Илео-феморальный тромбоз. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Боли по передне-внутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечности увеличиваются в размере, отёк от стопы до паховой складки с переходом на ягодицы. Окраска от бледной до цианотичной. Болезненность по ходу магистральных вен на бедре и паховой области. Через 3-4 дня отёк уменьшается и пявляется усиленный рисунок кожных вен. Иногда заболевание начинается остро, с пульсирующих болей, онемения конечности, быстро нарастает отёк. ограничение движений. Исчезает пульсация артерий стопы.

Диагностика: ультразвуковое дуплексное исследование, флебография, МР-флебография.

Лечение: чаще консервативное: болюсное введение гепарина, активация болного, лечебная гимнастика. Оперативно: тромбоэктомия с помощью катетера Фогарти.

Вопрос №2

Доброкачественные образования ободочной и прямой кишок

Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходя­щим из эпителия, однако они склонны к малигнизации. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще, чем женщины. Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их диаметр составляет 0,5-2,0 см, но изредка они достигают 3-5 см и более. Полипы имеют ножку и свисают в просвет кишки, реже рас­положены на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпла­стические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, вор­синчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный). Ювенuльные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Макроскопически полипы имеют вид виноградноЙ грозди, обладающей ножкой, поверХНОС^Т1• их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающсii неизмененной слизистой оболочкой. Они являются характерными железисто-кистозными образованиями с преобладанием стромы над же­лезистыми элементами. Гиперпластические полипы - мелкие (2-4 мм) образования, чаще имеют форму конуса. В гиперпластических полипах сохраняется нор­мальное строение слизистой оболочки кишки с правильными строением и ориентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко.

Аденоматозные (железистые) полипы наблюдаются наиболее часто. Аденоматозный полип имеет вид опухоли округлой формы на,ножке или без нее, с гладкой поверхностью. Представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки, построен из' разнообразных по форме желез, нередко кистозно расширенных, выстланных цилин­дрическим эпителием. Эти полипы часто малигнизируются (чем больше размеры полипа, тем чаще выявляют малигнизацию). Полипы разме­рами более 2 см малигнизируются в 50% случаев.

Ворсинчатый полип (аденопапuллoма) покрыт тонкими нежными ворсинками. Частота малигнизации достигает 30-35%. Одиночные полипы иногда протекают бессимптомно или являются причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются патогномоничными для полипов, поэтому для выявления их необходимы пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирриroграфия. Биопсия полипов необходима для определения их гистологической структуры, наличия или отсутствия малигнизации. Ворсинчатые полипы имеют дольчатое строение, поверхность их бархатистая, покрыта множеством ворсин. Ворсинчатая опухоль дольчатое новообразование с бархатистой поверхностью, розовато-красного цвета, выступающее в просвет кишки, расположенное на широком основании (узловая форма). Одной из разновидностей ворсинчатых опухолей является стелющаяся, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. В таком случае процесс распространяется по поверхности слизистой оболочки, занимая иногда довольно большую площадь по всей окружности кишки и проявляясь ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. Размеры ворсинчатых опухолеЙ 1,5-5,0 см. Склонность к малиг­низации ворсинчатых опухолей очень большая (до 90 %). Среди всех новообразований толстой кишки они составляют около 5 %. Наиболее часто ворсинчатые опухоли локализуются в прямой и сигмовидной ободочной кишке. Клинически ворсинчатые опухоли толстой кишки проявляются вы­делением слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значительным и достигать 1,0-1,5 л в сутки, что приводит К водно­электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опухоли почти у всех больных возникает кровотечение. К другим 'симптомам заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Множественный полuпоз толстой кишки бывает врожденным се­мейным и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колита). Частота малигнизации при полипозе достигает 70­100%, т. е. он является оолигатным предраком.Врожденный семейный полипоз передается по наследству, поражая несколько членов семьи. Заболевание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Частота малигнизации приближается к 100%. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигмент­выми пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца-Джигереа; в детском возрасте он протекает бессимптомно. Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия. Диагностику заболевания проводят на основании клинических сим­птомов и анамнестических данных, а также ректо- и колоноскопии, ирригографии. Л е ч е н и е. Выбор метода лечения полипов и множественного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиноч-, ные полипы удаляют путем электрокоагуляции через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсин­чатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии ма­лигнизации. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право'· или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мы­lпечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией явля­ется клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа.

Вопрос №3

Помощь пострадавшим в очаге катастрофы В оказание первой медицинской помощи включают прибывающие сестринские и врачебно-сестринские бригады, направляемые уцелевшими учреждениями, а также санитарные дружины, которые создают в соответствии с планами гражданской обороны на уцелевших или частично сохранившихся промышленных предприятиях, в учебных заведениях, колхозах, совхо­зах. Приписанные по плану в состав санитарной дружины сотрудники должны сами, не дожидаясь команды, прибыть сразу после катастрофы на сборный пункт, получить средства для первой помощи и приступить к ее оказанию в очаге катастрофы. По штату в состав санитарной дружины входят командир дружины, связной, шофер и 5 звеньев. Каждое звено состоит из 4 человек: командира звена и трех санитарных дружинников. Каждое звено по штату обеспечивается медицинской сумкой, комплектом шин для транспортной иммобилизации, санитарными носил­ками. Санитарной дружине выделяется автомашина для перевозки пострадавших (автобус или грузовая машина). Комплектуются санитарные дружины из немедицинских работников, с которыми систематически должны прово­диться занятия по обучения методам оказания первой медицинской помощи при травмах, ожогах, несчастных случаях. В созданной службе экстренной медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях имеются специ­альные формирования — БЭДМП, которые создаются на базе поликлиник, здравпунктов, медсанчастей, больниц в составе: две медицинские сестры, санитар и водитель-санитар. Они предназначены для оказания доврачебной помощи в очаге катастрофы, возникшем на объекте или административной территории, обслуживаемой данным лечебно-профилактическим учреждением. Имеющаяся автомашина используется для эвакуации пораженных из очага катастрофы.

Вопрос №4

Аортоартериография. Показания, техника выполнения Артериография - исследование состояния артерий рентгенологи­ческим методом с применением рентгеноконтрастного препарата. Исследование позволяет точно локализовать патологический про­цесс в артерии, определить его характер и распространенность, судить о состоянии коллатерального кровообращения. На артериограммах регистрируются аномалии развития сосудов, дефекты сосудистой стенки, степень сужения просвета сосуда. Применяются контрастные водорастворимые вещества: кардиот­раст, диодон, верографин, гипак и др. Методы аортоартериографии. 1. Чрезкожная пункционная аортография по Сельдингеру.

Под местной анестезией проводится пункция бедренной артерии ниже пупартовой связки специальной иглой. По проводнику, введен­ному в пункционную иглу в проксимальном направлении, после извлечения иглы до необходимого уровня аорты продвигается рент­геноконтрастный катетер. После удаления проводника в аорту через катетер вводится рентгеноконтрастный препарат. Наиболее полноцен­ную информацию дает метод серийной ангиографии. 2. Открытая Аортоартериография - бедренная артерия после местной анестезии паховой области обнажается и катетеризируется; после введения контрастного препарата (15,0-30,0 мл) производится серийная рентгенография. В зависимости от цели исследования может быть выполнена аортография, либо селективная артериография. Для исследования состояния отдельных висцеральных артерий используются специальные клювовидные катетеры, которые устанавливаются в устье артерии (почечной, чревной, мезентериальной и др.). 3. Пункционная транслюмбальная аортография - метод небез­опасный, применяется в настоящее время редко. Осуществляется путем пункции аорты в поясничной области. Для артериографии на конечности используется пункционный метод. Осуществляют обычно чрезкожную пункцию бедренной артерии под пупартовой связкой, плечевой или локтевой артерии. Рентгено­контрастный препарат (15-20 мл) вводится через иглу шприцем. Лучше пользоваться сериографом. При невозможности осуществить

чрезкожную пункцию артерии ее обнажают небольшим разрезом и производят пункцию под контролем глаза.

Билет №32

Вопрос №1

Ущемление грыжи.

Существуют два механизма ущем­ления: эластическое и каловое. Под эластическим понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутрен­ностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повыше­ния внутрибрюшного давления под воздействием сильного фи­зического напряжения. Вышедшие органы не могут самостоя­тельно вправиться в брюшную полость, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. Вследствие сдавления в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленного органа, что приводит к выраженному болевому синдрому. Последний приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усу­губляет ущемление, т. е. замыкается порочный круг «спазм — боль — спазм».Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого перепол­нения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в гры­жевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко утолщается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей бры­жейкой, что способствует появлению болей и спазму грыжевых ворот и в конечном итоге развивается картина, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. В обоих случаях в узком кольце грыжевых ворот возникает сдавление (странгуляция) ущемленного органа с образованием странгуляционной борозды на месте сжатия органа. Каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно суще­ствующей невправимой грыжи.Чаще всего ущемленной оказы­вается тонкая кишка, которая подвергается некрозу. В замкнутой полости грыжевого мешка скапливается транссудат, сначала серозный, затем серозно-геморрагический, а в конце концов инфицирован­ный (грыжевые воды). При ущемлении кишечника возникает острая странгуляци-онная кишечная непроходимость с присущим ей симптомокомп-лексом, тяжелыми расстройствами гомеостаза и патоморфоло-гическими изменениями в приводящем отделе кишки. Ущемле­ние кишки сопровождается явлениями высокой непроходимости, а в случае ущемления толстой кишки возникают признаки низ­кой кишечной непроходимости.Длительное ущемление обычно завершается флегмоной гры­жевого мешка, разлитым перитонитом. Последний развивается как следствие перехода воспаления в брюшную полость или в результате некроза и перфорации приводящего отдела ущем­ленной кишки. Клиника и диагностика Клиническа зависит от ее вида, ущемленного органа, вида ущемления и размеров грыжи. При ущемлении любой грыжи имеется четыре общих при­знака: резкая боль, невправимость грыжи, напряжение гры­жевого выпячивания и отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль возникает в момент сильного физического напряжения и не стихает после прекращения физического усилия. носит постоянный характер, иногда отмечается иррадиация к пупку или в эпигастральную область при ущем­лении брыжейки. При запирательной и бедренной грыжах часто отмечается иррадиация в бедро, коленный или тазобедренный сустав. Интенсивность боли снижается после некроза ущемлен­ного органа из-за гибели интрамуральных нервных сплетений. При самопроизвольном вправлении грыжи и неповрежденного органа боли исчезают полностью.Напряжение грыжевого выпячивания и увеличение его раз­меров отмечаются при ущемлении как вправимой, так и невправимой грыжи. Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыже­вого выпячивания является важным признаком ущемления. Это явление возникает в связи с тем, что после ущемления грыже­вой мешок разобщается с брюшной полостью. Из-за этого по­вышение внутрибрюшного давления, возникающее в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка.Ущемление грыжи может сопровождаться рвотой, которая сначала носит рефлекторный характер, а затем является симп­томом острой кишечной непроходимости. К этому времени боли могут принять схваткообразный характер, появляются и дру­гие симптомы кишечной непроходимости (вздутие живота, симптом Валя, симптом Склярова—Матье, видимая перисталь­тика кишечника, тимпанит). При возникновении толстокишеч­ной непроходимости слабее выражены болевой синдром и рво­та, могут быть выражены вздутие и ассиметрия живота, за­держка стула и газов. Для подтверждения возникшей острой кишечной непроходимости можно произвести обзорную рентге­нографию брюшной полости. При ущемлении толстой кишки или мочевого пузыря в скользящей грыже могут возникнуть тенезмы и дизурия с микрогематурией. Каловое ущемление имеет те же формы развития, но проте­кает медленнее, чем эластическое, поэтому лечебная тактика в обоих случаях одинакова. Диагностика при любых болях в животе нельзя забывать осматривать «слабые» точки брюш­ной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Это особенно важно потому, что иногда встречаются так называе­мые первичноущемленные грыжи, ущемляющиеся в момент своего первого появления, без предшествующего анамнеза. К ним могут относиться грыжи спигелиевой линии, запирательного канала, поясничных областей.При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хо­рошо заметно или отчетливо пальпируется, кроме случаев запирательных грыж и рихтеровского ущемления. Выпячива­ние резко напряжено и болезненно, невправимо. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия может выявить тим­панит, который после накопления грыжевых вод сменяется ту­пым звуком. Принципы хирургической тактики при ущемленных грыжах Лечение всегда оперативное. Операция должна быть экстренной, т. к. опасность омертвления ущемлен­ных органов возрастает с каждым часом.Насильственное вправление ущемленной грыжи недопусти­мо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты: перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую, переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное про­странство, вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость, разрыв петель кишок в грыжевом мешке.После мнимого вправления ущемленной грыжи неминуемо развивается острая кишечная непроходимость и перитонит при отсутствии признаков ущемленной грыжи. Самопроизвольное вправление ущемленной грыжи может произойти на любом этапе до операции. Все такие больные обязательно госпитализируются. Если в последующие часы или сутки у больного повысится температура, появятся боли в животе и признаки перитонита, то производят экстренную операцию. Если же состояние брюш­ной полости не вызывает тревоги, то больной может быть опе­рирован в плановом порядке. Если спонтанное вправление произошло в ходе операции, необходимо вскрыть грыжевой мешок, произвести достаточно широкую герниолапаротомию и ревизию предлежащих к ране органов. Операция, должна быть произведена не позднее первого часа после по­ступления больного в стационар.

Вопрос №2