К клиническому практическому занятию № 1

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 1

ТЕМА: «Методы обследования в пульмонологии»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 11 от «19» мая 2015 г.

протокол № 9 от «28» мая 2015 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

 

Составитель:

к.м.н.,асс. __________________ Соловьева И.А.

 

Красноярск

 

Занятие № 1

Тема: « Методы обследования в пульмонологии ».

2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный

3. Значение темы. Как и в других областях медицины тщательно собранный анамнез и физикальное обследования больных с патологией дыхательной системы - залог успеха в постановке точного диагноза. Кроме того, современная пульмонология располагает широким диапазоном различных диагностических тестов – от простых физических, до сложных инструментальных исследований. С каждым годом арсенал диагностики пополняется новыми, более сложными методами распознавания болезни. Врач должен знать все исследовательские приёмы, должен правильно ориентироваться в показаниях и противопоказаниях к использованию того или другого метода диагностики, уметь отобрать наиболее информативные методы исследования, чтобы процесс диагностики был эффективным и быстрым. От этого зависит эффективность лечения больных с различными легочными заболеваниями.

4. Цели обучения:

Общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1,ОК-8,ПК-1,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-15,ПК-17, ПК-18,ПК-22,ПК-30

Учебная цель:

Знать:основные вопросы нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии; клиническую симптоматику, этиологию и патогенез основных терапевтических заболеваний у взрослых, их профилактику, диагностику и лечение.

Уметь: получить информацию о заболевании, применить объективные методы обследования больного, выявить общие и специфические признаки заболевания; определить специальные методы исследования (лабораторные, рентгенологические и функциональные); данные рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки; данные КТ и МРТ-графии; оценить спирограмму, данные рентгенологического, эндоскопического, функционального обследования и дать по ним заключение. Уметь оценить: морфологические и биохимические показатели крови, мочи, мокроты, плевральной жидкости, БАЛ

Владеть методами диагностики и лечебными манипуляциями.

5. План изучения темы:

- сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни больного

- лабораторные методы исследования пульмонологического больного

- инструментальные методы исследования пульмонологического больного

 

Контроль исходного уровня знаний.

001.К ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ ОТНОСИТСЯ

1) Фибробронхоскопия

2) Общий анализ крови

3) Посев мокроты на специфическую флору

4) Бронхография

5) Исследование гормонов щитовидной железы

 

002.СИНДРОМ ИНФИЛЬТРАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ВКЛЮЧАЕТ

1) Усиление голосового дрожания

2) Ослабление голосового дрожания

3) Полость на обзорной рентгенограмме

4) Коробочный перкуторный звук

5) Разнокалиберные сухие хрипы по всем полям легких

 

003. ПОКАЗАТЕЛЬ, ЛУЧШЕ ВСЕГО ОТРАЖАЮЩИЙ ОБСТРУКЦИЮ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

1) Диффузионная способность лёгких

2) Остаточный объем лёгких

3) Объём форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1)

4) Мгновенная объемная скорость на уровне 25 ЖЕЛ (МОС 25)

5) Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ)

 

004. «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» ДИАГНОСТИКИ ТЭЛА ЯВЛЯЕТСЯ

1)ЭКГ

2) Рентгенография лёгких

3) Сцинтиграфия лёгких

4) ЭХОКС

5) Ангиография лёгких

 

005. БОЧКООБРАЗНАЯ ФОРМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ

1) Экссудативном плеврите

2) Эмфиземе легких

3) Бронхиальной астме

4) Пневмотораксе

5) Затяжной пневмонии

 

006. ДЛЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ХАРАКТЕРНО

1) инспираторная одышка

2) дискантовые сухие хрипы

3) мелкопузырчатые влажные хрипы

4) мокрота, отходящая по утрам «полным ртом»

5) кровохарканье

 

007. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ МЕТОД, НАИБОЛЕЕ ТОЧНО ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙ ЛОКАЛИЗАЦИЮ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БРОНХОЭКТАЗОВ И ДЕФОРМАЦИЮ БРОНХОВ

1) Рентгенография грудной клетки

2) Бронхоскопия

3) Компьютерная томография

4) Спирография

5) Иммунограмма

 

008. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ОБСТРУКЦИИ БРОНХОВ

1) Инспираторная одышка, влажные хрипы в легких

2) Кашель с большим количеством гнойной мокроты

3) Кашель с легко отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве

4) Удушливый, малопродуктивный кашель с отделением вязкой, густой мокроты, сухие хрипы в основном на выдохе

5) Ни один из перечисленных

 

009.БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРИ ПНЕВМОНИИ ОБУСЛОВЛЕНА

1) Нарушением микроциркуляции

2) Деструкцией легочной ткани

3) Вовлечением плевры в воспалительный процесс

4) Вовлечением в воспалительный процесс бронхиального дерева

5) Наличие очагов вокруг инфильтрата

 

010.ДЛЯ ШУМА ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ ХАРАКТЕРНО

1) выслушивается на вдохе и выдохе

2) выслушивается только на выдохе

2) изменяется при покашливании

3) не изменяется при надавливании стетоскопом на грудную клетку

4) исчезает при имитации дыхательных движений

Основные понятия и положения темы

Общеклиническое исследование больного принято подразделять на субъективное (рассказ больного) и объективное (исследование физическими методами).

Субъективные методы исследования - выяснение жалоб и анамнеза являются начальным этапом диагностического исследования. В терапевтических отделениях диагноз в 80% случаях устанавливают уже на этапе расспроса, с которого обычно начинается обследование больного.

Расспрос складывается последовательно из следующих частей.

• Жалобы.

• Анамнез болезни (anamnesis morbi) — история настоящего заболевания.

• Анамнез жизни больного (anamnesis vitae).

Жалобы больных с болезнями органов дыхания имеют различное диагностическое и прогностическое значение. Одни из них специфичны, т.е. отражают изменения со стороны органов дыхания и имеют большее диагностическое значение, другие - неспецифичны, т.е. отражают общую реакцию организма на патологический процесс и имеют большее прогностическое значение.

Специфичные жалобы: кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, связанные с дыханием или кашлем, одышка, приступы удушья. Наиболее типичной является клиническая триада универсальных жалоб пульмонологического больного: кашель, мокрота и одышка.

Кашель (tussis) – произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный форсированный звучный выдох, направленный на очищение трахеобронхиального дерева от слизи, гноя, крови и инородных тел. Характеризуется резким нарастанием внутригрудного давления за счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и толчкообразным форсированным выдохом, при котором из дыхательных путей активно удаляется их содержимое.

Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры большого мозга, он может быть подавлен или вызван произвольно. В подавляющем большинстве случаев кашель обусловлен раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры.

Выделяют также кашель центрального происхождения (в т.ч. кашель как проявление невроза, или невротический кашель) и рефлекторный кашель, обусловленный раздражением рецепторов слухового прохода, пищевода и другой локализации вне дыхательных путей. Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами кашля в дыхательных путях являются задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых складок и подскладочного пространства, а также бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов. Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра, и уже разветвления сегментарных бронхов мало чувствительны к раздражениям.

Рефлексогенные зоны плевры расположены преимущественно в прикорневых зонах и реберно-диафрагмальных синусах, но кашлевой рефлекс вызывается при раздражении и других ее участков. Вызвать кашель раздражением самой легочной ткани в эксперименте не удается.

При патологических процессах, ограниченных по локализации легочной паренхимой, кашель возможен либо при попадании мокроты в достаточно крупные бронхи, либо при вовлечении в патологический процесс плевры.

Кашель не является специфическим признаком какой-либо болезни, но его значение как симптома существенно возрастает при оценке характера и особенностей проявления кашля, в частности его силы, постоянства или периодичности, тембра и звучности, болезненности, выделения мокроты (влажный кашель) или ее отсутствия (сухой кашель). При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои специфические особенности. Поэтому при расспросе выясняют характер кашля, продолжительность, время появления и т.д.

Кашель различают и по его продолжительности: постоянный и периодический. Однократный приступ сильного кашля возникает при вдыхании дыма и других раздражающих веществ, при попадании в дыхательные пути инородного тела или кусочков пищи. Постоянный несильный кашель (покашливание) наблюдается при хронических заболеваниях глотки и гортани, застойном бронхите при болезнях сердца, туберкулезе легких, разной силы — при хроническом трахеите, бронхите. В период обострения хронического трахеобронхита чувствительность кашлевых рецепторов к раздражениям повышается, и кашель провоцируется даже малораздражающими запахами и сменой температуры и влажности вдыхаемого воздуха. Периодический кашель бывает в связи с острыми респираторными заболеваниями, а также у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом, у больных бронхиальной астмой.

Звучный грубый (так называемый лающий кашель) часто наблюдается при остром ларингите, а у детей — при крупе. Лающий кашель, как правило, сочетается с охриплостью голоса или афонией. Довольно резким может быть кашель при трахеобронхите, плеврите, пневмонии.

Беззвучный кашель бывает при параличе или разрушении голосовых складок (сочетается с афонией), наличии трахеостомы, а также при значительной слабости больного.

Глухой ослабленный кашель типичен для хронического обструктивного бронхита, осложненного эмфиземой легких.

Своеобразной особенностью отличается судорожный, или конвульсивный, кашель, возникающий приступами, чаще по ночам. Судорожный кашель характеризуется следующими подряд друг за другом кашлевыми толчками, прерывающимися длинными и громкими вдохами; нередко приступы кашля повторяются (реприз) и сопровождаются рвотой. Такой кашель типичен для коклюша.

По характеру различают сухой и влажный кашель. Сухой кашель (кашель раздражения, бесполезный кашель) бывает при ларингите, сухом плеврите, при сдавлении главных бронхов увеличенными бифуркационными лимфатическими узлами (туберкулёз, лимфогранулематоз, метастазы рака и др.). При раке лёгких кашель постоянный, громкий (надсадный), изнуряющий, без эффекта от медикаментозной терапии. При диффузном токсическом зобе, за счёт сдавления трахеи, кашель громкий, лающий. Сухому кашлю при остром бронхите нередко предшествует чувство стеснения в груди, затруднение дыхания. Такие заболевания, как бронхит, туберкулёз лёгких, пневмосклероз, абсцесс, бронхогенный рак лёгких в начале их развития могут вызывать только сухой кашель, а в дальнейшем - с выделением мокроты.

При хронических воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, особенно у курильщиков, кашель обычно наблюдается утром (откашливание мокроты, образовавшейся в дыхательных путях за ночь), особенно при умывании, хотя он может появляться и в более ранние часы.

Кашель в ночное время часто связан с физиологическим ночным усилением тонуса блуждающего нерва либо обусловлен продвижением мокроты под действием силы тяжести из полостей (бронхоэктазов, абсцессов) в бронхи при горизонтальном положении больного (так называемый дренаж положением, или постуральный дренаж). Нередко ночной кашель в сочетании с бронхоспазмом наблюдается при аллергическом бронхите, бронхиальной астме, сердечной астме. Он возможен также при локализации патологического процесса в зонах повышенной рецепторной чувствительности (увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, туберкулез легких и др.).

Частый упорный кашель, особенно в виде длительных приступов, сопровождается повышением внутригрудного давления и может способствовать постепенному развитию эмфиземы легких, гипертензии малого круга кровообращения, формированию легочного сердца. Повышение давления в венах большого круга кровообращения во время кашля иногда приводит к появлению мелких кровоизлияний в сосудах склер, в системе бронхиальных вен и др. Приступ сильного кашля может осложниться обмороком, потерей сознания, нарушениями сердечного ритма и даже эпилептиформным припадком. При буллезной эмфиземе легких сильный кашель может вызвать разрыв альвеол и пневмоторакс.

Хронический влажный кашель преимущественно в утренние часы наблюдают при бронхоэктатической болезни. При односторонних бронхоэктазах больные предпочитают спать на поражённой стороне, чтобы подавить беспокоящий их кашель. Кроме особого положения тела необходим удлинённо-форсированный выдох, при котором создаётся скоростной ток воздуха, увлекающий за собой бронхиальный секрет. Иногда отхождение большого количества мокроты происходит одномоментно, «полным ртом» (опорожнение абсцесса лёгкого, крупных и множественных бронхоэктазов), особенно в определённом положении тела.

Кашель с мокротой наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гиперсекрецией бронхиальной слизи, образованием экссудата в дыхательных путях (бронхиты, пневмонии) или поступлением в них жидкости (например, при прорыве паразитарной кисты легких).

Если у пациента влажный кашель, нужно выяснить количество отделяемой мокроты, одномоментно и в течение суток, характер мокроты, запах, время отхождения мокроты, положение больного при этом.

Мокрота (sputum) — выделяемый при отхаркивании патологически измененный трахеобронхиальный секрет с примесью слюны и секрета слизистой оболочки носа и придаточных (околоносовых) пазух. В норме трахеобронхиальный секрет состоит из слизи, вырабатываемой серозными и слизистыми железами, бокаловидными клетками слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов, и клеточных элементов (преимущественно альвеолярных макрофагов и лимфоцитов). Так же, как слюна и носовая слизь, он обладает бактерицидными свойствами. Трахеобронхиальный секрет способствует выведению ингалированных частиц, продуктов метаболизма и клеточного детрита за счет механизма мукоцилиарного клиренса (очищения), обеспечиваемого деятельностью реснитчатого эпителия. Объем трахеобронхиального секрета в норме колеблется от 10 до 100 мл в сутки; все

это количество здоровый человек обычно проглатывает.

Появление мокроты связано с увеличением количества и изменением состава трахеобронхиального секрета (например, при инфекционном или аллергическом воспалении слизистой оболочки бронхов, действии раздражающих факторов вдыхаемого воздуха), а также с нарушением механизмов его удаления. При воспалительных заболеваниях бронхов меняются реологические свойства трахеобронхиального секрета, что в сочетании с увеличением количества продуцируемой слизи и ослаблением функции реснитчатого эпителия ведет к застою и инфицированию слизи в бронхах.

Количество мокроты при различных патологических процессах колеблется от нескольких миллилитров до 1—1½ л в сутки.

Цвет мокроты определяется ее составом. Она может быть бесцветной или иметь желтоватый оттенок, особенно при примеси гноя; зеленоватый цвет свидетельствует о застое гнойной мокроты. Мокрота ярко-желтого, так называемого канареечного цвета бывает при наличии в ней большого количества эозинофилов, например при эозинофильном инфильтрате легкого, бронхиальной астме. Ржавый цвет мокроты чаще наблюдается при стрептококковой пневмонии в связи с появлением гематина, который освобождается при распаде эритроцитов, проникших в просвет альвеол путем диапедеза. Черная мокрота возможна при пневмокониозах, обусловленных вдыханием содержащей частицы угля пыли. Некоторые лекарственные средства (например, рифампицин) окрашивают мокроту в красноватый цвет.

Большое количество мокроты бывает при наличии сообщающихся с бронхами полостей, в которых накапливаются продукты секреции, экссудации и тканевого распада (бронхоэктазы, абсцессы). Кашель с мокротой обычно возникает по мере накопления в бронхах раздражающих продуктов (слизи, гноя) и прекращается после откашливания

Обычно мокрота не имеет запаха. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе и гангрене легкого в результате развития гнилостной микрофлоры.

По консистенции различают жидкую, густую и вязкую мокроту, по характеру — слизистую, слизисто-гнойную, гнойную и кровянистую. Слизистая мокрота — бесцветная, обычно вязкой консистенции; особенно тягучей и прозрачной (стекловидной) она бывает после приступа бронхиальной астмы. Слизисто-гнойная мокрота образуется при многих заболеваниях бронхов и легких (в т. ч. при обструктивном бронхите, инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы), густая слизисто-гнойная мокрота может отходить при кашле в виде слепков бронхов, особенно густая и вязкая слизисто-гнойная мокрота выделяется при муковисцидозе. Гнойная мокрота наблюдается редко, например при прорыве эмпиемы плевры в просвет бронха. Кровянистая мокрота, содержащая прожилки или сгустки крови либо алую пенистую кровь, является признаком легочного кровотечения.

Гнойная мокрота содержит значительное количество коллагеназы, эластазы и химотрипсиноподобных ферментов, которые способствуют расщеплению белковых макромолекул, улучшению реологических свойств мокроты и ее выделению; однако эти ферменты при их избытке могут повреждать слизистую оболочку бронхов, паренхиму и эластические структуры легкого.

Боли в грудной клетке, связанные с заболеванием дыхательной системы, обусловлены в основном поражением плевры. Для того чтобы отличить их от болей при заболеваниях сердца, средостения и других органов, необходимо установить характер болей, их связь с дыханием и кашлем, продолжительность, время и условия, при которых они возникают.

Одышка (dispnoe) - изменение частоты, глубины, ритма дыхательных движений, сопровождающееся повышением работы дыхательных мышц и, как правило, субъективными ощущениями нехватки воздуха или затруднения дыхания, нередко — цианозом (при лёгочных заболеваниях обычно «тёплым»). Объективный признак одышки — учащение дыхания (более 18 в минуту).

Различают инспираторную (затруднение вдоха), экспираторную (затруднение выдоха) и смешанную одышку.

Инспираторная одышка возникает при наличии препятствий для поступления воздуха в трахею и крупные бронхи (отёк голосовых связок, опухоль, инородное тело в просвете бронхов).

Экспираторная одышка наиболее характерна для эмфиземы лёгких или бронхоспазма (например, при приступе бронхиальной астмы). При эмфиземе одышка связана с так называемым экспираторным коллапсом бронхов: так как при вдохе давление лёгочной паренхимы (с большим остаточным объёмом воздуха) на бронхи среднего и мелкого калибра значительно меньше, чем на выдохе, то при недостаточной ригидности тканевого каркаса бронхов, что очень типично для эмфиземы лёгких, они спадаются, а это приводит к затруднению выведения воздуха из альвеолярных отделов лёгких. При бронхоспазме затруднено выведение воздуха из альвеол, что связано с повышением во время выдоха давления воздуха на уже суженные (спазмированные) бронхи среднего и мелкого калибра.

Смешанный вариант одышки наблюдают наиболее часто; он характерен для хронической дыхательной и хронической сердечной недостаточности, развивающейся на поздних стадиях болезней органов дыхания и кровообращения.

Таблица 1 - Наиболее частые причины одышки

Болезни лёгких   Болезни дыхательных путей Хронический бронхит и эмфизема Бронхиальная астма Бронхоэктатичнская болезни	Заболевания ССС   Сердечная недостаточность ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда Аритмии различной этиологии Миокардии Пороки сердца Патология грудной клетки Плевральный ваыпот Нервно-мышечные заболевания Кифосколиоз
Болезни паренхимы легких Дыхательная недостаточность Пневмонии Альвеолиты Опухоли легких Саркоидоз Состояние после обширной пульмонэктомии
Анемии
Выраженное ожирение
Прочие состояния Пневмоторакс Эмболия легочной артерии	Психогенные факторы

Резко выраженная одышка, возникающая внезапно, носит название удушья. Она может быть при бронхиальной астме (БА), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), пневмотораксе, эмболии лёгочной артерии, отёке лёгких, остром отёке голосовых связок.

Появление при патологии органов дыхания болевого синдрома в грудной клетке следует в первую очередь расценивать как признак раздражения или растяжения плевры (вследствие воспаления).

Для плевральных болей типична чёткая связь с актом дыхания (резкое усиление на высоте вдоха, при кашле, чихании) и положением тела (усиление при наклонах тела в здоровую сторону и ослабление при иммобилизации грудной клетки или при положении больного лёжа на стороне поражения). После появления в плевральной полости жидкости (экссудат, транссудат) болевые ощущения уменьшаются или исчезают. Наиболее часто плевральные боли обусловлены сухим плевритом, также возникают при субплеврально расположенном патологическом процессе в лёгких: при крупозной пневмонии, субплеврально расположенной опухоли, пневмотораксе, инфаркте лёгкого.

Кровохарканье (haemoptysis, haemoptoe) - выявление в мокроте примеси крови. В зависимости от содержания крови мокрота может становиться розовой, красной или бурой. Лёгочное кровотечение выделение крови с мокротой в объёме более 200 мл/сут.

Причины появления крови в мокроте можно разделить на три группы:

1. Воспалительные заболевания — бронхоэктатическая болезнь, бронхит, туберкулёз лёгких (с вовлечением бронхов или кавернозный процесс), абсцесс лёгкого, пневмония, ОРВИ.

2. Новообразования — рак лёгкого (прежде всего бронхогенный).

3. Другие состояния, среди которых особенно важно выделить: ТЭЛА, инфаркт лёгкого, острая левожелудочковая недостаточность; застойная сердечная недостаточность, митральный стеноз, травматические повреждения (включая наличие в дыхательных путях инородных тел и ушиб лёгкого), первичную лёгочную гипертензию, лечение антикоагулянтными ЛС.

Анамнез заболевания должен проследить хронологическую последовательность проявлений болезни.

Внимание должно быть обращено на:

1. Начало болезни.

2. Причину заболевания, по мнению больного.

3. Характер течения болезни (частота ее обострения, появление осложнений и т.п.).

4. Проводимое лечение и его эффективность.

5. Необходимо выявить симптомы и степень выраженности аллергии и

установить с чем они связаны.

Для диагностики имеет значение выяснение условий, при которых возникло заболевание. Например, резкое переохлаждение организма может явиться причиной развития пневмонии, контакт с больным туберкулёзом - к туберкулёзному процессу.

Анамнез жизни больного может дать сведения для характеристики семейно-конституциональных, профессиональных и личностных особенностей заболевшего, характеризующих фон, на котором развилось заболевание. Важное значение имеют перенесенные в прошлом болезни органов дыхания, травмы грудной клетки, вредные привычки и патогенные факторы риска.

Физикальное обследование. Осмотр больного должен начинаться еще в процессе сбора анамнеза, с фиксацией внимания на общем виде больного, его положения, окраске и физических особенностей открытых частей тела, манере говорить и т.п.

При осмотре необходимо оценить состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек (цианоз, бледность, наличие герпетических высыпаний на губах, крыльях носа, односторонней гиперемии лица). Также может отмечаться узловатая эритема — характерный неспецифический признак саркоидоза.

 

 

 

Поражение лёгких при системных заболеваниях сопровождается появлением на коже различных высыпаний (геморрагический васкулит и т.п.). Правожелудочковая недостаточность, приводит к появлению отёков, сначала на нижних конечностях, а на более поздних стадиях — генерализованных. У больных с лёгочными заболеваниями нередко можно обнаружить изменение формы ногтей по типу часовых стекол и концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек. (Рис. 1.)

Также при общем осмотре определяют тип дыхания — грудной или брюшной. При осмотре грудной клетки надо отметить тип, характер и частоту дыхания. Диагностическое значение имеет соотношение по длительности вдоха и выдоха.

При осмотре необходимо оценить форму грудной клетки. Для эмфиземы лёгких характерна бочкообразная форма (развёрнутый рёберный угол, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, более горизонтальное, чем обычно, расположение рёбер).

Пальпация. Голосовое дрожание (fremitus vocalis, s. pectoralis) — вибрация грудной стенки при фонации, ощущаемая рукой исследующего. Вызывается колебаниями голосовых связок, которые передаются воздушному столбу трахеи и бронхов, и зависит от способности легких и грудной клетки резонировать и проводить звук. Голосовое дрожание исследуется сравнительной пальпацией симметричных участков груди при произнесении обследуемым лицом слов, содержащих гласные и звонкие согласные звуки (например, артиллерия, тридцать три). В нормальных условиях голосовое дрожание хорошо ощущается при низком голосе у лиц с тонкой грудной стенкой, в основном у взрослых мужчин; оно лучше выражено в верхней части грудной клетки (вблизи крупных бронхов), а также справа, т.к. правый главный бронх шире и короче левого. Чем ниже голос, тем лучше ощущается голосовое дрожание, так как при этом совпадают частоты колебаний голосовых связок и грудной клетки. У большинства женщин из-за преобладания в голосе высоких тонов голосовое дрожание плохо или совсем не проводится (ввиду несовпадения частоты колебаний голосовых связок и грудной клетки). У здоровых людей голосовое дрожание более выражено в верхних участках грудной клетки, менее — в нижних.

Локальное усиление голосового дрожания свидетельствует об уплотнении участка легкого при сохраненной проходимости приводящего бронха. Усиление голосового дрожания отмечается над участком пневмонии, очагом пневмосклероза, над участком поджатого легкого по верхней границе внутриплеврального выпота. Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует над жидкостью в плевральной полости (гидроторакс, плеврит), при пневмотораксе, при обтурационном ателектазе легкого, а также при значительном развитии жировой клетчатки на грудной стенке.

Перкуссия. В норме над здоровыми лёгкими выявляют ясный лёгочный звук — громкий, достаточно продолжительный и низкий. При проведении сравнительной перкуссии сопоставляют характер звуков, получаемых над симметричными участками лёгких (исключая область сердца).

Притупление (укорочение, приглушение) перкуторного звука выражено тем сильнее, чем больше плотных элементов содержит перкутируемый участок и чем меньше его воздушность (жидкость, инфильтрация, опухолевая ткань). Притупление перкуторного звука над лёгкими типично для начальных стадий инфильтративного процесса (пневмония), а также других вариантов уплотнения лёгочной ткани (обширный ателектаз, особенно обтурационный, инфаркт лёгкого, опухоль лёгкого, утолщение плевральных листков), над нижними отделами лёгких при скоплении в плевральной полости большого количества жидкости.

Возникновение коробочного оттенка связано с увеличением воздушности лёгочной ткани и истончением альвеолярных перегородок, что возникает при эмфиземе лёгких.

При перкуссии лёгких перкуторный звук приобретает отчётливый тимпаническии характер при наличии в лёгком полого образования (каверна, опорожнившийся абсцесс, большие бронхоэктазы, большие эмфизематозные буллы) или появлении свободного газа в плевральной полости.

Топографическую перкуссию проводят для определения границ лёгких, подвижности нижнего края легких, а также выявления в лёгких патологических образований.

При скоплении в плевральной полости жидкости и газа, а также при высоком стоянии диафрагмы (значительное ожирение, беременность, выраженный асцит, метеоризм) наблюдают смещение нижнего края лёгких кверху. Стойкое смещение нижней границы лёгких книзу происходит при эмфиземе лёгких.

Аускультация. Везикулярное дыхание в норме определяется практически над всеми участками грудной клетки, за исключением области яремной ямки и межлопаточной области (у астеников), гд выслушивают бронхиальное дыхание. Усиление везикулярного дыхания возникает при увеличении проводимости звука над выслушиваемыми участками при большой физической нагрузке, гипертиреозе. При жёстком везикулярном дыхании одинаково звучен как вдох, так и выдох. Ослабление везикулярного дыхания может возникать вследствие различных причин: гидроторакс, пневмоторакс, начинающееся воспаление, фиброзирующий процесс, эмфизема лёгких, ожирение, сухой плеврит, ателектаз. Крайний вариант ослабления везикулярного дыхания — так называемое немое лёгкое, когда воздух не попадает в альвеолы и основной дыхательный шум не выслушивается вообще (при обширном ателектазе, выраженном отёке лёгких, при астматическом статусе). Возникновение бронхиального дыхания наблюдается при уплотнении лёгочной ткани и сохранении воздушной проходимости бронхов, что отмечактся при инфильтративном процессе (пневмония, туберкулёз, инфаркт лёгкого), ателектазе. Над поверхностно расположенной полостью, особенно если стенки её гладкие и напряжённые, бронхиальное дыхание приобретает своеобразный звонкий металлический оттенок - амфорическое дыхание.

При аускультации оценивают продолжительность вдоха и выдоха. В норме вдох всегда слышен на всём его протяжении, выдох — только в самом начале. Удлинение выдоха (выдох равен вдоху или выдох длиннее вдоха) — признак патологии, свидетельствующий о затруднении бронхиальной проходимости.

Дополнительные дыхательные шумы всегда являются признаками патологических процессов в дыхательной системе. К ним относят хрипы, крепитацию, шум трения плевры.

Хрипы — дыхательные шумы, обусловленные сужением дыхательных путей или содержанием в них патологического содержимого. Наличие сухих хрипов обычно отражает генерализованный процесс в бронхах (бронхит, бронхиальная астма). Наиболее часто влажные хрипы наблюдаются при хроническом бронхите, инфильтрации лёгочной ткани.

Среди множества аускультативных признаков очень важно различать крепитацию — своеобразный звуковой феномен, похожий на похрустывание или потрескивание. Крепитация в первую очередь — важный признак начальной и конечной стадии пневмонии (crepitatio indux и crepitatio redux).

Шум трения плевры возникает наиболее часто при сухом плеврите, а также при субплеврально расположенном пневмоническом очаге, инфаркте лёгкого, опухоли плеврального происхождения.

Исследование мокроты.

Сбор мокроты желательно осуществлять утром (так как она накапливается ночью) и до еды. Анализ мокроты будет достоверней, если пациент предварительно почистил зубы щёткой и прополоскал рот кипячёной водой, что позволяет уменьшить бактериальную обсеменённость полости рта.

Анализ мокроты следует проводить подготовленному и обученному пациенту:

· Мокрота лучше отходит и её образуется больше, если накануне исследования пациент употреблял больше жидкости;

· Сбор мокроты проходит эффективней, если пациент предварительно выполняет три глубоких вдоха с последующим энергичным откашливанием. Необходимо подчеркнуть, что важно получить именно мокроту, а не слюну.

· Сбор мокроты выполняют в стерильный разовый герметичный флакон (контейнер) из ударостойкого материала с навинчивающимся колпачком или плотно закрывающейся крышкой. Флакон должен иметь ёмкость 20-50 мл и широкое отверстие (не менее 35 мм в диаметре), чтобы пациент мог легко сплёвывать мокроту внутрь флакона. Для возможности оценки количества и качества собранной пробы флакон должен быть изготовлен из прозрачного материала.

Если сбор мокроты проходит в присутствии медицинского работника, то последнему необходимо одеть перчатки (взятие материала и его отправку следует осуществлять в перчатках). Учитывая, что при энергичном кашле мокрота в виде капель может разбрызгиваться, с профилактической целью следует одеть маску, а при необходимости закрыть глаза очками или сразу всё лицо защитным щитком. Лучше вообще находиться за спиной пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы направление движения воздуха было от медработника к пациенту.

Для провокации кашля, а также если мокрота отделяется плохо пациенту проводят в течение 10-15 минут ингаляцию 30-60 мл подогретого до 42-45 С раствора (в 1 л стерильной дистиллированной воды растворяют 150 г хлорида натрия и 10 г бикарбоната натрия). Вдыхаемый во время ингаляции солевой раствор вначале вызывает усиленное образование слюны, потом появляется кашель и отделяется мокрота. Поэтому прежде, чем осуществлять сбор мокроты, пациент должен сплюнуть слюну в специально приготовленную плевательницу с дезраствором. У большинства пациентов после подобной ингаляции ещё в течение нескольких часов наблюдается остаточная гиперсекреция бронхиального содержимого. Для исследования достаточно 3-5 мл мокроты, но анализ можно проводить и при меньших объёмов.

Анализ мокроты необходимо проводить не позднее, чем через 2 часа после сбора. Если собранная мокрота подлежит транспортировке в другое учреждение, то до момента отправки в лабораторию герметично закрытые флаконы с материалом хранятся в холодильнике не более 2-3 суток. При более длительном хранении необходимо применить консервирующие средства. Во время транспортировки мокрота должна быть защищена от воздействия прямых солнечных лучей и тепла.

Факторы, влияющие на результат исследования

· Неправильный сбор мокроты.

· Мокрота несвоевременно отправлена в лабораторию. В несвежей мокроте размножается сапрофитная флора, разрушаются форменные элементы.

· Анализ мокроты проведён уже после назначения антибактериальных, прот