Свежезамороженная плазма (СЗП).

СЗП является компонентом крови, содержит в физиологической концентрации все факторы коагулянтной и антикоагулянтной систем, за исключением лабильных – V и VIII, концентрация которых зависит от качества заготовки. Также содержит плазменные белки в физиологической концентрации (т.е. является примерно 4-5% раствором альбумина).

Показанием для введения СЗП являются любые ситуации, когда лабораторно подтвержден дефицит любого из компонентов (факторов) коагулянтной и антикоагулянтной систем.

 

Рекомбинантные препараты

Применение этих препаратов показано только при гипокоагуляционных коагулопатиях с целью профилактики возможных кровотечений или при уже развившемся геморрагическом синдроме. Необоснованное применение чревато избыточным тромбообразованием в ненужных местах и развитием таких смертельных осложнений как ТГВ, ТЭЛА, ОИМ.

НовоСевен (NovoSeven, Эптаког альфа (активированный), РАФVII).

ПОКАЗАНИЯ.

Для остановки кровотечений и профилактики их развития при проведении хирургических вмешательств и инвазивных процедур у пациентов со следующей патологией:

- наследственной гемофилией с титром ингибиторов факторов свертывания VIII или IX более 5 БЕ (единиц Бетезда);

- наследственной гемофилией с ожидаемой иммунной реакцией на введение фактора VIII или фактора IX на основании анамнеза;

- приобретенной гемофилией;

- врожденным дефицитом фактора VII;

- тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или в прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы.

- кровотечение (в т.ч. профилактика при хирургических операциях) у больных наследственной или приобретенной гемофилией с ингибиторами к факторам коагуляции (FVIII или FIX).

 

ФЕЙБА (FEIBA, Фейба Тим 4 Иммуно)

Антиингибиторный коагулянтный комплекс со стандартной активностью FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypass Activity). Содержит факторы II, IX и X (в основном в неактивированной форме), активированный фактор VII, VIII.

ПОКАЗАНИЯ. Кровотечения при ингибиторных формах гемофилии A и B; тяжелые или угрожающие жизни кровотечения у пациентов на фоне приобретенной недостаточности факторов VII, VIII, IX и XII.

Гемоконтактные инфекции

ВИЧ – инфекция в медицинской практике. Стандартные меры предосторожности

 

Проблема ВИЧ-инфекции, роль которой документально подтверждена как представителя одной из трех основных гемоконтактных инфекций (ВИЧ, ВГВ и ВГС), актуальна для врачей и среднего медицинского персонала всех специальностей, особенно специалистов хирургического профиля, при выполнении ими инвазивных медицинских вмешательств. В связи с необходимостью непосредственного контакта с ранами при травмах, переломах, операциях, других видах манипуляций, медицинские работники находятся под риском инфицирования, в связи с чем, они должны владеть основными базовыми сведениями как о природе ВИЧ-инфекции и других гемоконтактных инфекций, так и мерах собственной защиты и защиты пациентов.

Главной целью при этом остается обеспечение качества медицинских вмешательств в интересах здоровья пациентов, и все медицинские работники несут ответственность за предупреждение передачи инфекций при оказании медицинской помощи. То есть, проводимые медицинские процедуры НЕ должны наносить вред пациенту, НЕ подвергать медицинского работника риску инфицирования и НЕ приводить к образованию отходов, потенциально опасных для окружающих людей. Это основные требования к практике безопасных инъекций и медицинских манипуляций.

По глобальным оценкам, на только на 2000 год в результате применения практики небезопасных инъекций было зарегистрировано:

▪ 21 миллион случаев заболевания ВГВ (32% новых случаев ВГВ)

▪ 2 миллиона случаев заболевания ВГС (40% новых случаев ВГС)

▪ 260 000 случаев заболевания ВИЧ - вирус иммунодефицита человека (5% новых случаев ВИЧ-инфекции)

▪ Эти патогены (ВГВ/ВГС/ВИЧ) стали причиной заболевания и среди медперсонала.

▪ Почти 4.4% случаев заболевания медицинских работников ВИЧ и 39% случаев заболевания ВГВ и ВГС были связаны с производственными травмами (ВОЗ, 2010).

 

ВИЧ-инфекция и СПИД. Общие сведения.

Основные факты по ВИЧ/СПИД.

Первые случаи ВИЧ/СПИД официально были зарегистрированы в 1982 году в США. Первоначально, они рассматривались как специфическое заболевание отдельных групп населения (гомосексуалисты, инъекционные наркопотребители), однако в последующем болезнь распространилась и на другие слои населения.

1983 – Люк Монтанье (Франция) и Роберт Галло (США) изолируют культуру ВИЧ.

1983 – Центр контроля за заболеваниями (СДС), Атланта США разрабатывает определение случая «СПИД».

1987 – Зарегистрированы первые «завозные» случаи ВИЧ-инфекции в бывшем СССР

1987-1989гг. – зарегистрированы первые случаи ВИЧ-инфекции в Казахстане

2013 – официально зарегистрировано свыше 20 тысяч случаев ВИЧ-инфекции в Казахстане.

ВИЧ-инфекция остается одной из основных проблем общественного здравоохранения, так как за последние три десятилетия она унесла более 25 миллионов человеческих жизней:

● В 2011 году в мире насчитывалось примерно 34 миллиона людей, живущих с ВИЧ

● Наиболее пораженным регионом является Африка к югу от Сахары, где почти каждый двадцатый взрослый человек имеет ВИЧ и в этом регионе живет 60% всех людей с ВИЧ

● ВИЧ-инфекцию обычно диагностируют с помощью тестирования крови, выявляющего наличие или отсутствие антител к ВИЧ

● В 2012 году в странах с низким и средним уровнем доходов АРТ получало 10 миллионов человек и масштабы АРТ дальше будут расширяться до 25 миллионов к 2015г.

Ситуация по ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии

● В регионе ВЕиЦА отмечается рост показателя распространенности ВИЧ, появления новых случаев ВИЧ и смертей вследствие СПИДа

● Основными факторами, способствующими развитию эпидемии в регионе ВЕиЦА остаются употребление инъекционных наркотиков и передача ВИЧ половым

путем партнерам ПИН

● С 2001по 2011 годы оценочное число людей, живущих с ВИЧ в регионе, увеличилось с 970 000 до 1,4 миллиона человек

● Показатель распространенности ВИЧ среди молодых людей в возрасте 15-24 лет увеличился с 0,2% до 0,5% среди женщин и с 0,3% до 0,7% среди мужчин

● С 2005 по 2011 годы число смертей, связанных со СПИДом, увеличилось в регионе на 21% с 76 000 до 92 000 случаев

● Охват лечением в регионе остается на низком уровне: лишь 25% людей, которым показано лечение в связи с ВИЧ, получают АРТ (ЮНЭЙДС, бюллетень 2012).

Ситуация по ВИЧ/СПИД в Казахстане. На начало 2013 года в Казахстане кумулятивно зарегистрировано 19748 ВИЧ-инфицированных, из них детей до 14 лет 400 (2%). Большее число случаев ВИЧ-инфекции выявлено в г.Алматы, Павлодарской, Восточно-Казахстанской и Карагандинской областях. В эпидемию вовлечены и другие области республики. Доля мужчин в этот период составляла 69%, женщин 31%. В основном ВИЧ-инфекция выявляется среди молодых людей в возрасте от 15-39 лет – 16106 (82%). Основным путем передачи ВИЧ остается внутривенное употребление наркотиков (63%), однако отмечается рост полового пути передачи ВИЧ (32%).

 

Понятия ВИЧ/СПИД

ВИЧ-инфекция – это болезнь, вызванная ВИЧ, хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением иммунной системы, приводящим к формированию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований.

СПИД –это состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесенных к СПИД-индикаторным. СПИД является самой поздней стадией ВИЧ-инфекции, который у разных людей может развиться через 2-15 лет от момента инфицирования. Согласно существующей клинической классификации, стадия СПИД соответствует 4 стадии ВИЧ-инфекции.

Возбудитель ВИЧ-инфекции - вирус иммунодефицита человека - относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов, т.е. группе вирусов, вызывающих медленные малосимптомные или асимптомные поначалу инфекции, к примеру, вирусный гепатит С. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ поражает иммунную систему и ослабевает система контроля и защиты людей от инфекций и некоторых видов онкозаболеваний. ВИЧ нарушает функцию иммунных клеток, вследствие этого у инфицированных людей постепенно развивается иммунодефицитное состояние, которое обычно измеряется числом клеток СД4-лимфоцитов («Т-хелперов»). Иммунодефицит приводит к повышенной чувствительности к широкому ряду инфекций и болезней, которым не могут противостоять люди с поврежденной иммунной системой.

Структура ВИЧ (рис. 54. )

ВИЧ относится к подсемейству лентивирусов. Лентивирусы вызывают хронические инфекции с длинным латентным течением, персистирующей репродукцией вируса и поражением ЦНС. В настоящее время известны три типа вируса - ВИЧ-1, ВИЧ-2 и ВИЧ-3, из них широко распространены два типа ВИЧ-1 и ВИЧ-2, оба вируса патогенны, но ВИЧ-2 инфекция протекает легче. Как и все ретровирусы, ВИЧ характеризуется высокой изменчивостью.

Морфология ВИЧ

Диаметр ВИЧ-1 составляет 100 нм. Снаружи вирус окружен липидной мембраной, в которую встроены 72 гликопротеидных комплекса. Каждый из этих комплексов образован поверхностным гликопротеидом (gp120) и трансмембранным (gp41). Внутри к оболочке прилежит белок p17. Сердцевину вируса (капсид) составляет белок p24, который окружает белковонуклеиновый комплекс: две молекулы вирусной РНК, связанные с протеидом p7 и обратной транскриптазой p66. Вирус содержит все необходимые ферменты для репликации: обратную транскриптазу, интегразу p32 и протеазу p11.

Геном ВИЧ. Репродукция большинства ретровирусов определяется тремя генами: gag, pol и env. Название генов произошло от кодируемых ими белков: gag - " g roup- a nti g en"(капсидный белок), pol - " pol ymerase" (полимераза), env - " env elope" (оболочка).

Структурные гены (3):

· Gag-ген отвечает за синтез трёх протеинов сердцевины

· Роl-ген кодирует синтез ревертазы;

· Еnv-ген кодирует синтез двух гликопротеидов: gp120 и gp41.

 

Рис. 54. Схема строения ВИЧ

Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде в связи с постоянной репликацией (размножением) вируса. В сутки вырабатывается до 7-10 миллиардов вирусных частиц (рис. 55).

Рис. 55. Стадии репликации ВИЧ

Факторы риска.

Формы поведения и условия, повышающие риск заражения людей ВИЧ, включают следующие моменты:

● незащищенный вагинальный или анальный секс;

● наличие другой инфекции, передаваемой половым путем, такой как сифилис, герпес, хламидиоз, гонорея и бактериальный вагиноз;

● совместное использование нестерильными (контаминированными кровью инфицированных лиц) игл, шприцев и другого инъекционного оборудования и растворов

● небезопасные инъекции, переливания крови, медицинские процедуры, включающие нестерильные разрезы или прокалывание;

● случайные травмы от укола иглой, острыми инструментами при оказании помощи пациентам медицинскими работниками

Пути, механизм и факторы передачи ВИЧ-инфекции.

Пути передачи ВИЧ-инфекции:

n Половой (гетеросексуальный, гомосексуальный)

n Парентеральный (через кровь, инструментарий)

n От матери к ребенку

ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи.

К естественному механизму передачи ВИЧ относятся:

- Контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью.

-Вертикальный: инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери во время беременности, в родах и при грудном вскармливании.

К искусственному механизму передачи относятся:

- Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков наркопотребителями (совместное использование игл и шприцев, другого инъекционного оборудования и материалов).

- Артифициальный при инвазивных вмешательствах в ЛПО. При этом инфицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови и ее компонентов в результате небезопасных переливаний крови, пересадке органов и тканей, использовании донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также при небезопасной практике медицинских инъекций и манипуляций через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделий медицинского назначения, контаминированных ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.

Основными факторами передачи ВИЧ являются следующие биологические жидкости человека: кровь и компоненты крови, семенная жидкость (сперма), вагинальное отделяемое, грудное молоко). Остальные жидкости не опасны в передаче ВИЧ, если нет примеси крови. Люди не могут заразиться при обычных повседневных контактах, таких как поцелуи, объятия и пожатие рук, или при употреблении продуктов питания и воды (рис.56).

 

 

Рис. 56. Содержание ВИЧ в биологических жидкостях

 

У язвимыми группами населения (УГН) для ВИЧ-инфекции являются: потребители инъекционных наркотиков (ПИН), коммерческие секс-работники (КСР), мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ). Группу повышенного риска заражения ВИЧ представляют клиенты КСР, половые партнеры ПИН, заключенные, беспризорные дети, лица, имеющие большое число половых партнеров, мигранты.

В целях профилактики ВИЧ-инфекции, важным моментом является консультирование и тестирование населения на ВИЧ, включая в первую очередь лиц из УГН, в соответствии с действующими нормативными документами (алгоритм тестирования взрослых в РК, приложение 1).