Инструментальные методы исследования

Рентгенография — метод рентгенологического исследования, при котором получают фиксированное изображение исследуемого объекта (рентгенограмму). Наряду с рентгеноскопией является основным методом рентгенологического исследования. Преимущество рентгенографии заключается в более высоком качестве и детализации изображения, а также в возможности наблюдать по рентгенограммам за динамикой процесса. Специальных мер подготовки обычно не требуется. Рентгенографию обычно проводят в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Наряду с этим широко используют дополнительные и специальные проекции — косые, аксиальные, тангенциальные и др., что дает возможность изучать невидимые или плохо видимые объекты, осматривать объект со всех сторон, в т.ч. в случае наложения одной структуры на другую.

Особой разновидностью рентгенографии является флюорография, в основе которой лежит фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцентного экрана или с экрана электронно-оптического преобразователя (так называемая крупноформатная флюорография).

Для углубленного изучения патологии в легочной паренхиме, в бронхиальном дереве, в сосудах легких используют специальные методы: ангиопульмонографию, бронхографию, томографию.

Бронхография (бронх [и] +греч. graphō писать, изображать) —рентгенографическое исследование бронхиального дерева после введения в него рентгеноконтрастного вещества. Метод используется для распознавания пороков развития, воспалительных процессов и опухолей бронхов, бронхоэктазов.

Противопоказаниями к бронхографии служат острые инфекционные болезни, тяжелое нарушение функций органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, непереносимость больным рентгеноконтрастных препаратов.

Исследование выполняют после последовательного обезболивания носового хода, носоглотки, гортани и трахеи растворами местноанестезирующих препаратов — дикаина, лидокаина и др. Анестезию осуществляют распылением. В ряде случаев бронхографию производят под наркозом — при сочетании бронхографии с бронхоскопией и биопсией, а также у детей. После проведения анестезии вводят гибкий катетер через нос или рот в трахею и продвигают его по бронхам под контролем рентгеноскопии. Через катетер нагнетают рентгеноконтрастное вещество в бронхиальное дерево и затем делают снимки. Меняя положение катетера, исследуют различные отделы легкого. В качестве рентгеноконтрастных препаратов применяют вязкие водорастворимые и масляные йодсодержащие соединения. При соблюдении правил анестезии и катетеризации осложнений не отмечается.

Бронхография может быть проведена в сочетании с рентгенокиносъемкой (бронхокинематография), что позволяет выявлять не только морфологические, но и функциональные изменения бронхиального дерева.

Томография (греч. tomos кусок, слой + graphō писать, изображать) —

метод послойного исследования органов человеческого тела с помощью средств лучевой диагностики. Различают методы томографии с использованием ионизирующего излучения, т.е. с облучением пациентов (обычная рентгеновская, или так называемая классическая, компьютерная рентгеновская и радионуклидная, или эмиссионная компьютерная, томография), и не связанные с ним (ультразвуковая и магнитно-резонансная томография). За исключением обычной рентгеновской, при всех видах томографии изображение получают с помощью компьютеров функциональные изменения бронхиального дерева.

Показания для томографии определяются рентгенологом, как правило, после выполнения обзорных рентгенограмм, на основании которых устанавливают глубину выделяемого слоя (обязательно маркируется на томограмме), его толщину и оптимальную проекцию съемки.

Линейную томографию чаще применяют при заболеваниях легких, например, для выявления каверн, абсцессов на фоне массивных инфильтративных или плевральных наслоений, либо скрытых нормальными анатомическими структурами, например, ребрами. Широко применяется линейная томография для исследования трахеи и бронхов при раке легкого, пневмонии, туберкулезе, а также для установления причины увеличения внутригрудных лимфатических узлов.

Компьютерная рентгеновская томография (или компьютерная томография) основана на получении послойного рентгеновского изображения органа с помощью компьютера. Просвечивание рентгеновским лучом тела пациента осуществляется вокруг его продольной оси, благодаря чему получаются поперечные «срезы». Изображение поперечного слоя исследуемого объекта на экране полутонового дисплея обеспечивается с помощью математической обработки множества рентгеновских изображении одного и того же поперечного слоя, сделанных под разными углами в плоскости слоя. Компьютерная томография применяется при исследовании практически всех областей тела человека. Она дает возможность точно установить локализацию и распространенность патологического процесса, оценить результаты лечения, а также проводить топометрию при планировании лучевой терапии, осуществлять прицельные пункции, биопсии, дренирования.

Радионуклидная томография (однофотонная и двухфотонная) позволяет получить послойное изображение распределения радионуклида, находящегося в органе.

Магнитно-резонансная томография (МР-томография, МРТ) — метод получения изображения внутренних структур тела человека (интраскопия) посредством использования явления ядерного магнитного резонанса. Наиболее эффективна МР-томография при исследовании головного мозга, межпозвоночных дисков, мягких тканей.

Бронхоскопия (бронх[и] + греч. skopeō наблюдать, рассматривать; синоним трахеобронхоскопия) — метод исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью специальных оптических приборов; используется также для проведения ряда лечебных мероприятий. С диагностической целью проводят бронхоскопию при патологии трахеи, бронхов, легких и внутригрудных лимфатических узлов, сопровождающейся кровохарканьем, упорным кашлем, одышкой, изменениями на рентгенограммах. Во время бронхоскопии помимо осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов возможно выполнение таких диагностических манипуляций, как биопсия стенки трахеи, бронхов и внутрибронхиально (или внутритрахеально) расположенных опухолей; пункционная биопсия перибронхиально растущих опухолей и лимфатических узлов средостения; трансбронхиальная биопсия легочной паренхимы; забор содержимого дыхательных путей и дренирующихся бронхами внутрилегочных полостей для бактериологических и цитологических исследований; промывание (лаваж) мелких бронхов и альвеол для изучения клеточного и биохимического состава лаважной жидкости, введение красителей, избирательно накапливающихся в пораженных тканях и окрашивающих их при обычном или монохроматическом освещении (хромобронхоскопия).

Через бронхоскоп в просвет дыхательных путей можно вводить датчики для измерения кровотока и воздушности легочной ткани при регионарной трансбронхиальной электроплетизмографии, газового состава выдыхаемого воздуха, рН и биопотенциалов слизистой оболочки бронхов и др.

Во время бронхоскопии с помощью миниатюрного сканирующего устройства можно измерить уровень радиоактивности в нормальных и патологически измененных тканях после введения радиофармацевтического препарата в кровяное русло, что имеет диагностическое значение при злокачественных опухолях легких; возможно также выполнение селективной бронхографии.

Бронхоскопия позволяет осуществить ряд лечебных мер: бескровное удаление инородных тел бронхов и бронхолитов, аспирирование патологического жидкого содержимого бронхов (мокрота, кровь и др.) и тем самым восстановление нарушенной проходимости дыхательных путей, ликвидацию асфиксии, дыхательной недостаточности и т.д.; санирование трахеобронхиального дерева при гнойных бронхитах, бронхоэктазах путем введения в его просвет лекарственных препаратов; трансбронхиальное дренирование абсцессов легкого и введение в полость абсцесса лекарственных средств. Она является эффективным методом выявления сточника легочного кровотечения и его остановки. Разработаны методы эндобронхиальной (эндотрахеальной) хирургии при новообразованиях и стенозах трахеи и бронхов.

Противопоказания к проведению бронхоскопии связаны с невозможностью применения определенного вида бронхоскопа либо способа обезболивания. Возможности проведения бронхоскопии ограничены у больных ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой, при нарушениях свертывающей системы крови.

Для верификации процесса и дифференциальной диагностики с доброкачественными процессами во всех случаях необходима биопсия.

При правильном выборе обезболивания и методики бронхоскопии, адекватной анестезии, дополнительной оксигенации больных, высокой квалификации врача осложнения встречаются редко. Тем не менее, возможность их возникновения требует наличия условий для оказания срочной реанимационной и хирургической помощи.

Для этиологического диагноза воспалительных заболеваний бронхов и легких проводят бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, а иногда и желудка, мазков из гортани, посевов крови и мочи, проводят серологические пробы. Бактериологическую диагностику существенно дополняет определение in vitro степени чувствительности флоры к антибиотикам. Для выявления этиологической роли некоторых возбудителей (вирусов, риккетсий, бактерий, грибков, паразитов) используют специальные приемы, включая иммунологические кожные пробы, радиоаллергосорбентные тесты, заражение экспериментального животного (например, при токсоплазмозе) и др. Цитологическое исследование мокроты, плеврального экссудата весьма актуально при ряде заболеваний, особенно онкологических.

Лаваж бронхоальвеолярный (франц lavage, от лат. lavo мыть, промывать) — бронхоскопический способ получения смыва с поверхности мельчайших бронхов (бронхиол) и альвеолярных структур легких для цитологического, микробиологического, биохимического и иммунологического исследований. Бронхоальвеолярный лаваж, являющийся диагностической процедурой, следует отличать от бронхиального лаважа — лечебного промывания крупных и мелких бронхов при различных заболеваниях (например, при гнойном бронхите, альвеолярном протеинозе, бронхиальной астме). Исследование бронхоальвеолярного смыва с помощью цитологических и иммунологических методов позволяет установить определенные изменения жизнеспособности клеток, их функциональной активности и соотношений между отдельными клеточными элементами, что дает возможность судить об этиологии и активности патологического процесса в легких.

При заболеваниях, характеризующихся образованием специфических клеток и телец (например, злокачественные опухоли легких, асбестоз, гемосидероз, гистиоцитоз X), информативность цитологического исследования бронхоальвеолярных смывов может быть приравнена к информативности биопсии. При микробиологическом исследовании бронхоальвеолярных смывов могут быть выявлены возбудители туберкулеза, пневмоцистоза; при биохимическом — зависящие от природы заболевания и его активности изменения в содержании белков, липидов, диспропорции в соотношении их фракций, нарушения активности ферментов и их ингибиторов.

Особенно информативно комплексное применение перечисленных методов исследования бронхоальвеолярных смывов.

Наибольшее значение бронхоальвеоляорный лаваж имеет для диагностики диссеминированных процессов в легких; саркоидоза; диссеминированного туберкулеза; метастатических опухолевых процессов; асбестоза; пневмоцистоза, экзогенного аллергического и идиопатического фиброзирующего альвеолитов; редких заболеваний (гистиоцитоза X, идиопатического гемосидероза, альвеолярного микролитиаза, альвеолярного протеиноза).

Бронхоальвеолярный лаваж может успешно применяться для уточнения диагноза и при ограниченных патологических процессах в легких (например, злокачественных опухолях, туберкулезе), а также при хроническом бронхите и бронхиальной астме.

Так как он проводится в ходе бронхоскопии, следует учитывать противопоказания к ней. Риск исследования не должен превышать его необходимости для уточнения диагноза.

Собственно бронхоальвеолярный лаваж противопоказан при значительном количестве гнойного содержимого в бронхиальном дереве, определяемом как клинически, так и эндоскопически.

Бронхоальвеолярный лаваж атравматичен, опасных для жизни осложнений при его проведении не отмечено. Примерно у 19% больных после бронхоальвеолярного лаважа наблюдается субфебрилитет в течение суток. В редких случаях развивается аспирационная пневмония.

Полученный бронхоальвеолярный смыв необходимо быстро доставить в соответствующие лаборатории для проведения исследований. Если это невозможно, то допускается хранение смыва в течение нескольких часов в холодильнике при температуре от—6° до +6°; смыв, предназначенный для исследования неклеточных компонентов, может длительно находиться в замороженном состоянии.

В бронхоальвеолярном смыве у здоровых некурящих лиц в среднем содержится 85—98% альвеолярных макрофагов, 7—12% лимфоцитов, 1—2% нейтрофилов и менее 1% эозинофилов и базофилов; общее количество клеток варьирует от 0,2×106 до 15,6×106 в 1 мл.

У курящих значительно увеличены общее количество клеток и процентное содержание лейкоцитов, альвеолярные макрофаги находятся в активированном (фагоцитирующем) состоянии. Изменения эндопульмональной цитограммы имеют определенную направленность в зависимости от этиологии и активности заболевания легких.

Установлено, что умеренное повышение числа лимфоцитов (до 20%) с одновременным снижением количества альвеолярных макрофагов возможно при первичном туберкулезе органов дыхания (бронхоадените, милиарном туберкулезе легких) и острых формах вторичного туберкулеза легких (инфильтративном туберкулезе).

У больных хроническими формами туберкулеза легких в бронхоальвеолярном смыве отмечается повышение количества нейтрофилов (до 20—40%) при сниженном или нормальном содержании лимфоцитов. При саркоидозе легких в бронхоальвеолярном смыве наблюдается значительное повышение уровня лимфоцитов (до 60—80% в активной фазе заболевания) при уменьшении содержания альвеолярных макрофагов.

При злокачественных опухолях легких, гемосидерозе, гистиоцитозе X. асбестозе, ксантоматозе в бронхоальвеолярных смывах при цитологическом исследовании могут быть обнаружены специфичные для указанных заболеваний: комплексы опухолевых клеток, гемосидерофаги, гистиоциты, асбестовые тельца, ксантомные клетки.

Бактериологическое исследование бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких позволяет получить рост микобактерий туберкулеза в 18—20% случаев.

Для проведения цитологического исследования 10 мл бронхоальвеолярного смыва сразу после его получения фильтруют через 4 слоя стерильной марли или мелкую сетку в центрифужную пробирку. Затем 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с 1 каплей жидкости Самсона и заполняют счетную камеру. Подсчитывая клеточные элементы по всей камере, устанавливают их число в 1 мл смыва.

Клеточный состав бронхоальвеолярного смыва (эндопульмональная цитограмма) определяют при микроскопическом исследовании осадка лаважной жидкости, полученного при центрифугировании, на основании подсчета не менее 500 клеток с использованием иммерсионного объектива. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Клетки бронхиального эпителия в связи с их незначительным количеством в смывах не подсчитывают. Микроскопически в бронхоальвеолярных смывах при окраске по методу Папаниколау и импрегнации серебром можно определить Pneumocystis carinii — возбудитель пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

При биохимическом исследовании бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких, саркоидозом легких, экзогенным аллергическим альвеолитом, хроническим бронхитом средние показатели активности протеаз (эластазы, коллагеназы) превышают норму. Активность ингибиторов 1-антитрипсин) при этом резко снижается или отсутствует. Высокая активность эластазы сопутствует развитию дистрофических процессов в легких (эмфиземы и пневмосклероза). Исследование эластазы позволяет выявить начальные стадии развития этих процессов и своевременно провести лечение. У больных туберкулезом легких и хроническим бронхитом в бронхоальвеолярных смывах обнаруживают снижение содержания фосфолипидов, составляющих основу поверхностно-активного слоя альвеолярной выстилки. При малых формах туберкулеза легких это может служить дополнительным тестом активности специфического процесса.

Негазообменные функции лёгких используются для определения тяжести состояния больных хроническими болезнями органов дыхания. Изучение НФЛ даёт представление о состоянии местных биохимических процессов в лёгких и связи лёгочного метаболизма БАВ с патологией органов дыхния. Для изучения НФЛ используются БАЛЖ и конденсат влаги выдыхаемого воздуха (КВВВ). Изучаются в КВВВ уровень нейромедиаторов, состояние ПОЛ.

Ультразвуковое исследование плевры, плевральных полостей и субплевральных отделов лёгких выполняют при плевральном выпоте. УЗИ позволяет обнаружить минимальное количество жидкости в плевральной полости, оценить характер плеврального содержимого и уточнить его природу.