Уход за гинекологической больной в послеоперационном периоде

Послеоперационный период длится с момента окончания операции до выздоровления больной. Продолжительность его бывает различной и зависит от состояния и возраста больной до операции, объема и продолжительности опера­ции, техники ее выполнения, величины кровопотери и пол­ноценности ее восполнения, характера обезболивания и мно­гих других факторов. Чрезвычайно важным для правильного течения послеоперационного периода является уход за боль­ной, и здесь основную роль играет медицинская сестра. Ме­дицинская сестра в первые часы после операции постоянно находится у постели больной, следит за временем ее пробу­ждения от наркоза, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, ежечасно измеряет артериальное давление и под­считывает пульс, контролирует состояние асептической по­вязки на передней брюшной стенке (возможность промока­ния кровью), характер и количество выделений из половых путей. Хорошо организованная и квалифицированная работа медицинской сестры во многом способствует выздоровлению больной, предупреждает возможность возникновения ослож­нений в послеоперационном периоде.

Малые гинекологические операции редко вызывают вы­раженные нарушения общего состояния больной, приводят к осложненному течению послеоперационного периода. Наи­большие трудности при ведении послеоперационного перио­да возникают после длительных, травматических полостных гинекологических операций.

В современных условиях послеоперационный период больные проводят либо в палате интенсивной терапии отде­ления оперативной гинекологии, либо в отделении реанима­ции и интенсивной терапии. Госпитализации или переводу в отделения интенсивной терапии подлежат больные, которым требуется проведение инфузионной терапии и парентераль­ное питание, больные с тяжелыми сопутствующими заболе­ваниями, осложнениями во время операции или во время анестезии, после массивных (1000 мл и более) кровопотерь.

Большая часть больных после гинекологических опера­ций не подлежит переводу в отделение реанимации и интен­сивной терапии и проводит послеоперационный период в отделении оперативной гинекологии. При этом первые 2-3 суток больные находятся в палате интенсивной терапии, а затем при неосложненном течении послеоперационного пе­риода их переводят в обычную палату.

С операционного стола больную на каталке перевозят в палату интенсивной терапии и перекладывают на ранее под­готовленную кровать. Если палата интенсивной терапии оборудована функциональными кроватями, то больную сра­зу перекладывают с операционного стола на функциональ­ную кровать. Высота функциональной кровати соответствует высоте операционного стола, что облегчает процесс перекла­дывания больной и улучшает в последующем условия для проведения интенсивной терапии. Предварительно медицин­ская сестра согревает кровать грелками, убирает подушку. Больная первые часы после операции находится в горизон­тальном положении без подушки. На область послеопераци­онной раны кладут пузырь со льдом и мешочек из медицин­ской клеенки, наполненный песком (тяжесть). Холод и тя­жесть назначают в течение 2-3 ч после операции. При этом медицинская сестра заблаговременно готовит пузырь со льдом. Необходимо убедиться в том, что крышка в пузыре плотно привинчена и вода не будет вытекать из пузыря в постель больной. Через 5-6 ч после операции больной раз­решается поворачиваться в постели. В последующие дни ак­тивность больных после гинекологических операций во мно­гом зависит от их возраста, состояния здоровья до операции, течения послеоперационного периода. Так, в конце 1-х суток больная проводит дыхательную гимнастику, сидит в постели, на 2-е сутки - разрешают ходить.

Чрезвычайно важным при ведении больных в послеопе­рационном периоде является проведение полноценного обезболивания. Чаще всего больным после полостных гине­кологических операций назначают внутримышечно 1 мл 1% раствора промедола 4-6 раз в сутки в сочетании с 1-2 мл 1% раствора димедрола. При недостаточном обезболиваю­щем и седативном эффекте назначают фентанил по 0,1-0,15 мг в сочетании с дроперидолом (2,5-5 мг) также 4-6 раз в сутки (нейролептанестезия). При использовании в после­операционном периоде нейролептанестезии у больной кроме анальгезии наступает состояние эмоциональной затормо­женности, безразличия к окружающей обстановке. В после­операционном периоде больные нуждаются в соблюдении диеты. В 1-е сутки после операции вследствие потери жид­кости больная испытывает чувство жажды. Несмотря на это, первые 3-4 ч пить больной не разрешают, опасаясь возник­новения рвоты, а лишь смачивают губы и полость рта влаж­ным тампоном и проводят при необходимости инфузионную терапию. В последующем, если отсутствует рвота, дают пить небольшими порциями, со вторых суток больная пьет без ограничения. При этом желательно употреблять щелочные минеральные воды («Боржоми», «Ессентуки» и др.). На 2-е сутки назначают жидкую пищу (бульон, кисель, чай, кефир), на 3-й - жидкую и полужидкую пищу (слизистые супы, яйцо всмятку, творог, жидкую кашу, простоквашу, кефир), с 4-5-х суток при неосложненном течении послеопе­рационного периода больных переводят на обычную диету. При физиологическом течении послеоперационного периода перистальтика кишечника должна быть активной, на 2-е су­тки у больной должны самостоятельно отходить газы, на 3-4-е должна быть спонтанная дефекация. Однако у ряда боль­ных в первые дни послеоперационного периода после гине­кологических операций снижается перистальтика кишечни­ка, развиваются его парезы. Клинически это проявляется вздутием живота, задержкой газов.

Развитие пареза кишечника у больных после гинекологи­ческих операций можно предотвратить, если проводить его профилактику. В комплекс профилактических мероприятий входит активное ведение послеоперационного периода (ран­нее вставание, гимнастика), а также назначение специальной лекарственной терапии.

Больным назначают внутривенно 40 мл 10% раствора натрия хлорида 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно 2 раза в день и гипертоническую клизму.

При развившемся парезе кишечника указанные меро­приятия проводят с лечебной целью. Если эффект от ука­занной терапии носит временный характер, ее повторяют через 3-4 ч. Кроме того, дополнительно прибегают к зонди­рованию и промыванию желудка через тонкий зонд, осуще­ствляют постоянное отсасывание содержимого желудка и его промывание. В большинстве случаев после проведения ука­занных мероприятий парез кишечника разрешается, у боль­ной отходят газы, вздутие живота прекращается.

Ряд больных после гинекологических операций в после­операционном периоде испытывают затруднения при моче­испускании или даже не могут его осуществить. Эти затруд­нения могут быть связаны с тупой травмой пузыря при ги­некологических операциях (отслойка пузыря, давление на него зеркала). Кроме того, некоторые больные испытывают затруднения при необходимости мочеиспускания в горизон­тальном положении, в присутствии в палате посторонних лиц и др.

Медицинская сестра должна принять меры для стимуля­ции спонтанного мочеиспускания у больной: попросить вый­ти из палаты посторонних лиц и ходячих больных, открыть кран с водой для возбуждения рефлекса к мочеиспусканию, подогреть подкладное судно. Если указанные мероприятия не дают должного эффекта, прибегают к медикаментозной стимуляции мочеиспускания. С этой целью назначают отвар медвежьих ушек по одной столовой ложке 3 раза в день, обильный прием жидкости. До возобновления спонтанного мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузы­ря каждые 3-4 ч.

Уход за послеоперационной раной после гинекологиче­ского чревосечения должен быть особенно тщательным. Ес­ли повязка, наложенная на рану сразу после операции, оста­ется сухой, то ее меняют только на 3-й сутки послеопераци­онного периода в условиях соблюдения правил асептики и антисептики. При этом тщательно осматривают швы, убеж­даются в отсутствии отека, гиперемии и инфильтрации кожи в области послеоперационной раны. После этого обрабаты­вают швы 5% спиртовым раствором йода и рану вновь за­крывают стерильной повязкой (наклейкой). При первичном заживлении раны на передней брюшной стенке швы снима­ют на 7-8-е сутки послеоперационного периода. Кожу в облас­ти раны обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, пинце­том и ножницами с острыми концами последовательно снима­ют швы. Затем вновь накладывают асептическую повязку.

Если разрез на передней брюшной стенке был поперечно-надлобковым, то швы не снимают в послеоперационном пе­риоде, так как при подобном способе рассечения брюшной стенки накладывают подкожный косметический кетгутовый шов.

В послеоперационном периоде у больных после гинеко­логических операций могут возникать осложнения, о кото­рых медицинская сестра должна знать, чтобы вовремя их заметить и сообщить врачу, а в последующем осуществлять квалифицированный уход за этими больными. Осложнения в послеоперационном периоде могут быть ранние (в первые часы после операции) и поздние (в течение первых 2-8 су­ток послеоперационного периода).

В первые часы после операции осложнения нередко свя­заны с применением обезболивающих средств. К ним отно­сится рвота. При рвоте голову больной следует повернуть набок и поставить для рвотных масс лоток с салфеткой. В связи с возможностью аспирации рвотных масс и развити­ем асфиксии такую больную нельзя оставлять без наблюде­ния. Чтобы рвотные массы не скапливались в полости рта, необходимо своевременно их удалять.

У некоторых больных в первые часы после операции воз­никает кровотечение из поврежденных и недостаточно лигированных сосудов передней брюшной стенки. Дежурная ме­дицинская сестра должна постоянно находиться у постели больной после операции, чтобы вовремя заметить такое осложнение. Медицинская сестра следит за общим состоя­нием больной, окраской кожных покровов и слизистых обо­лочек, каждые 30 мин измеряет артериальное давление и подсчитывает пульс. Если повязка на передней брюшной стенке промокла кровью, медицинская сестра должна немед­ленно сообщить об этом врачу. Вместе с врачом на каталке больную отвозят в перевязочную и производят осмотр раны на передней брюшной стенке. При обнаружении кровоточа­щего сосуда в условиях строжайшей асептики производят дополнительное его лигирование.

Еще более грозным ранним осложнением является появле­ние кровянистых выделений из половых путей. У больных по­сле экстирпации матки причиной подобного кровотечения мо­жет быть недостаточный гемостаз маточных сосудов. В ряде случаев это осложнение требует немедленной релапаротомии.

У больных после искусственного прерывания беременно­сти малых сроков иногда возникает кровотечение из поло­вых путей как следствие неполного удаления частей плодно­го яйца или нераспознанного во время операции поврежде­ния стенок матки - ее перфорации (прободение).

В ряде случаев осложнения возникают не в первые часы послеоперационного периода, а в течение первых 2-8 суток. К подобным осложнениям относится развитие гнойно-септических заболеваний местной локализации в области послеоперационной раны, а также в виде более выраженных и даже генерализованных форм заболевания. К тяжелым формам гнойно-септических осложнений у послеоперацион­ных больных относятся перитонит, сепсис, тромбоэмболические осложнения. Клиническими проявлениями подобных осложнений являются повышение температуры тела, воз­никновение болей в низу живота или по ходу вен нижних конечностей, озноба, гноевидных выделений из половых пу­тей и др. Медицинская сестра должна немедленно сообщить о возникших осложнениях врачу, а после осмотра тщательно выполнять его назначения.

Наиболее частым и поздним осложнением является на­гноение кожи и подкожной клетчатки в области послеопера­ционной раны. Оно сопровождается болью в области раны, повышением температуры тела, промоканием повязки сероз­ным или гнойным отделяемым. При возникновении указан­ного осложнения медицинская сестра должна немедленно вызвать врача; больную перевозят в смотровую, снимают повязку и с соблюдением правил асептики и антисептики осматривают послеоперационную рану.

Швы в местах нагноения снимают, рану промывают водо­рода пероксидом и вводят турунду с гипертоническим рас­твором (10% раствор хлорида натрия) для улучшения отто­ка воспалительного экссудата. После этого на область раны накладывают асептическую повязку, больную переводят в отделение консервативных методов лечения, в палату, где находятся больные воспалительными заболеваниями поло­вых органов. Больной проводят лечение с помощью тампо­нов с химотрипсином, трипсином, антибиотиками под кон­тролем чувствительности к ним выделенной из раны флоры, мазью Вишневского. Кроме того, проводят облучение раны ультрафиолетовыми лучами. Больную выписывают после полного заживления раны вторичным натяжением.

В ряде случаев в послеоперационном периоде развивается такое серьезное осложнение, как тромбофлебит вен нижних конечностей. Обычно это осложнение возникает у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Прояв­лением этого осложнения являются жалобы на боли в ноге, отек конечности, повышение температуры. Медицинская сестра должна немедленно уложить больную в постель, за­претить ей вставать и вызвать врача.

Редким, но очень грозным осложнением послеоперацион­ного периода является эвентрация кишечника, которая воз­никает обычно на 6-8-е сутки послеоперационного периода. При этом осложнении внезапно наступает обильное промо­кание повязки в области послеоперационной раны серозной или гнойной жидкостью. Заметив это, медицинская сестра должна немедленно сообщить врачу. После прихода врача и осмотра больную осторожно перекладывают на каталку и в перевязочной в условиях соблюдения правил асептики и антисептики осуществляют осмотр послеоперационной раны. Повязку на передней брюшной стенке снимают, кожу вокруг раны смазывают 5% спиртовым раствором йода. При этом обнаруживают частичное или полное расхождение краев операционной раны и выхождение петель кишечника. Эвентрация кишечника является следствием развития перитони­та после операции. Такую больную немедленно переводят в «гнойную» операционную, где под наркозом производят ре-лапаротомию, ревизию и туалет органов брюшной полости и наложение вторичных швов на переднюю брюшную стенку.

Нередким осложнением послеоперационного периода яв­ляется воспалительный процесс в легких (пневмония). В послеоперационном периоде существует много факторов, которые способствуют развитию этого осложнения: длитель­ное вынужденное положение больной в постели, ослаблен­ные дыхательные экскурсии и ухудшение вентиляции легких из-за боязни вызвать болевые ощущения, усиление секреции бронхиального дерева после ингаляции наркотических средств во время наркоза. Медицинская сестра должна не­укоснительно выполнять назначения врача, направленные на профилактику развития пневмонии, следить за тем, чтобы больная занималась дыхательной гимнастикой с 1-2-х суток послеоперационного периода, побуждать ее к активному пове­дению в постели и раннему вставанию (если это санкциониро­вано врачом), проводить ингаляцию лекарственных средств (трипсина, химотрипсина) с целью улучшения эвакуации мок­роты из верхних дыхательных путей, уметь поставить круговые банки больной в послеоперационном периоде.

Другие осложнения послеоперационного периода (эмбо­лия сосудов головного мозга, легких, инфаркты, инфарктные пневмонии, кишечная непроходимость и др.) развиваются реже, обычно у больных пожилого и старческого возраста. Следует иметь в виду, что профилактика тромбоэмболических осложнений требует тщательного изучения факторов свертывания крови до операции, контроля состояния свер­тывающей и антисвертывающей системы крови в послеопе­рационном периоде, а также профилактического назначения антикоагулянтной терапии при выявлении факторов риска развития этих грозных состояний.

Умелый, квалифицированный уход за больными, тща­тельный контроль за их состоянием, неукоснительное вы­полнение всех назначений врача, соблюдение норм деонто­логии, правил асептики и антисептики являются залогом правильного течения послеоперационного периода и полного выздоровления больной.