Устранение или надежная изоляция источника перитонита.

· Объем хирургического вмешательства должен быть минимальным. Цель операции - устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ, наложение колостомы) или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях.

3. Перитонизация. При ушивании дефекта необходимо тщательно перитонизировать различные участки, лишенные брюшинного покрова. Такие места малоустойчивы к инфекции. Десерозированные поверхности - источник образования спаек. Швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации последних, могут прорезываться, что приводит к дегерметизации и прогрессированию перитонита

 

4. Интраоперацинная санация брюшной полости

 

· Неприемлемо удаление гноя путем протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки.

· Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (10⁵), создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции. Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения, так как кратковременный контакт с брюшиной вряд ли может оказать должное бактерицидное действие на перитонеальную флору

· При перитоните, вызванном анаэробной флорой патогенетически обосновано использование 0,3% электрохимически активированного раствора калия хлорида (ЭХАР-анолит), поскольку он содержит активированный хлор и кислород.

· Для промывания используют растворы, предварительно охлажденные до температуры +4-6 градусов. Целесообразность достигаемой при этом интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии заключается в следующем:

Ø снижении интенсивности обменных процессов, резко повышенных при перитоните.

Ø подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшении эндотоксикоза.

Ø достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системного АД

Ø плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности

Ø десерозирования.

 

При надежно удаленном источнике инфекции в ранней стадии (в первые часы) развития местного перитонита после полноценной интраоперационной санации брюшной полости, ее иногда можно закрыть наглухо без дренажей с установкой микроирригаторов для введения антибиотиков 2 - 3 раза в сутки. Дренажи предпочтительнее вводить вне основной операционной раны, а, размещая в брюшной полости, необходимо уложить их так, чтобы избежать соприкосновения с интубированной кишкой. Эти трубки должны быть изготовлены из биологически и химически инертных материалов.

Необоснованная и технически неправильная установка дренажей может явиться причиной опасных осложнений. Дренажи могут вызвать пролежень стенки кишки и привести к образованию кишечного свища, обусловить развитие острой кишечной непроходимости или выпадение внутренних органов через остаточный канал при извлечении их.

В токсической стадии перитонита дренирование предполагает не только удаление экссудата, но и возможность промывания полости брюшины антисептическими растворами с введением антибиотиков.

У больных с тяжелым перитонитом в терминальной (иногда и в токсической) стадии применяется перитонеальный диализ, т. е. длительное промывание брюшной полости специальным диализирующим раствором с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. Несомненным достоинством его является возможность обеспечения активной детоксикации. Промывание начинают сразу после окончания операции. Учитывают количество вводимой и выводимой жидкости. Задержка ее в брюшной полости должна служить показанием к переходу на фракционное промывание. На 4 - 5-й день лаваж обычно прекращается вследствие отграничения дренажей фибринозными налетами и прилежащими органами.

Для перитонеального диализа применяют различные диализирующие растворы. М.И.Кузин (1986) рекомендует следующую рецептуру: 0,6 г калия хлорида, 10 г натрия хлорида, 0,4 г кальция хлорида, 0,25 г новокаина, до 1000 мл дистиллированной воды. Для усиления антибактериального действия добавляют антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины), антибактериальные препараты (диоксидин и др.), гепарин, лизоцим. Порядок введения: первые 3 - 4 л жидкости вводить при горизонтальном положении больного, а затем для лучшего ее оттока его укладывают в фовлеровское положение. На 2-е сутки лаважа количество жидкости уменьшают до 10 - 15 л (с 20 л в первый день), а в последующие 2 дня - до 5 - 10 л.

Недостатками метода считаются опасность бесконтрольного всасывания диализирующего раствора, возможное замедление заживления наложенных анастомозов, а также нередко быстрое прекращение функционирования системы.

5. Декомпрессия кишечника

Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и ранее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.

· Наложение стом при распространенном перитоните нежелательно.

· Альтернатива - назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботу-Миллеру, Шалькову двухпросветными силиконовыми зондами. Ее проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение. Протяженность интубации - на 70-90 см дистальнее связки Трейтца.

· Толстая кишка. Дренируют через прямую кишку.

Завершение операции

· Дренирование брюшной полости

При неограниченном местном перитоните дренируют силиконовыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путем. Хорошо себя зарекомендовали многоканальные силиконовые дренажи. По одному каналу дренаж промывают антисептиком, по-другому активно аспирируют перитонеальный экссудат.

Дренаж из полупроницаемой мембраны дает хороший дренирующий эффект (благодаря его большой суммарной поверхности, высокой степени смачиваемости, капиллярным свойствам).

Ушивание лапаротомной раны производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке.

· При запущенных формах перитонита возможно использование открытого и закрытого методов.

Открытый метод - оставление на завершающем этапе операции брюшной полости открытой или временное ее закрытие для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить систематические ревизии и лаваж.

Показания. Метод лапаростомии - серьезная травматическая агрессия, а потому показания к нему должны быть строгими и абсолютно аргументированными:

· Терминальная фаза распространенного перитонита с явлениями полиорганной недостаточности.

· Любая фаза распространенного перитонита с массивным каловым загрязнением брюшины.

· Распространенный перитонит с клиническими и интраоперационными признаками анаэробной инфекции.

· Эвентрация при гнойном перитоните или ее высокий риск (нагноение послеоперационной раны по типу неклостридиальной флегмоны).

Лапаростомия предусматривает возможность многократных мануальных санаций брюшной полости в послеоперационном периоде. Под визуальным контролем удаляют гнойное отделяемое, устраняют остаточные или вновь образовавшиеся очаги инфекции (при показаниях их дополнительно дренируют), проверяют положение дренажей (при необходимости их заменяют), корригируют вновь выявленные патологические изменения. Брюшную полость при этом не зашивают или закрывают временными швами, а в некоторых ситуациях вшивают в рану передней брюшной стенки застежки-молнии.

При вшивании в рану передней брюшной стенки застежки-молнии для предотвращения контакта ее с петлями кишки поверх них укладывают перфорированную целлофановую прокладку, а на застежку-молнию насыпают гемосорбент или другие препараты, обладающие сорбционными и детоксикационными свойствами [Ханевич М.Д., 1993].

При открытом ведении брюшной полости внутренние органы прикрывают перфорированной полиэтиленовой пленкой, поверх которой устанавливают микроирригатор из полихлорвиниловой трубки для орошения, рыхло укладывают салфетки с антисептическим раствором [Мартов Ю.Б. и др., 1998]. Края раны при этом можно сблизить швами на турникетах или рану оставляют «полностью зияющей».

Санацию брюшной полости проводят ежедневно под перидуральной анестезией или наркозом. Критериями завершения лечения являются исчезновение признаков токсикоза и локальных проявлений инфекции в брюшной полости, восстановление двигательной функции кишечника, улучшение общего состояния больного, тенденция к нормализации показателей гомеостаза.

Закрытый метод. При закрытой лапаростомии брюшную стенку не зашивают, но кишечник изолируют от внешней среды (марлевые салфетки, полипропилен, мерсилен, поролон, диплен и т.п.)

 

Корригирующая терапия в послеоперационном периоде

· Адекватное обезболивание. Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотичеких анальгетиков, все шире применяется пролонгированная перидуральная анальгезия местными анестетиками, наркотическими анальгетиками, иглорефлексоанальгезия.

· Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологических суточных потребностей (1500 мл/м2), дефицита воды на момент расчета и необычных потерь за счет рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции. При невозможности определения потерь элетролитов и их содержания в различных средах дефицит ориентировочно восполняется в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них (калия - 1 ммоль/кг, натрия - 2 ммоль/кг, хлора – 1,5 ммоль/кг).

· Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности:

· Обеспечение адекватной легочной вентиляции и газобмена с проведением ранней ИВЛ.

· Стабилизация кровообращения с воостановлением ОЦК, улучшением и поддержанием работы сердца.

· Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.

· Коррекция метаболических сдвигов.

· Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.

· Антиоксидантная защита.

· Профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности.

· Инактивация лизосомальных ферментов.

· Поддержание иммунологического статуса больного.

· Парентеральное питание.

· Активная детоксикация достигается применением специальных методов: форсированного диуреза, перитонеального диализа, гемосорбции, плазмофереза с плазмосорбцией, дренирования грудного лимфатического протока с лимфосорбцией.

Антибактериальная терапия

Пути введения:

Местный (внутрибрюшной) - через ирригаторы, дренажи.

Общий:

· Внутривенный

· Внутриартериальный

· Внутримышечный

· Внутрипортальный - через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени

· Эндолимфатический

· Антеградный. Через микрохирургически катетеризированный периферический лимфатический сосуд (обычно на тыле стопы) или депульпированный лимфатический узел (обычно паховый).

· Ретроградный - через грудной лимфатический проток (обычно в области левого венозного угла).

· Лимфотропный внутритканевой - через лимфатическую сеть голени, забрюшинного пространства.

 

Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбудителя) - комбинация цефалоспоринов (мандол), аминогликозидов (гентамицин или ванкомицин) и метронидазола.

Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита.

Иммунная терапия

Антибактериальную терапию нельзя считать полноценной, если она не сочетается со стимуляцией иммуногенеза, ибо использование антибиотиков широкого спектра действия сопровождается иммунодепрессией.

Истощенным больным в ареактивном состоянии проводят неспецифическую иммунотерапию пирогеналом или продигиозаном (не более одного раза в течение 3-5 дней).

Из специфических препаратов улучшающих иммунореактивные свойства организма, применяют внутривенно иммуноглобулин, антистафилококковый гамма-глобулин, а также (по показаниям) лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, левамизол, тималин, тимоген, Т-активин, интерлейкин.

При лечении перитонита у онкологических больных применяют лейкинферон - комплекс интерферонов человека и других медиаторов иммунного ответа - цитокинов.

Восстановление функции ЖКТ

· Ликвидация перерастяжения желудка и вздутия кишечника. Токсическое содержимое аспирируют по 2-м зондам (введенному через нос в тонкую кишку и установленному в толстой кишке через задний проход).

· Нормализация нервной регуляции и восстановления тонуса кишечной мускулатуры:

· Для стимуляции перистальтики кишечника применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний) и антихолинэргические средства (атропин).

· Для восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде восполняют дефицит калия.

· Для насыщения кислородом тканей проводят ГБО:

· За счет полного насыщения гемоглобина и увеличения растворенного в крови кислорода ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при перитоните.

· ГБО способствует ускоренному снижению бактериальной обсемененности брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

· Назначить ГБО больным с гнойным перитонитом можно только после ликвидации его источника.

Повышение давления в кишечнике при лечении ГБО необходимо принимать во внимание, так как оно может привести к несостоятельности анастомоза.

 

Общие исходы. Полноценное комплексное лечение острого перитонита при своевременном оперативном вмешательстве и устранении источника позволяет добиться благоприятного исхода, наступает выздоровление. Однако, летальность остается все еще высокой и, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 50%, а при послеоперационном перитоните достигает 45 - 92,8%. Если источник перитонита удалить не удалось, было произведено только дренирование или отграничение его, летальность достигает 50 - 60%.

В процессе лечения по мере peгрессии перитонеальных явлений у ряда больных могут формироваться отграниченные гнойники в различных областях брюшной полости: поддиафрагмальные, подпеченочные межкишечные, тазовые и т. д. Развитие этих осложнений - серьезная хирургическая проблема, которая в определенной степени специфична для острого перитонита. Абсцессы брюшной полости относятся к тяжелым инфекционно-гнойным осложнениям, опасность формирования которых у больных с разлитым перитонитом наиболее высокая. Они встречаются у 30 - 35% больных гнойным перитонитом [Савчук Б.Д 1988]. Иногда возможен рецидив перитонита, источником которого является остаточный абсцесс. Прорыв гноя в полость брюшины нередко оказывается смертельным ввиду гиперергического характера воспаления или развития так называемого позднего перитонеального сепсиса.

Клиническая картина гнойника брюшной полости не столь тяжела, как острого разлитого перитонита. Развивается картина гнойно-резорбтивного воспаления. Усиление болей в животе, ухудшение общего состояния больного, появление устойчивой лихорадки, возрастание лейкоцитоза со сдвигом в формуле влево - тревожные признаки, свидетельствующие о формировании абсцесса. Нередко в соответствующем отделе брюшной полости удается пальпировать болезненный воспалительный инфильтрат. Исключение составляют поддиафрагмальные и глубокие межкишечные гнойники, абсцессы в малом тазу доступны пальпации при ректальном (влагалищном) исследовании.

При поддиафрагмальном абсцессе боли обычно наблюдаются в верхней половине живота и нижней части грудной клетки, усиливающиеся при дыхательных движениях и кашле. Может быть иррадиация их в надплечье. В проекции гнойника пальпация седьмого - десятого межреберий бывает болезненной. В клинической картине тазовых абсцессов отличительными симптомами являются частое, иногда болезненное мочеиспускание, учащенные позывы к дефекации (нередко с выделением жидкого содержимого), тенезмы, усиление боли во время дефекации. При ректальном исследовании определяется выступающее в просвет кишки болезненное плотноэластическое образование, в котором пальпируются участки размягчения.

Весьма эффективными в распознавании гнойников брюшной полости всех локализаций являются лучевые методы. Рентгенологическое исследование на первом этапе ограничивается обзорной рентгенографией, при необходимости - в вертикальном положении больного. Если это невозможно, то используют латерографию. На втором этапе для уточнения локализации абсцессов, а в ряде случаев также и для дифференциальной диагностики показано исследование желудочно-кишечного тракта с контрастированием. Заключительной диагностической процедурой может быть абсцессография, которую лучше выполнять под рентгеноскопическим или УЗ-контролем.

С позиций рентгенодиагностики следует различать внутрибрюшные абсцессы газосодержащие и безгазовые. Прямые признаки газосодержащиех абсцессов: наличие ограниченной полости, содержащей газ и жидкость с горизонтальным уровнем, которые необходимо отличать от весьма сходных горизонтальных уровней в том или ином отделе пищеварительной трубки, чему способствует многопроекционная и полипозиционная рентгеноскопия, контрастирование желудочно-кишечного тракта. Рентгенодиагностика безгазовых абсцессов гораздо сложнее, и базируется на косвенных симптомах: интенсивное затенение участка брюшной полости, смещение и деформация смежных с абсцессом органов, реактивные изменения в легких, плевре, диафрагме.

УЗ-диагностика внутрибрюшных абсцессов и инфильтратов затруднительна при их небольших размерах, глубоком расположении, при локализации в центре и в левой половине брюшной полости. Снижают информативность метода резко выраженный метеоризм и пневмоперитонеум. Однако несмотря на это, в целом точность УЗ-метода в диагностике внутрибрюшных абсцессов достигает 86% [Тепикин Ю.В., 1993; Моторин В.Н., 1997].

Важным достоинством УЗ-метода является возможность дифференциации абсцессов от воспалительных инфильтратов. Инфильтрат, как конгломерат вовлеченных в воспалительный процесс органов (сальник, петли тонкой кишки), обычно имеет неоднородную эхоструктуру, обусловленную наличием мелких зон сниженной эхоплотности с нечеткими контурами. Вокруг такого инфильтрата может определяться узкий эхонегативный ободок воспалительного экссудата. Признаком начинающегося абсцедирования служит появление новых эхонегативных зон и пузырьков газа.

Если какие-то моменты остаются невыясненными, а тем более если абсцесс вообще не обнаружен при сохраняющихся клинических подозрениях на его наличие, следует произвести КТ.

КТ живота для диагностики внутрибрюшных неорганных абсцессов имеет ряд особенностей. Для их дифференциации от того или другого отдела пищеварительной трубки прибегают к предварительному контрастированию желудка и кишечника 7% водорастворимым контрастирующим веществом. При подозрении на межкишечный и тазовый абсцесс для контрастирования тонкой кишки на всем протяжении, контрастирующее вещество принимают дробно по схеме.

При сложности в разграничения внутрибрюшного и плеврального скоплений патологической жидкости, показано проведение полипозиционной КТ с положением больного не только на спине, но и на животе, и на боку. Информативность КТ можно повысить, применяя методику усиления изображения путем внутривенного введения 75% раствора контрастирующего вещества из расчета 0,5 - 1 мл/кг массы тела больного.

Лучшей визуализации мелких абсцессов способствует увеличение изображения. Уточнение топографоанатомической локализации внутрибрюшных абсцессов достигают путем многоплоскостных реформаций и трехмерных преобразований. Использование этих приемов повышает точность КТ-диагностики внутрибрюшных абсцессов до 97%.

В КТ-изображении абдоминальные гнойники имеют вид патологических образований низкой плотности, различной формы и размеров, содержащих только жидкость либо жидкость и газ и имеющих различной толщины и плотности капсулу. Косвенными симптомами служат смещение и ограничение подвижности смежных органов, воспалительная инфильтрация сальника, инфилътрация и высокое положение диафрагмы, наличие свободного выпота в брюшной и плевральных полостях.

Оперативное лечение. Все абсцессы брюшной полости подлежат вскрытию и дренированию в наиболее выгодном для оттока гноя положении.

Оперативные доступы к поддиафрагмальным гнойникам избирают в соответствии с их локализацией. При расположении абсцесса вблизи передней брюшной стенки его вскрывают через косой разрез в правом или левом подреберье, по возможности, внебрюшинно, путем отслойки брю- шины.

Доступ к гнойникам, находящимся в задней части поддиафрагмального пространства, обычно осуществляют через ложе ІХ-Х ребра после его резекции.

Подпеченочные гнойники вскрывают из разреза, сделанного параллельно реберной дуге. Вскрытие aбсцессов в подвздошной ямке предпочтительнее производить внебрюшинным доступом по Н.И.Пирогову, тупо отслаивая брюшину кпереди.

Межкишечный гнойник вскрывают в месте наибольшего выбухания пальпируемого образования. Раздвигая рыхло спаявшиеся петли кишечника, выделяют его. После тщательной изоляции от свободной брюшной полости в области расположения абсцесса его вскрывают.

Тазовый гнойник вскрывают через переднюю стенку прямой кишки или через задний свод влагалища у женщин. По «пальцу» пунктируют толстой иглой размягченный участок инфильтрата, соответствующий скоплению гноя. После получения его, не вынимая иглы, корнцангом или кровоостанавливающим зажимом расширяют отверстие.

Оперативные вмешательства предпочтительнее выполнять под общим обезболиванием. Эвакуировав гной и взяв образец его для посева, полость абсцесса тщательно промывают, а затем вводят в нее тампоны и дренажи для промывания антисептическими растворами. Тампоны играют отграничивающую роль, но при дренировании тазового гнойника через прямую кишку необходимости в этом нет. Тампоны извлекают не ранее 5 - 7-го дня при формировании прочного дренажного канала.

Наряду с гнойниками в брюшной полости при остром перитоните возникают и другие осложнения, но они не имеют специфических черт. Исключение может составить развитие спаечной болезни. В некоторых случаях пластические свойства брюшины ведут к выраженному спаечному процессу с развитием приступов болей или спаечной кишечной непроходимости, что требует повторных, иногда многократных вмешательств.

Профилактика острого перитонита связана с мероприятиями, обеспечивающими раннюю диагностику и своевременное полноценное оперативное лечение острых заболеваний и травм органов брюшной полости.