Классификация изменений лёгочной диффузии

(Степень изменения % от должных величин)

· Высокая > 140

· Нормальная 81–140

· Пограничное снижение 76–80

· Лёгкое снижение 61–75

· Среднее снижение 41–60

· Тяжёлое снижение < 40

Вместе с тем, для эффективной коррекции газообмена врачу необходимо знать о преимущественном значении того или иного механизма. Более чувствительным индикатором нарушений газообмена является показатель соотношения DLCO и Vа — так называемый трансфер-коэффициент (КСО), который может быть использован для ориентировочной оценки значения того или иного механизма нарушений DLCO

 

Исследование газов крови и кислотноосновного состояния (КОС). Исследование газов крови и КОС артериальной крови является одним из основных методов определения состояния функции легких. Из показателей газового состава крови исследуют РаО₂ и РаСО₂, из показателей КОС — рН и избыток оснований (BE).

Для исследования газов крови и КОС применяют микроанализаторы крови с измерением РО₂ платиносеребряным электродом Кларка и РСО₂ — стеклянно-серебряным электродом. Исследуют артериальную и артериализованную капиллярную кровь; последняя берется из пальца или мочки уха. Кровь должна свободно изливаться и не содержать пузырьков воздуха.

За норму взята величина РО₂ от 80 мм рт.ст. и выше. Уменьшение РО₂ до 60 мм рт.ст. расценивают как небольшую гипоксемию до 50—60 мм рт.ст. — умеренную, ниже 50 мм рт.ст. — резкую.

Определенное значение в развитии дыхательной недостаточности имеет состояние венозной крови: венозная гипоксемия и увеличение артериовенозной разницы по О₂. У здоровых лиц величина РО₂ в венозной крови составляет 40 мм рт.ст., артериовенозная разница — 40—55 мм рт.ст.

Повышение утилизации О₂ тканями является признаком, указывающим на ухудшение условий обмена и кислородного снабжения.

Важным признаком дыхательной недостаточности является также гиперкапния. Она развивается при тяжелых легочных заболеваниях: эмфиземе, бронхиальной астме, хроническом бронхите, отеке легких, обструкции дыхательных путей, заболеваниях дыхательных мышц.

Гиперкапния возникает, когда РСО₂ превышает 45 мм рт.ст.; состояние гиперкапнии диагностируется при РСО₂ ниже 35 мм рт.ст.

Накопление СО₂ в крови затрудняет также процесс оксигенации крови, что проявляется прогрессированием гипоксемии. Снижение рН артериальной крови ниже 7,35 расценивают как ацидоз; повышение 7,45 — как алкалоз. Дыхательный ацидоздиагностируют при повышении РСО₂ более 45 мм рт.ст., дыхательный алкалоз — при РСО₂ ниже 35 мм рт.ст.

Показателем метаболического ацидоза является снижение избытка оснований (BE), метаболического алкалоза — повышение BE.

В норме BE колеблется от —2,5 ммоль/л до +2,5. Величина рН крови зависит от соотношения гидрокарбоната (НСО₃) и угольной кислоты, что в норме составляет 20:1.

Пикфлоуметрия.

Пикфлоуметр – это портативный прибор, который измеряет только

один показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ). Пиковая скорость выдоха (ПСВ или PEF) определяется при выполнении пациентом маневра форсированного выдоха. Измерение пиковой скорости выдоха с помощью портативных приборов основной метод контроля за состоянием пациента в домашних условиях. При проведении исследования больной вдыхает максимально возможный объем и затем производит максимальный выдох в прибор. Измерение следует провести три раза подряд и выбрать максимальное значение из трёх.

График изменения ПСВ оценивается по нескольким параметрам: визуально оценивается форма графика, вычисляется максимальное значение ПСВ и суточное колебание ПСВ. Очень важно оценить нормальное значение ПСВ для данного пациент для этого рекомендуется брать должное значение ПСВ, которое определяется по росту, возрасту и полу. Пациенты самостоятельно отмечают измеряемые показатели ПСВ в динамике на специально подготовленном шаблоне. В результате получается график изменения показателей ПСВ.

Суточный разброс определяется по формуле:

 

ПСВ вечер - ПСВ утро

×100%

1/2 (ПСВ вечер + ПСВ утро)

 

Если его значение 20% и более на протяжении нескольких дней, то вероятнее всего у больного БА.

Плевральная пункция. Плевральная пункция – это пункция плевральной

полости, то есть полости, расположенной между висцеральным и париетальным листками плевры.

Основным показанием к плевральной пункции служит наличие в ней жидкости, которую можно определить при УЗИ плевральной полости, либо при рентгенографии. Также можно определить уровень жидкости при перкуссии плевральной полости. Показаниями к пункции плевральной полости являются также: плевриты, внутриплевральные кровотечения, эмпиема плевры, транссудат в плевральной полости при отеках.

Противопоказания к проведению пункции плевральной полости: облитерация плевральной полости.

Диагностическую плевральную пункцию выполняют в перевязочной, а у тяжелых больных - в палате.

Техника проведения плевральной пункции. Для выполнения исследования используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 2,0 мм с круто скошенным (до 60°) острием. С помощью переходника - резиновой трубочки иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Этот прием необходим для предотвращения проникновения в нее воздуха. Достаточно удобным в качестве переходника является использование специально изготовленного двухходового краника. Пунктируют плевральную полость в положении больного сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой. В такой позиции задний реберно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости. Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям. В случае осумкования экссудата место введение иглы в плевральную полость определяют, руководствуясь результатами рентгенологического или ультразвукового исследования.

Пошаговая техника проведения плевральной пункции:

1) Набираем в шприц новокаин 0,5%. Лучше всего взять сперва шприц 2-

граммовый. И набрать его новокаином полностью. Чем меньше площадь поршня шприца, тем менее болезненной будет плевральная пункция. Особенно это касается тех случаев, когда делается плевральная пункция у детей.

2) Прокалываем кожу и сразу начинаем медленно предпосылать новокаин,

медленно надавливая на поршень шприца, также медленно продвигая иглу дальше – в мышцы и мягкие ткани грудной стенки. Пункционную иглу вводят в намеченном межреберье, ориентируясь на верхний край ребра. Если вводить иглу по нижнему краю, то можно повредить межреберную артерию, а это очень опасно ввиду неостанавливающегося кровотечения из нее.

3) Чувствуется упругое сопротивление тканей, расположенных в области внутригрудной фасции. А в момент проникновения иглы в плевральную полость появляется чувство «свободного пространства».

4) Обратным движением поршня в шприц извлекают содержимое плевральной полости: кровь, гной, хилезный или иного вида экссудат. Эта первая - визуальная оценка результата плевральной пункции является важной в диагностическом отношении.

5) Меняем тонкую иглу от одноразового шприца, которым делали обезболивание, на более толстую, многоразовую, подсоединяем к ней через переходник шланг от электроотсоса и снова прокалываем грудную стенку по уже обезболенному месту. И откачиваем экссудат из плевральной полости с помощью отсоса.

Возможные осложнения после проведения пункции плевральной полости:

при значительном продвижении иглы в плевральную полость возможно повреждение легкого или органов брюшной полости через диафрагму. Рана легкого, как правило, закрывается самостоятельно без хирургического вмешательства, но если обнаруживается кишечное содержимое в просвете шприца при пункции и динамическое наблюдение в течение ближайшего периода (2-4 часа), обнаруживает явления перитонита - показана лапаротомия с ушиванием дефекта в стенке кишки. Если при травме легкого обнаруживаются явления напряженного пнемоторакса, подтвержденного рентгенологически, показано наложение дренажа с активной аспирацией во втором межреберье по среднеключичной линии. Кровотечение, возникшее из пункционного канала, даже если оно произошло из-за повреждения межреберных сосудов, останавливается легко путем простого придавливания. При возникновении гемоторакса показан торакоцентез с аспирацией, а при неэффективности - торакотомия. Если при проведении пункции плевральной полости получено непрерывное поступление крови через иглу, нужно немедленно прекратить пункцию и оперировать больного. Проведенная через перикард пункция сердца может вызвать возникновение гемоперикардиума и перикардиальную тампонаду сердца, что требует оперативного лечения. Повреждение крупных сосудов грудной полости приводит к гемотораксу, требующего рентгенологического контроля и повторного торакоцентеза с аспирацией крови из плевральной полости, а в некоторых случаях и оперативного лечения.

Для получения более полной, часто - исчерпывающей информации отдельные порции содержимого плевральной полости направляют с целью цитологического, биохимического, бактериологического и биологического изучения.

 

Самостоятельная работа по теме

- курация больных в отделениях пульмонологии и аллергологии;

- заполнение историй болезни;

- разбор курируемых больных.

 

5.4 Итоговый контроль знаний:

Вопросы по теме занятия.

1. Перечислите основные жалобы при бронхолегочной патологии.

2. Характеристика плевральных болей.

3. Охарактеризуйте синдром инфильтративных изменений легочной ткани.

4. Дайте характеристику экссудата?

5. Изменения клинического анализа крови и их значение при заболеваниях органов дыхания.

6. Материал и условия проведения микробиологического исследования мокроты, оценка результатов.

7. Иммунологические методы исследования и их значение.

8. Биохимические показатели и их значение для определения активности воспалительного процесса.

9. Функциональные методы исследования в пульмонологии, их значение.

10. Биопсийные методы и их диагностическое значение в пульмонологии.

11. Значение рентгенологических методов в пульмонологии.

12. Бронхологические методы: показания и противопоказания к бронхоскопии и бронхографии.

13. УЗИ в пульмонологии.

 

Ситуационные задачи по теме

Задача 1.

Анализ мокроты: количество - 25 мл; цвет - ржавый; консистенция - полужидкая, запаха нет. Микроскопическое исследование: лейкоциты 30 – 40 в поле зрения, эритроциты – до 40 в поле зрения, альвеолярные макрофаги. Лейкограмма: нейтрофилы 88%, лимфоциты – 12%. БК не обнаружено. Бактериологический посев: - пневмококки более 106м.к./мл.

1. Для какого заболевания характерен данный анализ мокроты?

2. Что такое макрофаги?

3. Когда макрофаги появляются в мокроте?

4. Что понимают под резервным объемом вдоха (РОвд)?

5. Для чего проводится проба Ривальта

Задача 2.

Исследование плевральной жидкости. Количество: 200 мл. Цвет: светлый. Прозрачность: прозрачная. Запах: нет. Удельный вес: 1,008. Белок: 12 г/л. Проба Ривальта: отрицательная. Микроскопическое исследование: единичные лейкоциты, единичные эритроциты. Посев роста не дал.

1. Укажите характер выпота.

2. Как располагается линия Дамуазо при этом состоянии?

3. Что такое спирография?

4. Какие спирометрические показатели свидетельствуют о рестриктивном типе дыхательной недостаточности?

5. Какой перкуторный звук над жидкостью в плевральной полости?

Задача 3.

Больного беспокоят боли в левом боку при дыхании, кашле. Кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Температура тела 37,60 С. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии слева от VI до IХ ребра между передне-подмышечной и заднее- подмышечной линиями определяется притупленно-тимпанический звук. Дыхание ослабленное везикулярное на этом участке, сrepitatio redux. Голосовое дрожание и бронхофония усилены.

1.О каком патологическом процессе можно думать?

2.Каков механизм образования крепитации?

3.Чем объяснить ослабленное везикулярное дыхание над пораженным участком легкого?

4.Что выявится на рентгенограмме легких?

5.Перечислите возможные легочные осложнения данного заболевания

Задача 4.

У больного 30 лет, в 10 часов вечера с ознобом поднялась температура до 39.80 С, возникла головная боль, боли во всем теле, слабость. На следующий день появился кашель с небольшим количеством «ржавой мокроты», колющие боли в правой половине грудной клетки при дыхании, одышка. При объективном обследовании справа книзу от IV ребра в аксиллярной области определяется ослабленное везикулярное дыхание, крепитация.

1. Ваш диагноз?

2. Укажите данные голосового дрожания, перкуссии

3. Если назначенное лечение будет не эффективно, как изменятся объективные данные через 2-3 дня, почему?

4. Что такое крепитация?

5. Укажите характер одышки у больного

Задача 5.

Больной К., 45 лет обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой желто-зеленого цвета, отделяемую в большом количестве в положении лёжа на левом боку в утренние часы, периодически с прожилками крови. Температура – 37,3 - 37,6о С. Объективно: концевые фаланги пальцев рук в виде «барабанных палочек»; ногти в виде «часовых стекол». На R-грамме единичные участки просветления овальной формы, вокруг просветления - тяжистые тени. В OAK - умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие данные получит врач при пальпации, перкуссии, аускультации.

3. Какие дополнительные методы обследования помогут подтвердить диагноз?

4. Дайте характеристику бронхиальному дыханию

5. Когда над легкими выслушивается бронхиальное дыхание? Причины, примеры.

 

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим рекомендациям для внеаудиторной работы)

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

1. Функциональные методы исследования в пульмонологии

2. Виды биопсий в пульмонологии

3. Исследование пикфлоуметрии

 

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

-обязательная

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.

3. Косарев, В. В. Профессиональные болезни: учеб. пособие / В. В. Косарев, С. А. Бабанов. - М.: ИНФРА - М, 2013. - 252 с. - (Вузовский учебник).

4.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология): метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.]; ред. И. В. Демко; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 29 с.

5. Лекарственные средства: (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 118 с.

 

- дополнительная

1. Совершенствование организации медицинской помощи пациентам с хронической обструктивной болезнью легких в г. Красноярске [Электронный ресурс]: метод. рекомендации / Е. А. Добрецова, А. В. Шульмин, И. В. Демко [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2013. - 29 с.

2.. Хроническая обструктивная болезнь легких. Диагностика и лечение: метод. рекомендации для системы послевуз. образования / сост. К. Н. Степашкин, И. В. Демко; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2013. - 39 с.: табл.: 50.00

3. Факторы риска хронической обструктивной болезни легких. Лечение табачной зависимости: метод. рекомендации для студентов 5-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - "Лечебное дело" / сост. И. Н. Кан, И. В. Демко, Ю. А. Терещенко; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2013. - 30 с.: табл.: 40.00

- электронные ресурсы

 

1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;

4. ЭНБ eLibrary