Инфузионная терапия после операции

Тактика и объем инфузионной терапии после операции зависит от исходного состояния, объема операции и возможности приема жидкости перорально.

Операционные сутки.

За операционные сутки (в день операции) больной должен получить 40мл/кг жидкости, если операция не сопровождалась большой кровопотерей (не более 200-300мл). Обычно большая часть инфузии проводиться во время операции анестезиологом. Лечащему врачу необходимо выяснить объем инфузии и количество мочи во время операции и при пробуждении. Эти данные фиксируются в медицинской карте (в протоколе анестезии и в карте пробуждения).

Недостающий объем вводят кристаллоидами физиологическим раствором натрия хлорида, раствором Рингера. Наиболее оптимально применить КМА (Калия Магния Аспарагинат – Берлин Хеми) или полиионные смеси с глюкозой (полярку), так как больной в эти сутки должен получить достаточное количество калия.

После пробуждения нужно разрешить больному пить, ограничив прием жидкости в зависимости от объема операции и наличия назогастрального зонда. При операциях на органах брюшной полости и особенно на желудке или кишечнике должен быть установлен назогастральный зонд и назначены препараты для стимуляции работы ЖКТ (прозерин и церукал). Разрешают пить малыми порциями – не более 50 мл за раз – 3-4 глотка. Желательно пить солевые растворы – раствор Рингера или регидрон. Если операция не затрагивала желудок и кишечник, то качественный состав может быть сразу расширен – сладкий чай, немного бульона. Обязателен контроль выпитой жидкости и выделения по зонду.

В целом объем полученной больным жидкости за первые сутки (внутривенно и выпито) должен превышать выделение (моча, из зонда, по дренажам) на тройной объем кровопотери.

Пример назначений на первые сутки больному после холецистэктомии (вес 60 кг, во время операции и при пробуждении перелито в/в 1600мл, суточная потребность – 2400мл):

- Пить (регидрон, сладкий чай) до 300мл;

- Антибиотик (при наличии деструктивных изменений);

- Обезболивание – кетонал 2,0 + Но-Шпа2,0 в/м в 14.00, в 22.00, в 6.00;

- При болях – Промедол2%-1,0в/м по назначению врача;

- Фраксипарин 0,3 п/к в 18.00;

- Прозерин 0,5 в/м в 14.00, в 22.00, в 6.00;

- Церукал 2.0 в/м в 14.00, в 22.00, в 6.00;

- КМА 500,0 в/в с 14.00 до 16.00.

КМА можно заменить полиионной смесью:

- Раствор 10% глюкозы – 400мл;

- Инсулин простой 10 ЕД

- Калий хлористый 4% - 60 мл

- Магнезии сульфат 25% - 10 мл

ОЧЕНЬ ВАЖНО! Делая назначения, лечащий врач должен указать точное время выполнения этих назначений, чтобы лечение проводилось врачом, а не на усмотрение среднего мед.персонала!

При больших потерях жидкости за счет рвоты (побочный эффект препаратов, применяемых при анестезии) объем инфузии может быть увеличен, желательно с применением препаратов калия.

 

Ые послеоперационные сутки.

В зависимости от объема операции, функционального состояния ЖКТ и данных контрольных анализов, объем и качественный состав инфузионной терапии может быть корригирующим или заместительным (см. соответствующий раздел).

Если при операции не нарушалась целостность желудочно-кишечного тракта и отсутствуют признаки кишечной недостаточности – восстановлена перистальтика, нет рвоты или застойного отделяемого по назогастральному зонду – больной может начинать питаться в щадящем режиме – жидкая пища малыми порциями. Основной объем жидкости (те же 40мл/кг за сутки) может поступать энтерально. Внутривенно вводятся только лекарственные и корригирующие препараты – антибиотики, трансфузии, электролиты.

Пример назначений на 2-ые сутки больному после холецистэктомии (вес 60 кг, предыдущие сутки баланс +700мл, суточная потребность – 2400мл). В контрольных анализах умеренная гипокалиемия – 3,7ммоль/л:

- Режим – активизация - сидеть в постели, в туалет самостоятельно, дыхательная гимнастика;

- Стол 1А – бульон говяжий 500мл, регидрон 500мл, сладкий чай до 1л. Дробно по 200мл за один прием;

- Антибиотик (при наличии деструктивных изменений);

- Обезболивание – кетонал 2,0 + Но-Шпа2,0 в/м в 14.00, в 22.00, в 6.00;

- При болях – Промедол2%-1,0в/м по назначению врача;

- Фраксипарин 0,3 п/к в 18.00;

- Полиионная смесь с 12.00 до 15.00:

- Раствор 10% глюкозы – 400мл;

- Инсулин простой 10 ЕД

- Калий хлористый 4% - 60 мл

- Магнезии сульфат 25% - 10 мл

 

Если у больного была операция на желудке или кишечнике, то в течении 3-5 суток не следует ожидать полного восстановления резорбтивной функции ЖКТ даже при восстановлении моторики кишечника. Соответственно – больной нуждается в заместительной инфузионной терапии (см. соответствующий раздел).

Пример назначений на 2-ые сутки больному после резекции желудка (вес 60 кг, предыдущие сутки баланс +700мл, суточная потребность – 2400мл). В контрольных анализах умеренная анемия – гемоглобин92 г/л, гипокалиемия – 3,7ммоль/л, гипонатриемия – 135ммоль/л, гипопротеинемия – 52г/л:

- Режим – активизация - сидеть в постели, в туалет самостоятельно, дыхательная гимнастика;

- Поить – регидрон 500мл. Дробно по 50мл за один прием;

- Антибиотик в/м;

- Метронидазол 500мг(100мл)в/в в 14.00, 20.00, 6.00.

- Обезболивание – кетонал 2,0 + Но-Шпа2,0 в/м в 14.00, в 22.00, в 6.00;

- При болях – Промедол 2%-1,0 в/м по назначению врача;

- Фраксипарин 0,3 п/к в 18.00;

- Прозерин 0,5 в/м в 14.00, в 22.00, в 6.00;

- Церукал 2.0 в/м в 14.00, в 22.00, в 6.00;

- Полиионная смесь с 10.00 до 13.00 и с 17.00 до 20.00:

- Раствор 20% глюкозы – 400мл;

- Инсулин простой 20 ЕД

- Калий хлористый 4% - 80 мл

- Магнезии сульфат 25% - 10 мл

- Аминоплазмаль500мл с 10.00 до 13.00 параллельно с полиионной смесью;

- Раствор Альбумина20%-200мл с 9.00 до 10.00

- Раствор натрия хлорида10%-100мл с 13.00 до 14.00;

В дальнейшем, по мере восстановления моторики и резорбтивной функции кишечника – отсутствие отделяемого по назогастральному зонду, увеличивают объем (и качество) энтерального введения жидкости и одновременно уменьшают в/в инфузию. Обычно к 5-ым суткам после операции больной уже не нуждается в заместительной инфузии за счет восстановления функции ЖКТ.

Интенсивность восстановления функции ЖКТ зависит от ограничения применения наркотических аналгетиков (только при болях и ни в коем случае – по часам, как это практиковалось 20 лет назад) и от максимально быстрого восстановления моторики кишечника за счет раннего применения стимуляторов перистальтики.

 

4.7 Водно-солевой баланс и его нарушения

 

Краткая информация о физиологии водно-солевого обмена.

Вода организма.

В норме у взрослого человека на долю воды приходится около 60% массы тела. Оставшиеся 40% массы тела составляет сухой остаток, который содержит белки 18%, жиры 16%, углеводы 1% и минеральные соли 5%.

Вода является, универсальным биологическим растворителем и только в водной среде могут протекать все сложнейшие биохимические процессы в живом организме. Вода выполняет транспортную функцию, являясь переносчиком различных веществ по всему организму, а также участвуя в выведении из организма во внешнюю среду конечных продуктов обмена веществ. Кроме того, вода является основным пластическим материалом и принимает активное участие в терморегуляции.

Общее количество воды в организме человека колеблется в пределах 50-83% массы тела и зависит от таких факторов как возраст, пол и степень упитанности. Наибольшее количество воды содержится в организме новорождённых – до 83% массы тела. С возрастом её процентное содержание постепенно уменьшается, достигая у мужчин около 60%, а у женщин около 50% массы тела. В пожилом и старческом возрасте общее количество воды составляет лишь 40-45% массы тела.

Вся вода, содержащаяся в организме, распределяется по двум водным секторам, между которыми при нормальных условиях устанавливается строгое динамическое равновесие. В среднем 2/3 её объёма (около 40% массы тела) находятся в клетках, а остальное количество во внеклеточном пространстве. Клеточная жидкость является основной частью цитоплазмы и по своему электролитному составу значительно отличается от внеклеточной воды.

Рис. 57 - Схема распределения воды в организме.

 

На рис. 57 представлена общая схема распределения воды в организме. Внутри­клеточный сектор, вода которого составляет примерно 30-40% массы тела (около 28 л у мужчин при массе 70 кг), и внеклеточный - примерно 20% массы тела (около 14 л). Внеклеточный объем воды распределяется между интерстициальной водой (15-16% массы тела, или 10,5 л), в которую входит также вода связок хрящей, плазмой (около 4-5%, или 2,8 л), лимфой и трансцеллюлярной водой (цереброспинальная и внутрисуставная жидкости, содержимое желудочно-кишечного тракта), не принимающей активного участия в метаболических процессах.