Течение атипичных форм острого аппендицита

1. Острый аппендицит с ретроцекальным расположением от­ростка. Заболевание может начинаться типичными болями в эпигастрии или правой подвздошной области. Основной клини­ческой особенность- отсутствие при объективном исследовании ряда типичных симптомов острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского, Бар-томье-Михельсона). При этом не выражены и симптомы раз­дражения брюшины. В то же время при исследовании правой поясничной области в проекции поясничного треугольника нередко выявляется напряжение мышц, болез­ненность и даже, возможно, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Может быть положительным симптом Образцова. Ретроцекальный аппендицит чаще, чем какой-либо другой, за­вершается деструкцией и абсцедированием, что определяет тя­жесть состояния и развитие гнойной интоксикации. При распо­ложении отростка вблизи почки или мочеточника могут возник­нуть дизурические явления. Высокая температура тела, лейко­цитоз, изменения в анализе мочи в совокупности с дизурией нередко создают ложную картину воспалительного урологиче­ского заболевания.

2. Острый аппендицит при тазовом расположении отростка также беден объективной симптоматикой со стороны живота. Это связано с быстрым отграничением очага воспаления в ма­лом тазу окружающими органами. Клиническая картина отли­чается выраженной атипичностью. При этой локализации от­ростка только в редких случаях встречается симптом Кохера. Значительно чаще боли локализуются над лоном или в правой паховоподвздошной области. У многих больных появляются тенезмы или учащенный кашеобразный и даже жидкий стул, что объясняется соприкосновением воспаленного отростка с сиг­мовидной или прямой кишкой, ведущим к усилению их пери­стальтики. Если же в воспалительный процесс вовлекается мо­чевой пузырь, возможно появление дизурических явлений. Напряжение мышц брюшной стенки и другие признаки раздра­жения брюшины отмечаются довольно редко. Классические симптомы аппендицита могут не определяться вовсе. Диагно­стическая ценность симптома Коупа, предложенного для таких ситуаций, весьма мала. Суть его заключается в следующем: в положении больного на спине ротируют кнаружи согнутую в коленном суставе правую ногу. Симптом считается положи­тельным при появлении боли в глубине таза справа. Однако, подобный эффект возможен и при других заболеваниях органов малого таза, не требующих экстренной операции.

Исключительную значимость и ценность в этих случаях приобретают ректальное и вагинальное исследования, которые позволяют установить наличие болезненности в дугласовом пространстве. Отсутствие типичных признаков острого аппендицита при наличии дизурических и кишечных расстройств часто служит причиной госпитализации больных в учреждения нехирургиче­ского профиля, что ведет к запоздалой диагностике заболевания.

3. Острый аппендицит с подпеченочным расположением от­ростка имеет клиническую картину, сходную с таковой при холецистите. В обоих случаях присутствуют боли, напряжение брюшной стенки и перитонеальные симптомы в правом подре­берье. Могут быть положительны симптомы холецистита. Не­редко в подобных ситуациях правильный диагноз устанавли­вается только после лапаротомии.

4. Острый аппендицит с левосторонним расположением от­ростка встречается очень редко. Такая локализация возможна либо при обратном расположении органов, либо при подвижной слепой кишке имеющей длинную брыжейку. При этом все возможные симп­томы острого аппендицита наблюдаются слева. Убедиться в воз­можности обратного расположения органов можно, прослушав тоны сердца и определив сердечный толчок справа от грудины.

Вопрос №2

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи располагаются на бедре в области бедренного треугольника и составляют 5—8% всех грыж живота. Особенно часто бедренные грыжи возникают у женщин, что объясняют большей вы­раженностью мышечной и сосудистой лакун и меньшей прочностью паховой связки.

Наиболее часто образуется грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова — Ро­зенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.

Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной грыжи является выпячивание в области бедрен-но-пахового сгиба в виде полусферического образования небольшого размера, расположенного под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и распо­лагается над паховой связкой.

Лечение. Применяют несколько способов хирургического лече­ния.

Способ Бассини: разрез делают параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота закрывают путем сшивания паховой и верхней лобковой связок. Накладывают 3—4 шва. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией ушивают бед­ренный канал.

Способ Руджи — Парлавеччио: разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Обна­жают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в про­дольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделя­ют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и удаляют. Грыжевые ворота закры­вают путем сшивания внутренней косой, поперечной мышцы, верхнего края поперечной фасции с верхней лобковой и паховой связками. Пластику передней стенки пахового канала производят путем дубли-катуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Вопрос №3

Вопрос №4

Ретроградная урография.

Рентгенологическое исследование верхних мочевых путей после их заполнения водорастворимым контрастным веществом (верографин, урографин, кардиотраст, сергозин), введенным в лоханку посредством мочеточникового катетера, называется ретроградной урографией. Показания. 1. Детальное изучение морфологии чашечек, лоханок и мочеточников. 2. Различные заболевания почек и мочеточников. Противопоказания. 1. Острые инфекционные заболевания. 2. Острая гнойная инфекция мочевых путей. 3. Профузная гематурия. 4. Общее тяжелое состояние больного. Техника выполнения. Накануне исследования больному тща­тельно очищают кишечник. Натощак в рентгеновском кабинете в условиях асептики делают цистоскопию и с помощью специального катетеризационного цистоскопа вводят рентгеноконтрастный катетер в мочеточник, а затем - в лоханку (под контролем просвечивания или рентгенограмм). Отсасывают содержимое лоханки и берут его на лабораторное исследование. В положении больного на спине медленно вводят подогретый до температуры тела раствор контраст­ного вещества в количестве 8-10 мл (до появления ощущения небольшой тяжести в области почки). Чтобы не возникало перерас­тяжения лоханки пользуются катетером не больше № 5 по шкале Шарьера. Производят снимки в прямой и, при необходимости, в косой и боковой проекциях. Осложнения. 1. Возникновение лоханочно-почечного рефлюкса при чрезмерно большом внутрилоханочном давлении контрастного вещества. 2. Попадание контрастного вещества в паренхиму почки или за пределы мочеточника при повреждении его стенки с последующей лихорадкой. 3. Возможна вспышка латентной инфекции (во избежание этого после исследования внутривенно вводят 10 мл 40% раствора уро­тропина). 4. Возникновение почечной колики (купируют введением 1 мл 2 % раствора пантопона).

Билет №20

Вопрос №1

Портальная гипертензия является синдромом, характеризующимся рядом специфических проявлений и возникающим при некоторых врожденных и приобретенных заболеваниях внутренних органов, приводящих к нарушению оттока крови из воротной вены и ее ветвей. В зависимости от уровня на котором образуется препятствие (блок) для оттока крови по системе воротной вены, различают четыре основные формы синдрома: пред-печеночную (допеченочную), внутрипеченочную, надпеченочную и смешанную.

Предпеченочную (допеченочную) форму портальной гипертензии принято разделять на первичную, связанную с автономной патологией сосудов портальной системы, историчную, вызванную сдавленней этих сосудов извне. Среди врожденных причин синдрома наиболее частыми являются ап­лазия, гипоплазия, кавернозная трансформация и атрезия воротной вены. Сдавление и вторичный тромбоз воротной и селезеночной вен могут вы­зывать кисты, крупные доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы

Внутрипеченочная форма- часто обусловлена циррозом печени Характерны диспепсические явления (боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, тош­нота, метеоризм), внепеченочные знаки («сосудистые звездочки», «пе­ченочные ладони» и т. п.). Портальная гипертензия проявляется у этих пациентов спленомегалией, реже — гиперспленизмом, расшире­нием вен пищевода, кардии желудка, передней брюшной стенки в виде «головы медузы», асцитом. Грозным осложнением является кро­вотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной кровью без ка­ких-либо предшествующих болевых ощущений. При массивном кро­вотечении, затекании крови в желудок могут возникать рвота «ко­фейной гущей», мелена; развивается тахикардия, падает артериальное давление. Летальность при впервые возникшем кровотечении из ва­рикозно-расширенных вен пищевода при циррозе печени высока — 30-50% и более. Повторные кровотечения, асцит, желтуха (за счет поражения паренхимы печени) являются признаками запущенной ста­дии цирроза печени и оставляют мало шансов на успех лекарственного или хирургического лечения.

Надпеченочная форма синдрома портальной гипертензии чаще обус­ловлена болезнью Киари 9эндофлебит печеночных вен с последующим их тромбозом) или синдромом Бадда — Киари(сдавление или окклюзия нижней полой вены на уровне или выше впадения в нее печеночных вен) При острой форме развития болезни Киари внезапно возникают довольно сильные боли в эпйгастрии, правом подреберье, быстро нарастают гепатомега-лия, гипертермия, асцит. Смерть больных наступает в результате профузных кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода или от печеночно-почечной недостаточности.

При хронической форме течения болезни постепенно нарастают гепатомегалия и спленомегалия, развивается коллатеральная венозная сосудистая сеть на передней брюшной и грудной стенках, нарастают асцит, истощение, нарушается белковый обмен (гипоальбуминемия).

Лечение. При предпеченочной форме больные подлежат оперативному лече­нию, особенно при рецидивирующих кровотечениях из вен пищевода. Для снижения давления в воротной вене применяют один из вариантов прямого портокавального, мезентерико-кавального или спленоренального анастомоза. Если наложение сосудистого анастомоза невозможно, то применяют оментореенопексию — подшивание большого сальника к почке после предварительной ее декапсуляции. Операция рассчитана на формирование в последующем межорганных анастомозов между сосудами портальной (сальник) и кавальной (почка) систем. При выраженной спленомегалии, особенно при гиперспленизме, про­изводят спленэктомию.

При внутрипеченочном блоке и циррозе печени, осложненном пор­тальной гипертензией, хирургическое лечение возможно лишь при отсутствии активного процесса в печени и симптомов печеночной недостаточности. Создание прямых портокавальных сосудистых анастомозов (спленоренальный, мезентерико-кавальный, собственно портокавальный) направлено на быстрое снижение портального давления вследствие сброса крови в систему нижней полой вены. Оментопексия (оменторенопексия и оментоге-патопексия), перемещение селезенки в грудную полость или в забрюшинное пространство рассчитаны на создание в будущем органных анастомозов, которые будут служить шунтом для сброса портальной крови. Лечение синдрома Бадда — Киари и болезни Киари представляет значительные трудности. Лишь у небольшой части больных удается выполнить то или иное оперативное вмешательство (чреспредсердное разрушение мембраны в просвете полой вены, обходное кавопредсердное шунтирование). При повторных кровотечениях из вен пищевода обычно производят спленоренальный анастомоз.

Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода начинают с консервативных мероприятий: тампонады пищевода зондом Блэкмора, гемостатической терапии, трансфузии крови и кровезамещающих жидкостей, для снижения портального давления внутривенно вводят питуитрин.

Вопрос №2