Клинические ситуации, при которых показана трансфузия донорских эритроцитов

Принципиальная позиция, определяющая тактику трансфузионной терапии в Казахстане – ориентир не на предполагаемый объем кровопотери, а на фактические величины клеточных или других составляющих крови.

Показанием к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови является остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови. Формулировка показания – «острая анемия, Hb ____г/л» (п.77 Правил).

Эффективность переливания зависит от исходного состояния пациента, уровня гемоглобина, а также от уровня гематокрита трансфузионной среды и сроков ее хранения. Переливание одной дозы ЭМ или ЭВ повышает уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3% при отсутствии продолжающегося активного кровотечения.

Контроль эффективности переливания эритроцитсодержащих компонентов определяется по уровню гемоглобина в венозной крови и может осуществляться сразу после переливания. При острой массивной кровопотере или при продолжающемся кровотечении мониторинг уровня гемоглобина должен проводиться только в венозной крови и осуществляется ежечасно, а при необходимости и чаще (п.76 Правил).

Примером таких состояний может быть острая массивная кровопотеря до поступления в стационар, например при травме или желудочно-кишечном кровотечении, интраоперационная кровопотеря. Показания к трансфузии определяются по уровню гемоглобина только в венозной крови. Показатели красной крови, взятые из пальца не считаются достоверными, особенно при шоке!

Расчет необходимого количества ЭКК проводиться с учетом того, что одна средняя доза должна повысить гемоглобин примерно на 10 г/л. Если целевой показатель – 80г/л, то от этой величины отнимают величину гемоглобина больного и делят на 10. Получают количество доз ЭКК. Например – если у больного гемоглобин 50г/л, то показано введение 3-х доз ЭКК – (80-50)/10=3.

Объём кровопотери, произошедшей вне стационара, определить практически невозможно. Если ориентироваться только на состояние больного – уровень АД, ЧСС, сознание и т.д., можно ошибиться с объёмом кровопотери и с показаниями к трансфузии. Ссылки на то, что показатели всё равно потом снизятся, к вниманию не принимаются. Трансфузии, в соответствии с положениями Правил, проводятся только по факту дефицита.

Острая массивная кровопотеря во время операции или после неё. Если даже объём кровопотери точно известен, показания к трансфузии ЭМ определяют только по показателям красной крови.

Контроль эффективности проведенной трансфузии после острой кровопотери или при продолжающемся кровотечении проводиться сразу после трансфузии, т.к. полное перемешивание крови в организме происходит за 2-3 минуты. Образец крови берут иглой из любой периферической вены или из катетера, в который проводиться инфузия с соблюдением правил, исключающих ошибку: отсоединяют от катетера систему и подключают шприц, набирают в шприц кровь в количестве, превышающим объем катетера в два раза (периферический катетер – 2-3мл, центральный – 5-7мл), затем возвращаю кровь в вену. Так повторяют два раза и только потом набирают необходимое количество крови на анализ.

При хронических анемиях и при гемоглобине ниже 70 г/л показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови являются клинически выраженные признаки анемического синдрома (общая слабость, головная боль, тахикардия в покое, одышка в покое, головокружение, эпизоды синкопе), которые не могут быть устранены в течение непродолжительного времени в результате патогенетической терапии. Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим наличие показаний. У пациентов с миелодиспластическим синдромом, апластической анемией, острыми лейкозами, в особенности нуждающихся в трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, показания к переливанию эритроцитсодержащих сред должны быть максимально ограничены. Дополнительным и объективным показателем необходимости переливания при хронической анемии является величина артерио-венозной разницы. Формулировка показания – «хроническая некомпенсированная анемия, Hb____г/л» (п.78 Правил).

Анемия вследствие хронической кровопотери, например при язвенной болезни желудка, миоме матки. Аналогичная ситуация может быть при онкозаболеваниях за счёт токсико-анемического синдрома. Данный вид анемии относят к разряду хронической. Основным показанием к трансфузии ЭКК является только клиническая некомпенсация. При компенсации лечение анемии осуществляется нормализацией питания, препаратами железа, витаминами и стимуляторами эритропоэза.

Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови у пациентов могут определяться не только по уровню гемоглобина крови, но и с учетом доставки и потребления кислорода. Переливание эритроцитсодержащих компонентов может быть показано при снижении гемоглобина ниже 110г/л, нормальном РаО₂ и снижении напряжения кислорода в смешанной венозной крови (РvО₂) ниже 35 мм.рт.ст., то есть увеличением экстракции кислорода выше 60%. Формулировка показания - «снижение доставки кислорода при анемии, Hb ____г/л, РаО₂ ____мм.рт.ст., РvО₂_____мм рт. ст.». Если при любом уровне гемоглобина показатели оксигенации венозной крови остаются в пределах нормы, то переливание не показано (п.79 Правил).

В настоящее время наиболее точным методом определения достаточности гемоглобина является определение степени экстракции кислорода. Физиологическим показателем для состояния покоя является 25-30% от артериального уровня (90-100мм рт.ст) при дыхании воздухом – в вене кислорода остается не менее 60-70мм рт.ст.

Степень экстракции увеличивается либо при повышении потребности (физическая нагрузка, ожирение, воспаление), либо при низкой скорости кровотока (шоки, гемоконцентрация), либо при анемии. При анемии степень компенсации принята за 60-70%, т.е. анемию считают компенсируемой, если экстрагируется не более 2/3 кислорода от содержащегося в артерии – в вене остается не менее 30-35мм рт.ст. при дыхании воздухом.

Данный метод контроля компенсации анемии позволяет максимально индивидуально определять необходимость в трансфузии ЭКК у наиболее сложных больных – с основным или сопутствующими заболеваниями сердца, органов дыхания, при патологии ЦНС. Особенно это важно при оказании высокоспециализированной помощи – в кардиохирургии, нейрохирургии, транспланталогии и т.п. Бездоказательное повышение целевого уровня гемоглобина у этой категории больных до 100г/л не может быть признано оптимальным из-за повышения летальности, связанной с самими трансфузиями.

Оборудование для применения этой методики определения показаний к трансфузии ЭКК – газовый анализатор, доступен на сегодня уже на уровне ЦРБ, не говоря уже о высокоспециализированных клиниках. На основании определения степени экстракции, трансфузия может быть показана уже при уровне гемоглобина ниже 110 г/л у любых пациентов с любой анемией – острой или хронической.

Очень важно понимать, что напряжение кислорода в венозной крови зависит от степени экстракции и от напряжения кислорода в артериальной крови. Если больной дышит не воздухом, а кислородно-воздушной смесью (на ИВЛ или самостоятельно), то напряжение кислорода в артерии может составлять и 120 и 200 мм рт.ст, соответственно и в вене даже при экстракции более 60% останется более 35 мм рт.ст. Например – при дыхании увлажненным кислородом РаО₂ – 160мм рт.ст, а РvO₂ – 50 мм рт.ст. Степень экстракции – (160-50)/1,6=110/1,6=69% - трансфузия показана, несмотря на то, что РvO₂ больше 35мм рт.ст.

Поэтому, либо перед забором крови надо отключить подачу кислорода, либо считать экстракцию в процентах.

При поражении легких и гипоксической гипоксии (РаО₂ менее 90мм рт.ст при дыхании кислородно-воздушной смесью) даже высокая экстракция не является показанием к трансфузии ЭКК – гемоглобину нечего переносить и он отдает весь имеющийся кислород. Сначала надо устранить гипоксемию, а потом решать вопрос с трансфузией.

Бывают ситуации, когда при проведении ИВЛ есть достаточная компенсация анемии по степени экстракции, но при переводе на самостоятельное дыхание экстракция увеличивается и требуется трансфузия. Объяснение простое – самостоятельное дыхание является физической нагрузкой и требует больше кислорода. Вывод – пока больной на ИВЛ – не тратить время и проводить лечение анемии физиологическими методами – кормление, препараты железа и т.д.

Важно! Определять степень экстракции желательно для всего организма, поэтому венозную кровь необходимо забирать из соустья полых вен или из правого предсердия. При патологии головного мозга можно определять экстракцию в крови, оттекающей от мозга по внутренней яремной вене. Если забирать кровь из кубитальной вены, то получим степень потребления кислорода тканями руки до уровня локтя!

Откуда забирать артериальную кровь – не принципиально. Можно ориентироваться и на капиллярную кровь.

При поступлении в клинику на плановое лечение пациента с анемией, связанной с основным заболеванием или с хронической кровопотерей, переливание до операции проводится только в том случае, если уровень гемоглобина менее 80 г/л и есть клинические симптомы, связанные с анемией (слабость, одышка и тахикардия в покое). Формулировка показания - «исходная некомпенсированная анемия, Hb____г/л».

При наличии жизненных показаний к оперативному вмешательству уровень гемоглобина 80г/л и некомпенсированность анемии не является противопоказанием к операции. Коррекция анемии проводится интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде (п.80 Правил).

Если на операцию берется пациент с исходной компенсированной анемией и уровнем гемоглобина менее 80 г/л, то объявляется «трансфузионная готовность» - переливание может быть проведено интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде при снижении уровня гемоглобина более чем на 10% от исходного. Формулировка показания - «анемия, Hb____г/л» (п.81 Правил).

Суть данных пунктов в том, что в плановой хирургии дооперационный уровень гемоглобина даже ниже 80 г/л не является абсолютным показанием к трансфузиям, а при жизненных показаниях к операции, не является поводом для откладывания операции для проведения трансфузий – все можно сделать интраоперационно.

В то же время, хорошо известно и доказано, что операции на фоне анемии повышают вероятность смерти. Парадоксально, но дооперационная трансфузия еще больше увеличивает риск смерти. Вывод – если есть время, т.е. операцию можно отложить на несколько дней, то лучше поднять гемоглобин физиологически - нормализацией питания, препаратами железа, витаминами и стимуляторами эритропоэза.

При проведении искусственного кровообращения (далее-ИК), переливание эритроцитной массы показано при снижении гематокрита менее 25%, а у детей - менее 30%. Формулировка показания - «ИК, Ht____%» (п.82 Правил).

В контур АИК изначально вводят ЭКК только в том случае, если до подключения у пациента уровень гематокрита был меньше оговоренного в данном пункте или есть показания к трансфузии ЭКК по другим пунктам Правил (п.79, 83, 89, 90). В остальных случаях проводят контроль гематокрита сразу после подключения к АИК и по мере кровопотери – методически и практически все просто – времени на анализ тратиться 5 минут, затраты минимальны. Времена и методы, когда контур АИК исходно заполнялся ЭКК и СЗП прошли 10 лет назад.

При лечении любых заболеваний у пациентов с врожденными сложными пороками сердца, допускается переливание эритроцитсодержащих компонентов при показателях гемоглобина, соответствующих физиологической норме и клинических признаках анемии (п.83 Правил).

Достаточно редкий контингент пациентов, у которых компенсация пороков возможна только при высоком уровне гемоглобина (160-200г/л). Снижение гемоглобина по любой причине даже до физиологической нормы (130-140г/л) может привести к декомпенсации. При обосновании трансфузии ЭКК в предтрансфузионном эпикризе указывается уровень гемоглобина и в клинических данных – декомпенсация такого-то порока.

Критериями и показаниями для назначения переливания эритроцитсодержащих компонентов крови в период новорожденности являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40 %, гемоглобин выше 130 г/л у детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной недостаточности уровень гематокрита должен быть выше 30 % и гемоглобин выше 100 г/л; при стабильном состоянии, так же как и при проведении небольших плановых операций, гематокрит должен быть выше 25 % и гемоглобин выше 80 г/л (п.89 Правил).

Для детей от четырех месяцев до года переливание эритроцитсодержащих компонентов крови показаны при наличии предоперационной анемии при уровне гемоглобина менее 100 г/л, при интраоперационном и послеоперационном уровне гемоглобина ниже 80 г/л и клинически выраженных признаках анемического синдрома. Для детей старше года при острой кровопотере показания для переливания эритроцитсодержащих компонентов аналогичны показаниям для взрослых (п.90 Правил).

Все переливания новорожденным рассматриваются как массивные, учитывая их высокую чувствительность к гипотермии, резким колебаниям кислотно-основного состояния и ионного состава крови. Переливания новорожденным проводят под строгим контролем как объема перелитых эритроцитсодержащих компонентов, так и объема взятой на анализы крови. Детям до одного года все анализы с указанием объема взятой крови фиксируют в листе забора крови на анализы.

При хронической анемии у детей старше года переливание эритроцитсодержащих компонентов крови показано при уровне гемоглобина менее 80 г/л и клинических проявлениях анемии (п.91 Правил).

Правила определения показаний к трансфузии ЭКК при хронической анемии идентичны взрослым – п.78 Правил. Также как и у взрослых, оптимальным является метод определения компенсации по степени экстракции кислорода – п.79 Правил.