность у рожениц с дискоординированными схватками, тетанусом матки или при угрозе разрыва матки.

В высоких концентрациях (более 2 об. %) фторотан обла­дает выраженным угнетающим действием на миокард и миометрий. Последнее свойство его может быть причиной слабости родовой деятельности и кровотечений в последо­вом и послеродовом периодах. Применение фторотана в ка­честве единственного анестетика неоправданно. Он всегда должен применяться кратковременно в смеси с закисью азо­та и кислорода.