Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия является незаменимым методом при возникновении диагностических затруднений у пациентов с подозрением на острый аппендицит. В тех случаях, когда все неинвазивные методы обследования выполнены, а сомнения в правильности диагноза остаются, необходимо осуществление лапароскопии. Квалифицированный специалист, используя современное оборудование, может обеспечить очень высокую точность лапароскопической диагностики.

Технические и тактические аспекты лапароскопии при диагностике острого аппендицита. Для проведения диагностической лапароскопии по поводу острого аппендицита предпочтительнее использовать лапароскоп с 30° оптикой, что позволяет «заглядывать из-за угла». Возможно применение лапароскопа и с 0° (прямой) оптикой. Для выведения отростка в поле зрения требуется смещение кишечных петель или большого сальника, для чего может потребоваться введение дополнительных манипуляторов. Как правило, бывает достаточно одного троакара, значительно реже – двух. Для диагностической лапароскопии оптимальным вариантом является использование лапароскопического инструментария малых (2 мм) диаметров.

Перед произведением пункции брюшной полости тщательно осматривают с целью выявления послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний, производят пальпацию и перкуссию живота для определения увеличения паренхиматозных органов, матки, перерастянутого мочевого пузыря, больших опухолей или воспалительных инфильтратов. При наличии послеоперационных рубцов значительно повышается риск повреждения органов живота при введении первого троакара, поэтому пункция должна производиться не в типичном месте, а на максимально возможном удалении от послеоперационного рубца или с применением специального способа (Hessen), использовать специальные троакары, например – Visiport, позволяющие визуально контролировать прохождение троакара через ткани брюшной стенки. При пупочной грыже, особенно если она невправимая, также требуется вводить первый троакар в стороне от пупочного кольца, для исключения повреждения органов, располагающихся в грыжевом мешке.

Обезболивание – общее, позволяющее получить исчерпывающую информацию с применением дополнительных манипуляционных инструментов, а при необходимости – осуществить хирургическое вмешательство лапароскопическим способом.

Лапароскоп вводится по нижнему контуру пупка. Расположение портов для манипуляторов определяется индивидуально и зависит от того, в какой области предстоит работать. Как правило, если требуется использование манипуляторов, порты располагают в левой подвздошной, правой мезогастральной областях, правом подреберье.

После введения лапароскопа производится предварительный панорамный осмотр брюшной полости по периметру справа налево. В случае обнаружения сопутствующей патологии каких-либо органов, производится их тщательный осмотр. Оценивается состояние париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости, её внешний вид (цвет, прозрачность, примесь фибрина, желчи, крови, фрагментов пищи и т.д) и распространение. Осматриваются печень и передняя стенка желудка, доступные осмотру петли кишечника, большой сальник.

Далее приступают к осмотру червеобразного отростка. Лишь в трети случаев он бывает полностью доступен осмотру без применения дополнительных приемов, атипичное расположение червеобразного отростка (в малом тазу, ретроцекальное, подпеченочное) встречается в 15%.

В большинстве случаев отросток бывает частично прикрыт большим сальником или петлями подвздошной кишки, для его осмотра максимально отклоняют операционный стол в различные стороны, что позволяет добиться некоторого смещения органов. Если применение этих манипуляций не позволяет осмотреть отросток, вводят дополнительный инструмент и, смещая слепую кишку или прикрывающие органы, отыскивают отросток.

Диагноз острого аппендицита может быть установлен или отвергнут только при условии осмотра червеобразного отростка на всем протяжении. Если удается осмотреть лишь часть органа с бесспорными признаками острого воспаления - этого бывает достаточно для определения тактики лечения и на этом осмотр может быть прекращен. Однако если осмотренная часть отростка не изменена, то на основании такой информации отвергать диагноз острого аппендицита недопустимо. Необходимо использовать все возможности для осмотра червеобразного отростка полностью.

Если предполагается выполнение лапароскопической аппендэктомии, детально осматривают отросток и брыжейку на всем протяжении для оценки технических возможностей выполнения лапароскопической операции, возможности адекватной санации брюшной полости при наличии выпота.

Лапароскопическая картина

Катаральный аппендицит:

v макроскопические изменения минимальны, сводятся к вторичный реакции сосудов, расположенных под висцеральной брюшиной

v отек червеобразного отростка, как следствие повышенной проницаемости капилляров и посткапиллярных венул подслизистого слоя. Для объективной оценки отека используют следующий прием: отросток, полностью выведенный в поле зрения, приподнимают каким-либо инструментом, подведенным под его среднюю часть. При наличии отека, отросток не свешивается с инструмента, а сохраняет прежнее горизонтальное положение

v усиление сосудистого рисунка характеризуется редкой сетью ярко алых мелких сосудов, отчетливо видимой при осмотре с близкого расстояния. Иногда подобная сосудистая реакция обусловлена функциональным состоянием органа, а не его воспалением

v выпота в брюшной полости не может быть. Наличие выпота в брюшной полости, сочетающегося с макроскопическими катаральными изменениями червеобразного отростка, свидетельствует о его вторичном изменении

v при заболеваниях, сопровождающихся поражением кишечника (пищевые токсикоинфекции, иерсинеоз, уремический колит, отравления солями тяжелых металлов, болезнь Крона), червеобразный отросток может иметь внешний вид, соответствующий катаральному аппендициту

v воспалительные заболевания придатков матки приводят к вторичным изменениям аппендикса

v для окончательной верификации острого катарального аппендицита возможна динамическая лапароскопия с интервалом в 3-5 часов

Флегмонозный аппендицит:

v Червеобразный отросток ярко гиперемирован, четко определяется отечность самого отростка и его брыжейки.

v На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых отросток может быть фиксирован к окружающим органам.

v При апостематозном процессе видны очень мелкие белесоватые или желтоватые гнойнички под висцеральной брюшиной. Иногда они определяются и в брыжеечке отростка, что должно насторожить о возможности мезентериолита. Фибринозные наложения густо покрывают отросток и его брыжеечку.

v Наличие перфорации стенки на фоне её флегмонозного изменения свидетельствует о флегмонозно-язвенном аппендиците.

v Характерно наличие мутного выпота, количество которого и распространение могут варьировать в широких пределах.

v При эмпиеме - отросток резко гиперемирован и напряжен, приобретает колбообразную форму.

v Особенность эмпиемы - несоответствие ярко выраженных проявлений воспаления, скудности или отсутствие фибринозных наложений на висцеральной брюшине. Выпот при этом отсутствует или определяется в виде прозрачной жидкости в очень небольшом количестве в непосредственной близости к отростку.

Гангренозный аппендицит:

v На стенке отростка выявляются очаги грязно-зеленого или грязно-серого цвета, чередующиеся с полями выраженной воспалительной инфильтрации с массивными фибринозными наложениями.

v Брыжеечка вовлечена в воспаление – резко отечна и гиперемирована, покрыта фибрином.

v Часто отросток фиксирован фибрином к прилежащим органам.

v В большинстве случаев в брюшной полости имеется выпот.

v При первичном гангренозном аппендиците в раннем периоде (6-8 часов) дистальная часть отростка черного цвета, стенка истончена, фибринозные наложения носят характер нежных нитей или пленок, располагающихся ближе к его основанию. Изменения брыжеечки минимальны.

v Уичитывая реальную опасность прогрессирования тромбоза сосудов брыжейки с развитием гангрены кишечника в послеоперационном периоде у больных с первичным гангренозным аппендицитом, требуется изначальная настороженность хирурга.

Аппендикулярный инфильтрат:

Ø Слепая и терминальный отдел подвздошной кишки окутаны большим сальником.

Ø Органы, принимающие участие в образовании инфильтрата гиперемированы и инфильтрированы, местами с фибринозными наложениями, плотно фиксированными к брюшине.

 

Дифференциально-диагностические затруднения возникают, когда в правой подвздошной ямке обнаруживается экссудат, фибринозные наложения, а изменения червеобразного отростка при этом минимальны и носят вторичный характер. В таких случаях необходимо осмотреть близлежащие органы, которые могут явиться причиной перитонита, терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 1 метра – для исключения терминального илеита - болезни Крона и дивертикула Меккеля.

Болезнь Крона:

v Сегмент подвздошной кишки небольшой протяженности 10-30 см – ярко гиперемирован с четким отграничением пораженной зоны.

v При флегмонозной форме илеита кишка покрыта фибрином, может образовывать инфильтрат с окружающими органами: большим сальником, слепой кишкой, прилежащими петлями тонкой кишки.

v Характерный признак болезни Крона - выраженный регионарный лимфаденит. Всегда имеется серозный выпот, количество которого может варьировать от следовых до значительных количеств.

Воспаление дивертикула Меккеля:

v Дивертикул подвздошной кишки располагается на некотором расстоянии от илеоцекального угла (при лапароскопии точное определение длины тонкой кишки затруднено)

v ярко гиперемирован, покрыт фибрином, может образовывать воспалительный инфильтрат.

 

Сальпингоофорит:

v маточные трубы ярко гиперемированы, отечны

v из просвета выделяется гнойное отделяемое (патогномоничный симптом)

v могут образовывать единый конгломерат с яичниками.

 

Нарушенная трубная беременность, апоплексия яичника:

v в малом тазу обнаруживается жидкая кровь и сгустки

v при небольшом объеме кровопотери удается осмотреть придатки матки и точно установить источник кровотечения – маточная труба или яичник

v при разрыве эндометриоидной («шоколадной») кисты яичника в малом тазу видна жидкость шоколадного цвета.

 

При обнаружении в брюшной полости выпота, окрашенного желчью - следует исключить перфорацию язвы 12 перстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит. Присутствие в выпоте фрагментов пищи является патогномоничным признаком перфорации желудка или 12 перстной кишки.