Клинические проявления нарушений водно-электролитного баланса

Наиболее часто нарушения возникают при острых заболеваниях органов брюшной по­лости, вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, ожогах, тяжелых хронических заболеваниях с наличием свищей, а так­же при выраженных внешних потерях жидкостей.

В оценке степени дисгидрии большое значение имеет анам­нез. Указания на частую рвоту, предшествовавшую периоду вра­чебного наблюдения, или диарею заставляют предположить, что имеется существенный водно-электролитный дисбаланс, даже если при первоначальном осмотре признаки его еще не выяв­ляются.

Изменения массы тела на протяжении короткого времени (например, через час) являются показателем изменений объема внеклеточной жидкости. Однако к результатам взвеши­вания надо относиться с большой осторожностью и оценивать их только в сочетании с другими показателями. Образование третьего пространства, например, может не отразиться на из­менениях массы тела. Между тем, при наличии большого третье­го пространства организм находится в состоянии относительной дегидратации. Другая трудность в оценке изменений массы те­ла заключается в том, что при критическом состоянии больного необходимо учитывать характер обмена в момент взвешивания: катаболическая фаза обычно сопряжена с потерей тканей (до 500 г/сут), анаболическая фаза характеризуется увеличением тканевых масс (около 150 г/сут). Для послеоперационных боль­ных характерно уменьшение тканевых масс приблизительно на 300 г/сут. В большинстве случаев увеличение массы тела сле­дует рассматривать как задержку воды. Потеря массы тела, превышающая 500 г/сут, свидетельствует о потере воды. Лече­ние никогда не должно основываться только на учете измене­ний массы тела. Необходимо принимать во внимание всю кли­ническую картину.

При остро развившемся перитоните или кишечной непрохо­димости водно-электролитный дисбаланс наряду с интоксикаци­ей является первым звеном в патогенетической цепи заболева­ния. Отсутствие видимых потерь у таких больных еще не означает благополучие - признаки дегидратации проявляются внезапно, прогрессируют молниеносно, потерянная вода и электролиты концентрируются в полости кишечника, в мень­шей степени в брюшной полости. Определение водного баланса и динамики этого показателя с помощью весов-кровати нередко дает ошибочные результаты, поскольку в таких случаях вода не покидает организм. Использование весов-кровати целесооб­разно в тех случаях, когда есть полная уверенность в отсут­ствии секвестрации жидкости в естественные полости организ­ма. В запущенных случаях острой кишечной непроходимости, особенно при нарушении брыжеечного кровообращения, полость кишечника может аккумулировать до 5-7 л жидкости с высо­ким содержанием электролитов.

В реанимационной практике существуют три варианта опре­деления диуреза: сбор суточной мочи (при неосложненном тече­нии болезни), определение диуреза каждые 8 ч (при инфузионной терапии любого типа) и почасовое определение диуреза (у больных с выраженными расстройствами водно-электролит­ного баланса, находящихся в шоке и с подозрением на разви­тие почечной недостаточности при катетеризованном мочевом пузыре). Функция почек в послеоперационном периоде считает­ся удовлетворительной, если в первые 2 суток после операции диурез составляет в среднем 25-35 мл/ч. Это нижняя граница нормы. В последующие дни при благоприятном течении и при условии адекватной инфузионной терапии целесообразно доби­ваться диуреза, близкого к 80-90 мл/ч, т. е. 1700-2000 мл/сут.

Олигоурией считается диурез ниже 25-30 мл/ч (меньше 500 мл/сут). В настоящее время различают три типа олигоурии (с учетом анатомо-функциональных факторов): преренальную, ренальную и постренальную. Олигоурия первого типа возникает в результате блока почечных сосудов или неадекватного кровообращения. Олигоурия второго типа характеризуется паренхиматозной почечной недостаточно­стью, а третьего - связана с нарушением оттока мочи из почек. С точки зрения реаниматолога, практически наиболее важны два первых. Чтобы оценить значение и качество олигоурии, важ­но знать объем циркулирующей крови (ОЦК), системный объ­емный кровоток (сердечный выброс), содержание и распреде­ление электролитов в организме и ряд других не менее важных показателей. Плотность мочи, превышающая 1,016-1,018 г/л, свидетельствует о преренальном типе олигоурии. Высокая кон­центрация Na⁺ в моче (выше 30 ммоль/л) указывает на почеч­ную недостаточность. В этом случае олигоурия имеет ренальное происхождение (поражение реабсорбционной функции канальцевого аппарата). О характере олигоурии можно также судить по содержанию мочевины в крови и моче. Концентрация моче­вины крови, превышающая 25-33 ммоль/л (в норме 2,5- 6,5 ммоль/л), может свидетельствовать о почечной недостаточ­ности. Низкое содержание мочевины в моче (менее 10 г/л) так­же указывает на почечную недостаточность.

При оценке функции почек у тяжелобольного важно также учитывать отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы.

Осмолярность мочи колеблется в широких пределах-от 400 до 1500 мосмоль/л. После ночного (12-часового) воздержа­ния от мочеиспускания осмолярность мочи должна быть по крайней мере 850 мосмоль/л. Нормальная осмолярность мочи и рН, равный 5,8 или более низкий, указывают на нормальную функцию почек. Нормальное отношение осмолярности мо­чи к осмолярности плазмы 3,4:1-4,2:1.

Жажда -один из главных и наиболее характерных симп­томов дефицита воды. Жажда должна быть четко дифферен­цирована от сухости слизистой оболочки рта, которая может быть устранена полосканием рта и глотки; жажда этим прие­мом не устраняется. Наличие жажды показывает, что объем воды во внеклеточном пространстве уменьшен относительно со­держания солей или других веществ, влияющих на осмолярность. Следовательно, если больной с истинной жаждой имеет доступ к воде, то он в состоянии быстро устра­нить дефицит ее. Потеря чистой воды и возникновение в связи с этим жажды возможны также при обильном потении (высо­кая лихорадка), диарее и осмотическом диурезе (высокий уро­вень глюкозы при диабетической коме, применение маннитола или мочевины). При наличии жажды врач должен сделать вывод о повышенной осмолярности внеклеточной воды и обязан выяснить – с чем это связано – с дефицитом воды или с избытком осмотически значимых веществ – натрия, глюкозы, мочевины.

Сухость в подмышечных и паховых областях является важным симптомом потери воды и свидетельствует о том, что дефицит воды в организме составляет минимум 1500 мл.

Снижение тургора тканей и кожи необходимо рассматривать как показатель уменьшения объема интерстициальной жидкости. У пожилых людей и в норме кожа нередко бывает сухой и малоэластичной. У тучных, даже при выражен­ной дегидратации кожа может сохранять эластичность.

Внешний вид языка в значительной степени отражает состояние дисгидрии. В нормальных условиях язык имеет един­ственную более или менее выраженную срединную продольную борозду. При дегидратации появляются дополнительные бороз­ды, параллельные срединной.

Тонус глазных яблок - ценный симптом, свидетель­ствующий не только о дегидратации (снижение тонуса), но и о гипергидратации организма, особенно мозга (напряжение глазного яблока).

Изменения артериального давления и пульса - отражают существенные потери воды организмом, однако в большей степени они связаны с уменьшением ОЦК. Тахикар­дия - довольно ранний признак снижения ОЦК. У больных с дефицитом объема крови тахикардия обычно коррелирует с постуральными реакциями артериального давления. Первые при­знаки снижения артериального давления могут наблюдаться лишь при существенном дефиците ОЦК, превышающем по край­ней мере 1 л при гипотензии в положении сидя и 1,5 л при развитии гипотензии в горизонтальном положении.

Состояние наполнения периферических вен и наружной яремной вены. У здорового человека в горизонтальном положении на­ружная яремная вена на уровне переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы наполнена кровью и хорошо контурируется под кожей. Наполнение этой вены довольно точно отражает величину ЦВД. Повышенное ЦВД наблюдается при сердечной не­достаточности. При уменьшении объема плазмы наполненность вен обычно снижает­ся.

Отеки всегда отражают увеличение объема интерстициальной жидкости и могут указывать на то, что общее количество Na⁺ в организме повышено. Однако отеки не являются высо­кочувствительным показателем баланса Na⁺: в организме общее количество обменного Na⁺ может повыситься на 20-25% без появления отеков.

Появление влажных хрипов в легких указыва­ет на накопление воды в альвеолах и при отсутствии признаков выраженной сердечной недостаточности может свидетельствовать о наличии лишней воды в организме.

Исследование ОЦК дает важную информацию о степе­ни гидратации интерстициального и главным образом внутрисосудистого пространства.