Периоперационное ведение больного

Подготовка больного к операции и анестезии

Врач-хирург или врач хирургического профиля (травматолог, уролог и т.п.) должен обладать достаточным уровнем знаний для оценки гомеостаза пациента с целью выявления не только нарушений, свойственных основному хирургическому заболеванию, но и оценки функционирования всех органов и систем организма. При оказании экстренной помощи, риски, связанные с дисфункцией органов и систем, достаточно высоки. Но сама экстренность операции не позволяет что-то изменить. При отсроченных операциях или в плановой хирургии есть время для проведения дополнительной диагностики и коррекции имеющихся нарушений гомеостаза.

Для выявления сопутствующих заболеваний и нарушений гомеостаза необходим полноценный осмотр пациента сразу при поступлении в клинику. Начинать осмотр необходимо с наблюдения за передвижением больного – нарушения походки или координации могут свидетельствовать о наличии неврологических заболеваний или о тяжелой интоксикации. Наличие одышки – о заболеваниях легких или сердца.

Состояние кожных покровов – наличие отеков или пастозности может быть признаком заболеваний почек, сердца, печени. Если отеки на конечностях не симметричны – можно предположить венозные тромбозы. Наличие кровоизлияний – нарушения гемостаза. Наличие сыпи – аллергических реакций, инфекционных заболеваний. Наличие пролежней свидетельствует о тяжести состояния и может являться противопоказанием для плановой операции, т.к. это может привести к септическим осложнениям.

Одышка в состоянии покоя, хрипы в легких свидетельствуют о тяжелых заболеваниях легких и (или) сердца, что также является противопоказанием для плановых операций.

Обязательно измерение АД и подсчет пульса и соотношение с состоянием кожных покровов. Особенно опасны состояния, когда на фоне выраженной тахикардии или аритмии систолическое АД ниже 100мм.рт.ст. Если при этом кожные покровы холодные, то это является признаком гиповолемического или геморрагического шока. Такое состояние может быть и при выраженной сердечной недостаточности, при инфаркте миокарда, который часто протекает как хирургическое заболевание или развивается на фоне болевого синдрома, обусловленного хирургическим заболеванием. Если кожные покровы горячие, то это может быть признаком сепсиса. В любом случае следует незамедлительно вызвать реаниматолога и поставить в известность заведующего отделением или старшего врача.

Объем лабораторного обследования стандартизирован – общий анализ крови, основные биохимические показатели и показатели коагулограммы. У больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта обязательно определение электролитов. Это особенно важно при наличии непроходимости кишечника и при больших потерях с рвотой или поносом. Перед любой операцией обязательно определение группы крови и резус-фактора пациента.

С учетом первичного осмотра формируется план дополнительных обследований (ЭКГ, рентгенография, УЗИ) и консультаций узких специалистов – терапевта, невролога, сосудистого хирурга и т.п.

Медикаментозные назначения условно можно разделить на:

- Патогенетическое лечение основного заболевания;

- Коррекция нарушений кровообращения, водно-солевого баланса и гемостаза;

- Лечение сопутствующих заболеваний.

К патогенетическим методам лечения основного хирургического заболевания в первую очередь относят оперативное лечение, которое может быть выполнено сразу при поступлении пациента в клинику. В таких случаях коррекцию нарушений гомеостаза одновременно с операцией и наркозом проводят врачи анестезиологи-реаниматологи, а в послеоперационном периоде продолжает лечащий врач хирург. Если операция отсрочена, то к патогенетическим методам лечения можно отнести антибактериальную терапию, назначение аналгетиков, противовоспалительных препаратов, спазмолитиков или антисекреторных препаратов. Основной принцип эффективности и безопасности любого медикаментозного лечения – обоснованность и отсутствие противопоказаний.

Правила проведения инфузионной терапии и коррекции нарушений ВСО изложены в соответствующих разделах.

Лечение сопутствующих заболеваний проводиться профильным специалистом.

Помимо соматической подготовки огромное значение имеет и психологическая. Больной должен быть спокоен и уверен в успехе хирургического лечения и безопасности анестезии. В тоже время врач должен предупредить больного о возможных осложнениях. Для этого нужен хороший контакт с больным, чувство такта и уверенность врача при проведении осмотра и беседы.

Голод и опорожнение желудка. Если предстоит операция не на органах ЖКТ, то приём твёрдой пищи прекращают за сутки, приём жидкостей прекращают перед сном, т.е. за 8-10 часов до операции. Необходимо указать пациенту на необходимость приёма жидкостей в большем объёме, чем обычно. Если операция планируется на обеденное время, то можно разрешить выпить стакан сладкого чая рано утром – за 3-4 часа до операции. Чувство голода и дискомфорт в желудке – дополнительный стресс для любого человека. Помимо стресса, при голодании сохраняется секреторная активность желудка, что приводит к накоплению в желудке соляной кислоты и может стать причиной аспирационной пневмонии. Желательно еще до операции назначить антисекреторный препарат – например квамател.

Курение. Если пациент курит и, соответственно, имеет хронический бронхит, то нельзя запрещать курение до операции. Тем более не следует заставлять бросать курить за несколько дней до операции. Бросать курить, по мнению многих специалистов анестезиологов, необходимо за месяц и более до предстоящей операции. Курение – объективная реальность, вредная привычка, порождающая психологическую и соматическую зависимость от никотина. Чем это выражается и может обернуться для хирурга и анестезиолога?

Во-первых, если не давать курить, у больного будет дополнительный стресс, чреватый гипертоническими кризами или стенокардией. Есть исследования, показавшие высокую вероятность развития инфаркта миокарда у бросающих курить в возрасте старше 40 лет.

Во-вторых, при наличии «хронического бронхита курильщика» человек успешно откашливает накопившуюся мокроту только после утренней сигареты, а то и не одной. Если такой больной не покурит утром, то вся мокрота достанется анестезиологу и может осложнить послеоперационный период.

Исходя из этого, нельзя запрещать курить больным перед операцией, наоборот, высказав сожаление о сей вредной привычке, посоветовать покурить рано утром и хорошо откашляться.

Алкоголь. Безусловно, что больной, злоупотребляющий алкоголем, опасен для врачей. Во-первых потому, что никто из алкоголиков себя алкоголиком не признаёт и своё пристрастие скрывает. Однако препараты, используемые для анестезии, совершенно иначе действуют на этих пациентов. В лучшем случае повышается потребность в седатиках и анальгетиках. В поздних стадиях алкоголизма наоборот – нормальные дозировки могут оказаться избыточными.

Гораздо хуже, когда алкоголику необходимо проводить интенсивную терапию – у них извращён углеводный обмен и на некоторые препараты может наблюдаться парадоксальная реакция (например, на FDP). Высока вероятность развития и абстинентного синдрома, проявляющегося энцефалопатией, неадекватностью поведения. В этом случае очень сложно отличить делирий алкоголика от гипоксической энцефалопатии.

При знакомстве с пациентом (пациенткой) врачу необходимо тактично выяснить эту сторону жизни – «пробовали?», «много можете выпить?» и т.д. Эту информацию необходимо учитывать и при лечении пациента после операции.

Сложнее методологический подход к хроническим алкоголикам для профилактики абстинентного синдрома. Следует понимать, что абстиненция может значительно усугубить течение послеоперационного периода и в задачи врача хирурга не входит лечение хронического алкоголизма – пусть им занимаются специалисты и родственники задолго до операции или после выписки из больницы.

Исходя из этого, многие авторы рекомендуют в послеоперационном периоде вводить спирт внутривенно в составе инфузионной терапии.

Наркотики. Высокая толерантность к препаратам для наркоза и абстинентный синдром – объективная реальность, которая может усугубить течение периоперационного периода. Так же как и при алкоголизме, в планы и задачи врачей хирургического или терапевтического стационара не входит лечение наркомании и борьба с абстиненцией.

Необходимо доверительно выяснить «что», «как много» и «как долго» употребляет пациент, как быстро и в какой форме развивается абстиненция. Принципиальный момент – не употребляет ли пациент антогонисты – метадон, налорфин, стадол и т.п. – сейчас есть такая мода – переходить на другие наркотики с «целью лечения». Эта информация очень важна для анестезиолога - в этом случае нельзя проводить наркоз морфином, промедолом или фентанилом. В дооперационном периоде запрещать приём наркотиков бесполезно и верить наркоману, что он «уже вчера (неделю назад) завязал», нельзя!

Хорошей альтернативой для наркоманов является ингаляционная, эпидуральная, спинномозговая или проводниковая анестезия. Но и в этих случаях, так же как и в послеоперационном периоде, с целью предупреждения развития абстиненции, показано введение наркотических анальгетиков.

Приём лекарственных препаратов, которые постоянно назначены пациенту, не следует прекращать. Особенно это важно для пациентов с артериальной гипертензией. Исключение могут составить препараты, влияющие на свёртывающую систему или несовместимые с препаратами для наркоза.

Сахароснижающие препараты следует отменить или уменьшить дозировку с учётом прекращения приёма пищи.