Посттрансфузионные осложнения

Посттрансфузионные осложнения по началу возникновения делятся на непосредственные и отдаленные осложнения, по механизму развития – на иммунологические и неиммунологические. Особо следует выделить синдром массивных переливаний.

Непосредственные осложнения переливания крови, ее компонентов развиваются как во время, так и в ближайшее время после переливания. Отдаленные осложнения переливания крови, ее компонентов развиваются спустя большой период времени - несколько месяцев, а при повторных переливаниях – несколько лет после переливания.

К иммунологическим непосредственным осложнениям относятся:

1) фебрильная негемолитическая реакция на переливание

2) уртикарная сыпь

3) анафилактический шок

4) острое поражение легких, связанное с переливанием (TRALI)

5) острый гемолиз.

 

К неиммунологическим непосредственным осложнениям относятся:

1) бактериальная контаминация тромбоцитов

2) гиперволемия

3) неимунный гемолиз

4) сепсис.

 

К иммунологическим отдаленным осложнениям относятся:

1) аллоиммунизация

2) отсроченный гемолиз

3) рефрактерность к тромбоцитам

4) реакция «трансплантат против хозяина»

5) посттрансфузионная пурпура.

 

К неиммунологическим отдаленным осложнениям относятся гемотрансмиссивные инфекции.

Негемолитические фебрильные реакции, наблюдаемые во время переливания или непосредственно после его окончания, являются наиболее часто наблюдаемым побочным эффектом переливания и характеризуются повышением температуры тела реципиента на 1⁰С или более. Подобные фебрильные реакции являются следствием наличия в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, вступающих в реакцию с антигенами, находящимися на мембране переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов. Негемолитические фебрильные реакции чаще наблюдаются при повторных переливаниях или у женщин, имевших много беременностей.

Назначение жаропонижающих средств обычно купирует фебрильную реакцию. Значительно снижает частоту развития фебрильных негемолитических реакций использование лейкофильтрованных компонентов.

Однако следует отметить, что повышение температуры тела, связанное с переливанием, нередко может являться первым признаком таких более опасных осложнений, как острый гемолиз или бактериальная контаминация. Диагноз фебрильной негемолитической реакции следует ставить методом исключения, предварительно исключив другие возможные причины повышения температуры тела в ответ на переливание крови или ее компонентов.

Появление уртикарной сыпи, сопровождающейся зудом, обусловлено высвобождением гистамина после дегрануляции базофилов или тучных клеток из-за взаимодействия иммуноглобулина Е с перелитыми белками плазмы. Для устранения зуда применяют дифенгидрамин в количестве 50 мг, после исчезновения симптомов переливание может быть продолжено.

Характерными отличительными чертами анафилактического шока, обусловленного переливанием крови или ее компонентов, являются развитие негемодинамического отека легких, развивающегося достаточно часто и отсутствие повышения температуры тела. Также могут наблюдаться такие симптомы, как непродуктивный кашель, бронхиолоспазм, одышка, тенденция к гипотонии, спазматические боли в животе, тошнота и рвота, расстройство стула, потеря сознания. Причиной анафилактического шока в данных обстоятельствах является дефицит IgA у реципиентов и образование у них анти-IgA антител после ранее проведенных переливаний или перенесенных беременностей, но нередко иммунизирующий агент не может быть четко верифицирован.

Терапия анафилактической трансфузионной реакции у взрослых реципиентов включает прекращение переливания, немедленное введение адреналина (эпинефрина) под кожу, а лучше внутривенно капельно (1-2мл 0,18% раствора на 400 мл физиологического раствора), внутривенную инфузию физиологического раствора, назначение 90-300 мг преднизолона или 12-40 мг гидрокортизона внутривенно. Реципиент должен быть переведен в реанимационное отделение.

Разновидностью посттрансфузионной анафилактической реакции, развивающейся через несколько часов после переливания, является синдром трансфузионного острого повреждения легких (TRALI), характерной особенностью которого является тяжелый негемодинамический отек легких. Интенсивная терапия этого осложнения аналогична таковой при анафилаксии.

Острый гемолиз перелитых эритроцитов обычно связан с ошибкой в идентификации крови пациента, чаще по системе АВ0, реже – по другим группам антигенов. В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым диссеминированным внутрисосудистым свертыванием – генерализованным блоком микроциркуляции, шоком и острой почечной недостаточностью.

Наиболее тяжело острый гемолиз протекает при несовместимости по системе АВ0 и резус. Несовместимость по другим группам антигенов также может быть причиной гемолиза у реципиента, особенно, если стимуляция аллоантител происходит вследствие повторных беременностей или предыдущих переливаний.

Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки гемодинамических нарушений (тахикардия, артериальная гипотония, нарушения микроциркуляции).

В крови обнаруживаются разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов коагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и повышение активности фибринолиза), признаки внутрисосудистого гемолиза - гемоглобинемия, билирубинемия, в моче - гемоглобинурия, позже - признаки нарушения функции почек и печени - повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии.

Если острый гемолиз развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть немотивированная кровоточивость операционной раны, сопровождаемая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мочевом пузыре – появление мочи темно-вишневого или черного цвета.

Тяжесть клинического течения острого гемолиза зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов, характера основного заболевания и состояния реципиента перед переливанием. В то же время она может быть уменьшена целенаправленной терапией, обеспечивающей нормализацию артериального давления и хороший почечный кровоток. Об адекватности ренальной перфузии можно косвенно судить по величине почасового диуреза, который должен достигать не менее 100 мл/час у взрослых в течение 18 - 24 часов после возникновения острого гемолиза на фоне стимуляции диуреза.

Терапия острого гемолиза предусматривает немедленное прекращение переливания эритроцитсодержащих компонентов (с обязательным сохранением переливаемых компонентов крови) и одновременное начало интенсивной инфузионной терапии (иногда в две вены) под контролем центрального венозного давления. Переливание солевых растворов и коллоидов (декстраны и препараты гидрокиэтилкрахмала противопоказаны, оптимально – гелофузин или альбумин) проводится с целью не допустить гиповолемии и гипоперфузии почек. Также показано переливание СЗП четвертой группы (AB(IV) при дефиците факторов коагуляционного гемостаза и альбумина при гипопротеинемии. При достаточном объеме циркулирующей крови и стабилизации артериального давления для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов назначают фуросемид в дозе 4 - 6 мг/кг массы тела. При положительном ответе на назначение диуретиков тактика форсированного диуреза продолжается. Одновременно показано проведение экстренного плазмафереза или плазмообмена в объеме не менее 1,5 л с целью удаления из циркуляции свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена. Параллельно с этими терапевтическими мероприятиями необходимо назначение гепарина (при отсутствии геморрагического синдрома или кровотечения) под контролем показателей коагулограммы. Оптимальным является внутривенное введение гепарина по 1000 ЕД в час с помощью дозатора лекарственных веществ (перфузора).

В первые часы терапии необходимо внутривенное назначение преднизолона в дозе 3 - 5 мг/кг массы тела. Если возникает необходимость коррекции глубокой анемии (гемоглобин менее 60 г/л), осуществляют переливание индивидуально подобранной эритроцитной взвеси с физиологическим раствором или первой группы крови резус отрицательной (0(I)Rh(-). Назначение дофамина в малых дозах (до 5 мг/кг массы тела в минуту) усиливает почечный кровоток и способствует более успешному лечению острого гемотрансфузионного гемолитического шока.

В тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не предотвращает наступления острой почечной недостаточности и у пациента анурия продолжается более суток, то ограничивают объем инфузии. При прогрессировании уремии (креатинин более 200 ммоль/л) и гиперкалиемии (более 6 ммоль/л при нормальном рН), показано применение почечнозаместительной терапии (гемодиализа, гемодиафильтрации).

Гиперволемия обусловливается резким повышением объема циркулирующей крови вследствие переливания крови, ее компонентов или любых коллоидов. Признаками гиперволемии являются быстрое повышение систолического артериального давления и центрального венозного давления, одышка, сильная головная боль, кашель, цианоз, ортопноэ, появление затрудненного дыхания или отека легких, во время или сразу после переливания. Быстрое повышение объема крови в циркуляции плохо переносится больными с заболеваниями сердца, легких и при наличии хронической анемии, когда отмечается увеличение объема циркулирующей плазмы. Переливания даже небольших объемов, но с большой скоростью, могут быть причиной сосудистой перегрузки у новорожденных.

Прекращение переливания, перевод пациента в сидячее положение, дача кислорода и мочегонных быстро купируют эти явления. Если же признаки гиперволемии не проходят, возникают показания к эксфузии или ультрафильтрации. При склонности пациента к волемическим перегрузкам при переливаниях необходимо использовать медленное введение: скорость переливания - 1 мл/кг массы тела в час. При необходимости переливания больших объемов плазмы показано назначение диуретиков перед переливанием.

Профилактика циркуляторной перегрузки во время массивных переливаний достигается применением капельного метода, а при необходимости введения больших объемов предпочтение следует отдавать ЭМ и производить вливания дробными дозами. У пациентов с заболеваниями сердца также целесообразен капельный метод переливания, ЭМ вводят небольшими (200 мл) дробными дозами, чередуя с кровезаменителями. Для профилактики желудочковой аритмии, внезапной остановки сердца и снижения температуры тела важно, особенно при массивных дозах переливаний, использовать только подогретые до +37⁰С компоненты крови.

Неиммунный гемолиз (острый) вызывается разрушением эритроцитов донора вследствие нарушения температурного режима хранения или сроков хранения, подготовки к переливанию, смешивания с гипотоничным раствором или введению пациентам с выраженными изменениями осмолярности. Признаками неиммунного гемолиза являются гематурия с повышением температуры или без него. Тактика лечения неиммунного гемолиза соответствует таковой при иммунном гемолизе.

Бактериальная контаминация компонентов крови может развиться при несоблюдении правил заготовки и температурного режима. Наиболее часто бактериальная контаминация угрожает тромбоцитам ввиду необходимости их хранения при температуре +22⁰С +24⁰С. Риск бактериальной контаминации возрастает по мере увеличения срока хранения тромбоцитов.

В клинической картине при переливании бактериально загрязненных крови, ее компонентов наблюдается резкое повышение температуры тела, выраженная гиперемия верхней половины туловища, быстрое развитие гипотонии, появление озноба, тошноты, рвоты, диареи, болей в мышцах.

При выявлении подозрительных на бактериальную контаминацию клинических признаков переливание прекращается. Исследованию на наличие бактерий подлежат кровь реципиента, переливаемые компоненты крови, а также все другие внутривенно вводимые растворы. Исследование проводится как на аэробную инфекцию, так и на анаэробную, желательно с использованием оборудования, обеспечивающей экспресс-диагностику.

Терапия включает немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение противошоковых мероприятий с обязательным применением вазопрессоров (адреналин-эпинефрин) и/или инотропных средств (дофамин) с целью быстрой нормализации артериального давления, коррекцию нарушений гемостаза (диссеминированное внутрисосудистое свертывание).

Аллоиммунизация является наиболее частым отдаленным неблагоприятным эффектом переливаний, проявляется выработкой аллоантител к антиэритроцитарным антигенам, чаще группы Kidd, Duffy, Rh (E, c, C). Аллоиммунизация также может развиться у женщины во время беременности. В результате аллоиммунизации, независимо от ее происхождения, при последующем переливании компонентов крови может развиться отсроченный гемолиз, который проявляется необъяснимой гипербилирубинемией, а также отсутствием клинического эффекта от перелитых эритроцитсодержащих компонентов крови. Отсроченный гемолиз не требует лечения.

Рефрактерность к тромбоцитам может развиться при длительном переливании тромбоцитов и проявляется отсутствием ожидаемого прироста количества тромбоцитов в крови пациента. При исключении в качестве причины отсутствия прироста тромбоцитов продолжающегося кровотечения, сепсиса и других состояний следует рассмотреть возможную иммунную деструкцию тромбоцитов из-за присутствия антилейкоцитарных или антитромбоцитарных антител. Профилактикой доказанной иммунной деструкции тромбоцитов является специальный подбор доноров по лейкоцитарным антигенам (HLA).

При врожденных или приобретенных иммунодефицитных состояниях переливание компонентов крови может обусловить развитие реакции «трансплантат против хозяина» (далее - РТПХ), которая проявляется сыпью, повышением температуры, тошнотой и рвотой, необъяснимой цитопенией в периферической крови через 3-15 дней после переливания. Единственным эффективным способом предотвращения развития РТПХ является гамма-облучение клеточных компонентов крови. Эффективного лечения РТПХ не существует.

Посттрансфузионная пурпура характеризуется развитием тяжелой тромбоцитопении в течение 5-10 дней после переливания в результате иммунной деструкции собственных тромбоцитов, обусловленной действием антитромбоцитарных антител донорских компонентов крови. Для устранения тромбоцитопении применяют высокие дозы кортикостероидов, иммуноглобулины, плазмообмен.

Синдром массивных переливаний развивается при замещении кровопотери в объеме, эквивалентном или большем, чем 100% объем крови пациента менее чем за 24 часа. Объем циркулирующей крови составляет 70 мл/кг у взрослых, 80-90 мл/кг у детей. Патогенетические факторы развития осложнений вследствие массивных переливаний:

1) ацидоз, вызванный течением шоковых состояний;

2) гиперкалиемия, обусловленная увеличением концентрации внеклеточного калия при длительном хранении эритроцитсодержащих компонентов;

3) возможная токсичность цитрата, проявляющаяся в виде перехода метаболического ацидоза в метаболический алкалоз, что наиболее вероятно при переливании больших объемов СЗП;

4) гипокальциемия, особенно в сочетании с гипотермией и ацидозом уменьшает сердечный выброс, вызывает брадикардию и другие виды аритмии;

5) обеднение фибриногеном и факторами свертывания, происходящее при хранении плазмы при температуре выше -25 ^о С;

6) снижение содержания факторов свертывания, происходящее при гемодилюции;

7) гипотермия вследствие быстрого введения больших объемов охлажденных замещающих растворов;

8) появление микроагрегатов, развивающееся при хранении крови, вследствие чего лейкоциты и тромбоциты агрегируют и легко эмболизируют легкие.

Тактика медицинского персонала при возникновении посттрансфузионной реакции:

1) немедленно обратиться к дежурному реаниматологу;

2) прекратить переливание и проверить этикетки на контейнере с кровью и идентичность реципиента;

3) при обнаружении различий в группах крови донорского компонента и реципиента сообщить и проконсультироваться со специалистом отделения (кабинета) трансфузиологии;

4) немедленно сообщить об острой трансфузионной реакции врачу, ответственному за реципиента;

5) взять пробы крови после переливания из вены в две пробирки - с антикоагулянтом и без него и направить в специализированную лабораторию организации, осуществляющей деятельность в сфере службы крови вместе с устройством для переливания с остатками перелитых компонентов донорской крови. Организация, осуществляющая деятельность в сфере службы крови утилизирует остатки компонента крови в соответствии с санитарными правилами «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденными постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

После прекращения переливания должно быть назначено:

1) определение повторно АВО и резус-фактора;

2) повторный скрининг антител и пробы на совместимость;

3) полный анализ крови;

4) тесты коагуляции;

5) определение прямого антиглобулинового теста;

6) уровень креатинина, мочевины, электролитов;

7) кровь на стерильность;

8) определение свободного гемоглобина и билирубина в крови;

9) исследование первой порции мочи после реакции.

 

Коагулопатии

В ургентной медицине причин для развития геморрагического синдрома не очень много. Это либо врожденные, либо приобретенные коагулопатии. Наибольший интерес в контексте данной работы представляют приобретенные коагулопатии, с которыми часто сталкиваются врачи почти всех специальностей.

Перечень приобретенных коагулопатий, следствием которых может быть геморрагический синдром, следующий:

- Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза;

- Дефицит факторов свертывающей системы, развивающийся по нескольким причинам;

- Прямое отрицательное действие кровезаменителей (ГЭК, декстраны, перфторан) на свертывание крови;

- Гипотермическая коагулопатия;

- Фибринолитическая коагулопатия – ДВС III-IV;

- Гипокальциемия.

 

Для успешного лечения геморрагического синдрома врач должен выявить причину его развития, так как тактика лечения разных коагулопатий принципиально отличается. До сих пор широко практикуемое универсальное лечение геморрагического синдрома в виде трансфузии СЗП себя не оправдывает и иногда ухудшает ситуацию. Очень часто имеют место несколько коагулопатий одновременно, что увеличивает кровопотерю и усложняет лечение.

Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Приобретенные нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза обычно связаны с уменьшением количества циркулирующих тромбоцитов, тромбоцитопатией и с токсическим поражением сосудистого эндотелия. Наиболее часто тромбоцитопения развивается при кровотечении, «теплых» шоках, жировой эмболии. Тромбоцитопатии могут быть связаны с применением препаратов, угнетающих их функциональную активность – коллоиды, антиагреганты, антикоагулянты.

Диагностика – подсчет тромбоцитов, определение их функциональной активности.

Лечение – трансфузия концентрата донорских тромбоцитов.

Дефицит факторов свертывающей системы.

Развивается по нескольким причинам. Наиболее часто на фоне кровопотери и ее восполнения без применения СЗП – так называемая коагулопатия разведения.

Другая причина – функциональная печеночная недостаточность, иногда изолированно, но чаще в сочетании с дефицитом витамина К. Это либо поражение печени (гепатиты, цирроз), когда даже при наличии витамина К не идет синтез белков свертывающей системы, либо нарушен синтез витамина К из-за холестаза, нарушений функции кишечника или за счет антагонистов витамина К (непрямые антикоагулянты – варфарин, крысиные яды, химикаты).

Разновидностью данной коагулопатиии можно считать и ДВСII – коагулопатию потребления без активации фибринолиза. Такая ситуация может развиться при гиперкоагуляции и быстром расходе факторов, либо при недостаточной функции печени, когда расход прокоагулянтов не успевает восполняться синтезом в печени. Сама по себе такая коагулопатия к геморрагиям не приводит, но при любом кровотечении объем кровопотери больше и быстрее может развиться геморрагический синдром.

Диагностика основывается на данных коагулограммы с учетом клинической ситуации и оценке функции печени.

Лечение – трансфузия СЗП под контролем коагулограммы.

Прямое отрицательное действие кровезаменителей (ГЭК, декстраны, перфторан) на свертывание крови.

Необдуманное и несвоевременное применение синтетических коллоидов может приводить к угнетению как первичного, так и вторичного коагуляционного гемостаза. Выявлено, что наибольшим угнетающим эффектом обладают коллоиды с наибольшей молекулярной массой и этот «побочный» эффект часто применяют с лечебной целью, но при гиперкоагуляции и гемоконцентрации. Но об этом побочном действии забывают врачи, когда лечат этими же коллоидами и кровопотерю – восполняют ими ОЦК. Не учитывается и то, что у разных коллоидов механизм угнетения всех звеньев гемостаза одинаковый и применение небольших доз декстранов и разных ГЭКов дает суммирующий геморрагический эффект.

Диагностика основывается на данных коагулограммы, подсчете тромбоцитов, определении их активности, анализе предшествующей инфузионной терапии.

Лечение – трансфузия СЗП под контролем коагулограммы и концентрата тромбоцитов при тромбоцитопении или тромбоцитопатии.

Гипотермическая коагулопатия.

Этот вид коагулопатии чаще всего наблюдается при острой массивной кровопотере и может сочетаться с любой другой коагулопатией. Подробное описание в предыдущем разделе (стр.12).

Диагностика – измерение температуры тела.

Лечение – только согревание тела и вводимых растворов.

Фибринолитическая коагулопатия – ДВС III-IV.

Наиболее часто наблюдается в акушерстве, т.к. матка, особенно беременная, «напичкана» физиологическими и патологическими фибринолитиками. Критическим состояние гемостаза становиться по нескольким причинам и по следующей схеме – сначала всегда бывает «механическая» кровопотеря - отслойка плаценты, кровопотеря при родах или при кесаревом сечении. Далее, на фоне гиперактивации свертывающей системы, начинается мощнейший фибринолиз, причина которого в выбросе в кровоток тканевого плазмина или веществ с аналогичным эффектом из тканей матки, которая ими переполнена, особенно при ее патологических изменениях. Выброс патологических фибринолитиков может быть и при других ситуациях – при тяжелых деструктивных процессах, бактериемии.

Динамика ситуации очень быстрая – «помяли» матку при кесаревом сечении или при родах или уже во время ампутации, произошел выброс токсинов при бактериемии и т.п. – и в кровоток попало огромное количество фибринолитиков или веществ, провоцирующих собственный фибринолиз.

Диагностика основывается на оценке фибринолитической активности плазмы.

Лечение – первоначально необходимо «погасить» фибринолиз, так как введение СЗП только усиливает геморрагический синдром – вместе с плазмой вводяться и физиологические антикоагулянты и фибринолитики. Торможение фибринолитической активности достигают введением ингибиторов животного происхождения - контрикала, трасилола, гордокса. Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы. В последнее время более безопасным и не менее эффективным считают применение препаратов транексамовой кислоты (Трамин). В крайнем случае допустимо применение аминокапроновой кислоты.

Только после антифибринолитической терапии начинают трансфузию СЗП. Можно продолжить введение антифибринолитиков параллельно с трансфузией СЗП.

Достаточно эффективно при фибринолитической коагулопатии применение рекомбинантных препаратов – Новосевен, Фейба и т.п. В отличии от СЗП они не содержат фибринолитиков и могут применяться параллельно с антифибринолитиками.

Гипокальциемия.

Гипокальциемия как фактор, определяющий гипокоагуляцию с геморрагическим синдромом – достаточно редкая ситуация, возникающая при стечении обстоятельств. Такая ситуация возникает при острой массивной кровопотере, когда при замещении-разведении снижается уровень плазменного кальция. И это малое количество кальция связывается консервантом, попадающим в кровоток вместе с компонентами крови – в каждом гемоконе есть остаток активного цитрата. В итоге оказывается связанным весь кальций плазмы, необходимый для гемостаза, что определяет или поддерживает геморрагический синдром.

Лечение – контроль и коррекция уровня кальция при лечении массивной кровопотери или геморрагического синдрома. Либо выполнение старого правила – на каждый литр трансфузии необходимо вводить 10мл хлористого кальция или кальция глюконата.

Очень часто врачи сталкиваются с ситуацией, когда геморрагический синдром или коагулопатическое кровотечение определяется несколькими причинами. Начинается с механической кровопотери, на эту критическую ситуацию быстро наслаивается гемодилюция и разведение факторов свертывающей системы и тромбоцитов, антикоагулянтный эффект коллоидов, которые обычно необдуманно применяются для компенсации кровопотери, а также гипотермическая когагулопатия, связанная с кровопотерей, интраоперационным охлаждением тела и введением холодных (комнатной температуры) растворов. Все это усугубляется метаболическими нарушениями и гипокальциемией. Лечение же обычно сводиться к трансфузии СЗП, введению рекомбинантных факторов и применению гемостатиков. Никто не утруждает себя анализом ситуации и дифдиагностикой коагулопатии. Соответственно, и положительные результаты получают не всегда или ценой больших затрат или необратимых потерь, т.к в спешке теряется время на необдуманные действия.

При исключении всех перечисленных причин геморрагического синдрома или же после устранения таковых и нормализации анализов, если кровотечение продолжается, то оно должно классифицироваться как связанное с нарушением целостности сосудов и лечиться оперативным путем.

Гемостатики

Гемостатики – достаточно условное название препаратов или средств, обеспечивающих остановку кровотечений, купирующих геморрагический синдром или уменьшающих кровопотерю при отсутствии такового. Так как система гемостаза сложна и этапна, разные препараты действуют на разные звенья или элементы этой системы.

Для эффективного и безопасного обеспечения гемостаза как при механическом, так и при коагулопатическом кровотечении, необходимо четко представлять механизм действия конкретного препарата и возможные побочные эффекты.

Гемостатики, действующие преимущественно на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз:

Этамзилат (Дицинон). Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость при патологических процессах, улучшает микроциркуляцию. снижает время кровотечения. Стимулирует физиологические механизмы свертывающей системы крови, уменьшая время кровотечения и увеличивая чиcло тромбоцитов, их активность и период жизни в кровяном русле. Его действие проявляется в значительном статистическом уменьшении времени кровотечения, а также в умеренном увеличении числа тромбоцитов. Оказывает гемостатическое действие, которое обусловлено активацией формирования тромбопластина в месте повреждения мелких сосудов. Препарат стимулирует образование фактора свертывания крови III, нормализует адгезию тромбоцитов. Препарат не влияет на протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует образованию тромбов.

После в/в введения препарат начинает действовать через 5-15 мин; максимальный эффект наблюдается через 1 ч, продолжительность действия составляет 4-6 ч.

ПОКАЗАНИЯ

В качестве гемостатического и антигеморрагического средства:

- профилактика капиллярных кровотечений во время и после оперативных вмешательств;

- терапия геморрагических диатезов (болезнь Верльгофа, Виллебранда– Юргенса, тромбопатии);

- заболевания системы крови, сопровождающиеся геморрагическим синдромом, который обусловлен поражением сосудистых факторов гемостаза;

- терапия метро-меноррагий (функциональных, при фибромиомах);

- терапия диабетических микроангиопатий (в особенности геморрагической формы диабетической ретинопатии, при повторных кровоизлияниях в сетчатку и гемофтальме);

- экстренная терапия в комплексе средств при внутренних, в том чиcле травматических кровотечениях.

Противопоказания

Геморрагии на фоне антикоагулянтов, тромбозы, тромбоэмболии (в т.ч. в анамнезе).

Гемостатики, действующие преимущественно на коагуляционный гемостаз:

Транексамовая кислота

Мощным ингибитором угнетения плазминовой (фибринолитической) активности крови является транексамовая кислота (ТСК).

Транексамовая кислота относится к синтетическим ингибиторам фибринолиза и, вследствие своего структурного сходства с лизином, способна по конкурентному типу блокировать процесс активации плазминогена, предупреждая лизис тромба в зоне повреждения сосуда. Следовательно, этот препарат, как и другие ингибиторы фибринолиза теоретически целесообразно использовать для остановки кровотечения, связанного с первичной системной или местной активацией фибринолиза. На практике, однако, выполнение этого правила представляет серьезную проблему, поскольку предполагает необходимость лабораторно и визуально подтвердить показания к назначению препарата и исключить другие возможные причины кровотечения. Более того, при диссеминированном сосудистом свертывании крови или в случае массивного кровотечения, вызвавшего системное повышение гемостатического потенциала в комплексе с гиповолемией и гиподинамией кровообращения, целенаправленное стремление блокировать фибринолиз может оказаться опасным, а введение ингибиторов – усилить нарушения микроциркуляции и ишемию внутренних органов, повысить риск артериальных и венозных тромбозов. Такая точка зрения хорошо известна. Она основана на современных представлениях о механизмах тромбообразования и фибринолиза, и, в целом, является ответом на вопрос о том, почему, несмотря на явный гемостатический эффект введения ингибиторов фибринолиза, во многих клинических ситуациях использование этих препаратов в плановой хирургии остается довольном редким явлением.

В последние годы, однако, такое отношение к применению ингибиторов фибринолиза, стало изменяться. Этому способствовал накопленный опыт успешного использования ТСК при лечении пациентов с менометроррагией, акушерскими, легочными, язвенными кровотечениями, а также проведение многочисленных клинических исследований в кардиохирургии, трансплантологии, урологии, ортопедии. Результаты этой работы обобщены в опубликованном (2007) систематическом обзоре ассоциации Кохрана, включившем данные 211 рандомизированных контролируемых испытаний (20 781 участник) эффективности и безопасности применения ингибиторов фибринолиза.

Установлено, что эти препараты значительно уменьшают объем кровопотери и потребность больных в гемотрансфузиях, при этом их использование не сопровождается увеличением числа тромботических осложнений и смертельных исходов. Таким образом, был получен ответ на главный вопрос, определяющий возможность планового применения ингибиторов фибринолиза – вопрос безопасности такой практики.

Другой целью систематического обзора, выполненного ассоциацией Кохрана было сравнительное изучение эффективности трех наиболее широко используемых в мировой клинической практике ингибиторов фибринолиза: апротинина, эпсилон-аминокапроновой кислоты и транексамовой кислоты. В сравнительных исследованиях этих препаратов некоторые преимущества были отмечены у апротинина, однако статистически значимыми они оказались только для определенной группы кардиохирургических больных с высоким риском. В остальных областях хирургии достоверных отличий по эффективности ТСК и апротинина не выявлено, при этом, однако установлено, что по антифибринолитической активности транексамовая кислота значительно превосходит эпсилон-аминокапроновую кислоту. Таким образом, учитывая отличия в стоимости препаратов, по показателю «цена – эффект» использование ТСК во многих клинических ситуациях может быть наиболее перспективным. Например, это может касаться операции тотального протезирования коленного сустава – вмешательства, при котором целесообразность применения ТСК можно считать наиболее обоснованным.

Оценка эффективности и безопасности ТСК как средства кровесбережения при протезировании коленного сустава проводилась не менее чем в 15 проспективных рандомизированных исследованиях. Таким образом, к настоящему времени в мире выполнено достаточно исследований, свидетельствующих о том, что плановое использование ТСК при операциях протезирования коленного сустава обеспечивает статистически значимый кровесберегающий эффект, позволяет уменьшить объем дренажных потерь и потребность больных в переливании донорских эритроцитов. При этом большинство исследований являются небольшими по объему и очень редко включают более 100 пациентов. Это очень важное обстоятельство, поскольку по законам статистики, число испытуемых определяется необходимостью достоверно подтвердить или отвергнуть отличия между группами. Небольшое число наблюдений в этих исследованиях свидетельствует о том, что кровесберегающий эффект ТСК быстро становится очевидным и статистически значимым.

Следует отметить также, что авторы выполненных к настоящему времени исследований применяли ТСК при проведении операций в условиях как регионарной, так и общей анестезии, сочетали ее назначение с применением других методов кровесбережения и с использованием для профилактики тромбоэмболических осложнений низкомолекулярных гепаринов в периоперационном периоде и не отметили каких-либо связанных с этими обстоятельствами особенностей действия препарата. Не было выявлено влияния ТСК на частоту послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Таким образом, применение ТСК при критических состояниях и травматичных операциях можно рассматривать как перспективный способ уменьшения кровопотери и снижения потребности больных в трансфузиях донорской крови.

Важно отметить, что гемостатический эффект ТСК был подтвержден при таком серьезном осложнении беременности, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Скандинавские исследователи проводили лечение ТСК беременных с преждевременной отслойкой плаценты в течение 1–12 недель (в зависимости от срока беременности) с положительным результатом. Применение этого эффективного антифибринолитиче