Глава IV анестезиология. Принципы инфузионно-трансфузионной, детоксикационной терапии У хирургических больных

Анестезиология – раздел медицины, задача которой - обеспечивать защиту больного от хирургической агрессии.

Боль, являясь важнейшим защитным механизмом организма, может быть и повреждающим фактором. Современная медицина предполагает достаточно много оперативных вмешательств или манипуляций, каждая их которых болезненна.

Механизм генерации болевых ощущений хорошо изучен и представляется следующим образом:

- Болевые импульсы генерируются болевыми рецепторами (ноцицепторами) или при избыточном раздражении тактильных или температурных рецепторов;

- Импульсы проходят по афферентным нервным путям в спинной мозг;

- По спинному мозгу проходят в головной мозг (ГМ). На уровне спинного мозга формируется первичный рефлекторный - неосознанный ответ на боль (отдернуть руку и т.п.);

- В ГМ формируется «образ боли» - ее восприятие, и ответ на нее – гуморальный (выброс катехоламинов и т.п.) и осознанный ответ в виде каких-то сложных действий.

 

Соответственно этому механизму достаточно давно разработаны и методы обезболивания:

- Местное обезболивание – местными анестетиками блокируется генерация болевых импульсов. Импульсы не генерируются и болевых ощущений, так же как и соответствующих реакций – двигательных, гуморальных и эмоциональных не отмечается. За исключением случаев, когда больной видит манипуляции и воспринимает зрительный образ вмешательства как боль с соответствующими реакциями – эффект «присутствия на собственной операции»;

- Проводниковое обезболивание (проводниковая или регионарная анестезия) – местными анестетиками блокируется передача болевых импульсов на пути к спинному мозгу. Импульсы генерируются, но не доходят даже до спинного мозга, соответственно и реакций любого типа не наблюдается. Не исключает эмоциональные реакции на операцию;

- Эпидуральная и спинальная анестезия – разновидность регионарной. Болевые импульсы генерируются, доходят до спинного мозга и там блокируются, не давая даже первичного рефлекторного ответа. Не исключает эмоциональные реакции на операцию;

- Общая анестезия, она же центральная – блокируется восприятие болевых ощущений на уровне ГМ. При помощи препаратов, действующих угнетающе на ГМ, предотвращается любой ответ на боль, который зависит от ГМ – эмоциональный, двигательный и гуморальный. Двигательный ответ – первичный рефлекторный, формируемый на уровне спинного мозга, может сохраняться.

- Комбинированная или сочетанная анестезия – местная и общая, регионарная и общая – обеспечивается блокирование разных составляющих болевых реакций сочетанием методов.

 

Любому специалисту хирургического профиля необходимо иметь достаточное представление о методах обезболивания для обеспечения наиболее безопасного лечения пациентов. В тесном взаимодействии хирурга и анестезиолога закладывается успешность хирурга как специалиста. Знающий хирург изначально сориентирует себя на наиболее безопасный объем операции под наиболее безопасным методом обезболивания и соответствующим образом настроит больного.

 

Местная и регионарная анестезия

Несмотря на простоту вариантов обезболивания, все они далеко не безопасны, имея четкие показания и противопоказания.

Местная анестезия и регионарные методы обезболивания требуют технических навыков как от хирурга, обеспечивающего местную анестезию, так и от анестезиолога, отвечающего за регионарные методы и общую анестезию. И если местная анестезия требует только знаний анатомии, то регионарные методы во многом зависят от анатомических особенностей пациента.

Необходимость применения местных анестетиков, которые обладают побочными эффектами, также диктуют возможность применения и ограничения по виду анестезии. Наиболее значимыми побочными эффектами всех местных анестетиков являются:

- Влияние на ритм сердца. Этот эффект иногда полезен – при некоторых нарушениях ритма, а при слабости синусового узла и блокадах проводящей системы сердца - опасен;

- Все местные анестетики могут вызывать расслабление сосудов. Особенно сильно этот эффект выражен при эпидуральной и спинальной анестезии, при которых нарушается симпатическая иннервация сосудов в зоне анестезии. Этот эффект делает опасным применение регионарной анестезии у пациентов с больным сердцем, с дефицитом воды в организме или кровопотерей (имеющейся или предполагаемой);

- При попадании в кровь (при ошибочном введении в сосуд или при резорбции) местные анестетики способны угнетать функции ЦНС, что делает опасным их применение, особенно у пациентов с исходными неврологическими нарушениями;

- Также при попадании в кровь возможно образование метгемоглобина, который не способен транспортировать кислород. Этот эффект ограничивает применение регионарных методов при анемии и гипоксии.

 

Обобщая информацию о всех особенностях вида анестезии, можно сформулировать показания и противопоказания.

Местная анестезия

Преимущества: наименьшее количество вводимых препаратов и наименьшее вмешательство в функции организма – больной в сознании, не угнетается нейро- и гуморальная регуляция. Для предотвращения эмоциональных реакций операция может проводиться на фоне медикаментозной седации.

Показания к местной анестезии: небольшие по объему, нетравматичные, без большой кровопотери операции в любой зоне. Метод выбора у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердца и легких, когда любой другой вид анестезии более рискованный.

Противопоказания:

- непереносимость местных анестетиков

- некоторые нарушения сердечного ритма

- обезвоживание организма

- анемия или большая кровопотеря до операции.

 

Регионарная анестезия

Преимущества: наименьшее вмешательство в функции организма – больной в сознании, в целом не угнетается нейро- и гуморальная регуляция.

Недостаток: неуправляемость – вводимые препараты действуют достаточно долго - усилить, прекратить или уменьшить основной или побочный эффект невозможно. Небольшое преимущество по управляемости имеет эпидуральная анестезия с установкой катетера в эпидуральное пространство – анестетик можно вводить дробно с целью усиления, пролонгирования или предотвращения побочных эффектов.

Показания к регионарной анестезии – эпидуральной, спинальной: небольшие по объему, не очень травматичные, без большой кровопотери операции в зоне ниже эпигастрия. Как аналгетический компонент может использоваться в сочетании с общей анестезией, в т.ч. и при операциях на органах грудной клетки. Является методом выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями легких, когда общая анестезия более рискованна.

Противопоказания абсолютные:

- непереносимость местных анестетиков;

- некоторые нарушения сердечного ритма;

- сердечно-сосудистая недостаточность – острая или хроническая некомпенсированная;

- обезвоживание организма;

- анемия или большая кровопотеря до операции;

- наличие воспалительных изменений в зоне пункции;

- сепсис или заболевания, предполагающие высокую вероятность развития сепсиса – гнойный перитонит и т.п.;

- гипокоагуляция

 

Относительные противопоказания:

- деформации позвоночника, предполагающие технические трудности при пункции;

- исходный неврологический дефицит.

 

Регионарная аналгезия

В последнее десятилетие получила широкое распространение методика регионарной аналгезии – эпидуральной аналгезии. Принципиальное отличие аналгезии от анестезии в концентрации применяемого местного анестетика. При аналгезии применяют менее концентрированные растворы, что уменьшает выраженность побочных эффектов, особенно на гемодинамику, и сохраняет двигательную активность пациента.

Уменьшение влияния на гемодинамику позволяет расширять показания к проведению регионарного обезболивания у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы при нетравматичных вмешательствах – неполостные вмешательства, эндоскопические операции или процедуры.

Сохранение двигательной активности очень важно при обезболивании родов и в послеоперационном периоде у больных, перенесших очень объемные операции.