Если при лапароскопии не удается осмотреть червеобразный отросток, диагноз острого аппендицита не может быть отвергнут.

Осложнения

При развитии осложнений признаки острого аппендицита отходят на второй план. Ведущими становятся симптомы развивающихся осложнений.

Воспалительный процесс при деструктивных формах острого аппендицита развивается по двум направлениям: появляются спайки вокруг отростка, и процесс локализуется, отграничиваясь от свободной брюшной полости, или, если этого не происходит, развивается разлитой перитонит.

Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1 - 3% случаев [Зубарев П.Н. и др., 1998] и чаще является результатом несвоевременного обращения больного к врачу, реже - результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе.

Выделяют ранние инфильтраты, образующиеся в первые 2 суток от начала заболевания, и поздние, возникающие через 3-5 дней от начала приступа.

Клиническая картина раннего инфильтрата, в силу текущего развития деструктивных изменений в отростке: сохраняется напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области, которое препятствует обнаружению инфильтрата, воспалительные явления в случаях раннего инфильтрата склонны к прогрессированию. При этом состояние больного ухудшается, боли усиливаются, инфильтрат увеличивается в размерах, по вечерам температура тела поднимается до 38⁰ и выше, появляются озноб, потливость, отмечается нарастание лейкоцитоза со значительным сдвигом в формуле влево. Все эти признаки не оставляют сомнения в развитии периаппендикулярного абсцесса.

При возникновении инфильтрата в более поздние сроки интенсивность болей, возникших в начале заболевания, к этому времени обычно уменьшается, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или слабо выражены, а инфильтрат доступен пальпации. Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается спустя 3 - 5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в первые дни болезни самостоятельные боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура еще остается субфебрильной. Общее состояние больных при этом также улучшается. При объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины. В то же время, в правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Нередко оказываются положительными симптомы Ровзинга и Ситковского. Лейкоцитоз, как правило, умеренный с наличием нейтрофильного воспалительного сдвига.

Локализация аппендикулярных инфильтратов и абсцессов различна и определяется расположением червеобразного отростка. Чаще всего они находятся в правой подвздошной области, реже - под печенью, под диафрагмой, в пузырно-прямокишечном или прямокишечно-маточном пространстве, между петлями кишечника.

Судьба периаппендикулярного гнойника может быть различной. Он может прорваться в кишку. При этом самочувствие больного улучшается, боли уменьшаются, температура тела резко снижается. В это время обычно отмечается понос с выделением гноевидных испражнений. Абсцесс может прорваться в свободную брюшную полость. Состояние больного при этом резко ухудшается, усиливаются боли, появляются симптомы разлитого перитонита.

Абсцесс иногда прочно осумковывается и становится источником развития сепсиса, со всеми возможными осложнениями, в том числе пилефлебитом.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Волковича - Кохера, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то диагноз аппендикулярного инфильтрата не сложен.

Дифференцируют аппендикулярный инфильтрат с опухолью слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста, при этом анамнез при остром аппендиците короткий, боли носят острый характер и сопровождаются повышением температуры, тогда как для новообразования характерен длительный анамнез с постепенным развитием болевого синдрома без существенного повышения температуры тела. При динамическом наблюдении за аппендикулярным инфильтратом, можно заметить уменьшение его в размерах, при истинной опухоли никакого ее уменьшения не происходит.

Исход аппендикулярного инфильтрата: полное его рассасывание, либо абсцедирование, что объясняет особенности хирургической тактики - консервативно-выжидательной.

Операция противопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильтрата, когда при динамическом наблюдении установлена явная тенденция к его рассасыванию.

Консервативное лечение АИ в первые дни после поступления:

Ø постельный режим

Ø холод на правую подвздошную область

Ø легкоусвояемая диета

Ø антибиотики (полусинтетические пенициллины или аминогликозиды) динамическое наблюдение за характером температурной кривой и динамикой лейкоцитоза

Ø после полного стихания болей и нормализации температуры для ускорения рассасывания инфильтрата назначают физиотерапевтическое лечение: УВЧ, УФО, тепловые процедуры.

Если у больного по мере пребывания в стационаре вновь появляются боли в правой подвздошной области, развивается интоксикация, нарастает лейкоцитоз, температура принимает гектический характер, то это - свидетельство абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, что является показанием хирургическому вмешательству. Ждать появления флюктуации, гиперемии брюшной стенки и других более выраженных симптомов гнойника нецелесообразно, поскольку АИ локализуется в глубине подвздошной ямки.

Вскрытие нагноившегося инфильтрата производят под общей анестезией разрезом Волковича-Дьяконова. Вскрывая брюшину, следует быть предельно внимательным, чтобы не повредить подлежащие инфильтрированные петли кишки. Эти петли и прилежащий к ним сальник разделяют, соблюдая максимальную осторожность, исключительно тупым путем до появления гноя. После этого также тупо несколько расширяют образовавшееся отверстие в полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором диоксидина или фурациллина и устанавливают в ней один или два перчаточно-марлевых тампона и трубчатый дренаж.

При латеральной локализации нагноившегося аппендикулярного инфильтрата опорожняют гнойник внебрюшинным доступом Пирогова – разрез, проводимый более латерально, чем Волковича-Дьяконова.

После вскрытия апоневроза и тупого разведения мышц, тупо отодвигают брюшину кнутри вместе с пальпируемым инфильтратом. При появлении под пальцами участка флюктуации, в этом месте осторожно вскрывают гнойник.

При вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильтрата ни в коем случае не следует стремиться к одновременной аппендэктомии! Поиски отростка в гнойной ране среди инфильтрированных и легкоранимых кишечных петель разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, могут привести к массивному кровотечению, ранению кишки с последующим образованием кишечного свища и т.д. При нагноении аппендикулярного инфильтрата нередко происходит полная деструкция червеобразного отростка с отхождением его в виде некротизированных масс в составе гнойного отделяемого.

В послеоперационнном периоде больным назначают массивную дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия.

Если аппендикулярный инфильтрат не подвергается нагноению, а рассасывается в результате консервативного ведения, то больным настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3 - 4 месяца после выписки из стационара.