Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита

(М.И.Лыткин, 1998)

В основу ее положены как морфологические критерии изменений в червеобразном отростке, так и особенности клинического течения.

 

По характеру морфологических изменений:

1) простой (поверхностный, катаральный) аппендицит

2) флегмонозный аппендицит

3) гангренозный аппендицит

4) перфоративный аппендицит

По распространенности патологического процесса

1) неосложненный

2) осложненный:

— аппендикулярным инфильтратом

— аппендикулярным абсцессом

— местным перитонитом

— разлитым перитонитом

- другими осложнениями (забрюшинная флегмона, межкишечные абсцессы и др.).

По клинической картине:

1) с типичной клинической картиной

2) с атипичной клинической картиной

- с дизурическими расстройствами

- с симптомами заболеваний желчевыводящих путей

- с диареей

- с признаками тяжелой гнойной интоксикации

— с гиперпирексией

По клиническому течению:

1) быстро регрессирующий

2) непрогрессирующий;

3) медленно прогрессирующий

4) бурно прогрессирующий.

 

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения при остром аппендиците имеют различные формы и характер. Процесс может быть ограничен изменениями в самом отростке и может выйти за его пределы, вовлекая брюшинный покров и приводя к развитию местного или разлитого перитонита.

Появляющийся экссудат, вначале серозный, становится мутным, затем гнойным. Фибринозно-гнойные налеты на серозной поверхности отростка и прилегающих органах (кишечник, большой сальник и др.) могут обусловить их спаяние и, следовательно привести к отграничению воспалительного очага от остальной брюшной полости. Конгломерат воспалительно измененных органов и тканей, в котором располагается червеобразный отросток, образует аппендикулярный инфильтрат. При прогрессировании воспалительного процесса развивается периаппендикулярный абсцесс.

Острое воспаление в червеобразном отростке начинается в слизистой оболочке и в подслизистом слое. Оно может быть очаговым или распространенным. Из первичного очага воспаления (первичного аффекта, по Л.Ашоффу) процесс распространяется как по поверхности слизистой оболочки, так и в глубину стенки отростка, достигая серозного покрова. При явлениях гнойно-некротической инфильтрации в процесс вовлекаются брюшина, лимфатические и кровеносные пути брыжейки отростка, регионарные лимфатические узлы. Развиваются перифлебиты, флебиты с образованием тромбов как в венах, так и в артериях. Питание отростка нарушается и наступает некроз, нередко на всем его протяжении. Этому способствует своеобразная система кровоснабжения органа. Особенностью ее является то, что а. appendicularis не имеет анастомозов с другими артериями. Тромбоз таких сосудов, за исключением веточек, идущих к основанию его, анастомозирующих с артериями слепой кишки, быстро приводит к гангрене и перфорации отростка.

Выделяют катаральную, флегмонозную и гангренозную формы острого аппендицита. Существование последовательно развивающихся патоморфологических изменений в червеобразном отростке не обязательно.

При катаральном аппендиците червеобразный отросток может быть незначительно утолщен, серозный покров его умеренно гиперемирован. Слизистая оболочка выглядит отечной, иногда в полости отростка выявляется клейкое мутноватое содержимое. При гистологическом исследовании можно обнаружить дефекты эпителия и лейкоцитарные инфильтраты. Эту форму острого аппендицита называют еще простой, или поверхностной. В брюшной полости изредка при катаральном аппендиците встречается прозрачный стерильный реактивный выпот.

Флегмонозный аппендицит характеризуется обширным воспалением стенки червеобразного отростка, который значительно увеличен в объеме, серозная оболочка и брыжейка отечны, ярко гиперемированы, покрыты фибринозными наложениями. В стенке отростка могут образовываться мелкие гнойники, слизистая оболочка инфильтрирована, отечна, нередко в ней заметны участки некроза или изъязвления. В просвете - мутный или гнойный экссудат. В брюшной полости может быть значительный мутный выпот, в связи с нарушенной биологической проницаемостью тканей червеобразного отростка- инфицированный.

Разновидностью флегмонозного воспаления является эмпиема червеобразного отростка, при которой в результате закупорки каловым камнем или рубцовым процессом в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфологическая особенность этой формы острого аппендицита заключается в том, что здесь процесс редко переходит на брюшинный покров. Червеобразный отросток при эмпиеме колбовидно вздут и резко напряжен, определяется явная флюктуация. Наряду с этим серозная оболочка червеобразного отростка выглядит как при катаральной форме острого аппендицита: она тусклая, гиперемирована, но без наложений фибрина.

Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в червеобразном отростке, тотальный его некроз бывает редко, чаще зона некроза охватывает только сравнительно небольшую часть отростка. Способствуют некрозу стенки располагающиеся в просвете отростка каловые камни и инородные тела.

Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозной форме острого аппендицита. На окружающих органах и тканях имеются фибринозные наложения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удается дифференцировать, они имеют вид типичной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдается картина типичного флегмонозного воспаления.

Если острый гангренозный аппендицит не подвергается лечению, то наступает перфорация, и процесс переходит в следующую стадию- перфоративный аппендицит. При этом в брюшную полость изливается вирулентное содержимое червеобразного отростка. Вследствие этого возникает локальный перитонит, который в последующем может ограничиться и сохранить местный характер, или перейти в распространенный перитонит.

Флегмонозный и гангренозный аппендицит относят к деструктивным формам.

Форма заболевания мало зависит от срока болезни. Примерно у 10% больных в первые 6 часов болезни можно наблюдать деструктивный аппендицит или через 12 часов - катаральный [Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г., 1984]. В то же время, можно отметить, что чем больше времени прошло от начала заболевания до операции, тем больше деструктивных форм.

Чаще всего, катаральная стадия острого аппендицита длится 6-12 часов от начала заболевания, флегмонозная форма - развивается в течение 12-24 часов, гангренозная - 24-48 часов, и спустя 48 часов при прогрессирующем аппендиците может наступить прободение червеобразного отростка.

Указанные сроки характерны для большинства случаев прогрессирующего острого аппендицита, но они не абсолютны. В клинической практике нередко наблюдаются те или иные отклонения в течении заболевания. В данном случае имеется в виду лишь типичное течение острого аппендицита, когда процесс прогрессирует и не имеет тенденции к обратному развитию.

Впрактической работе изменения, обнаруживаемые во время операции, не всегда совпадают с заключениями морфологов. Не является обязательной стадийность морфологических изменений в отростке. Это, в первую очередь, касается катарального аппендицита. Соотношение катарального, флегмонозного и гангренозного аппендицита составляет 1:3:1 (Зубарев П. Н., Лыткин М. И., Синенченко Г. И., 1998), независимо от сроков заболевания. То есть различные патологоанатомические изменения в отростке не всегда являются следствием стадийного процесса, а их формирование зависит от соотношения сил агрессии (патогенные возбудители) и сил защиты (функциональное состояние реактивности и иммунологических систем организма). Так, гангрена отростка возникает без предшествующего катарального воспаления, а катаральная форма не переходит во флегмонозную даже при длительном существовании.