Холецистохолангиография. Показания, методы выполнения.

Холецистохолангиография является основным методом обследо­вания при заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков. При обзорной рентгенографии могут быть выявлены только содержащие кальций конкременты желчного пузыря, что бывает весьма редко. Большинство желчных камней не задерживает рент­геновские лучи, ибо они содержат преимущественно холестерин и желчные пигменты. Контрастное исследование желчного пузыря и желчных протоков проводится с помощью йодсодержащих препаратов. Холецистография производится после приема через рот билитраста (4-6 г) или холевина (3-4 г), 70-80% последних выделяется с желчью и накапливаются в желчном пузыре через 14-15 часов после приема. На рентгенограмме становится видимым желчный пузырь и округлые дефекты наполнения в нем, соответствующие конкрементам. Посредством дачи желчегонного завтрака (2 желтка) изучается моторная функция желчного пузыря. Через 30-40 минут он должен опорожниться наполовину. Сокращение желчного пузыря менее чем на 1/3 говорит о его гипокинезии, на 2/3 и более – о гиперкинезии. Если желчный пузырь не контурируется вообще, то чаще всего это говорит о блокаде пузырного протока камнем или его непроходимости, вследствие воспалительного и рубцового про­цессов. Внутривенная холецистохолангиография выполняется путем вве­дения контрастного вещества (билигност; йодогност, били графин и др.) одномоментно или еще лучше капельно (инфузионная холегра­фия). При этом методе исследования, кроме желчного пузыря, удается видеть общий желчный проток, судить о его ширине, проходимости и наличии в нем конкрементов. В некоторых случаях можно сочетать пероральную и внутривенную холангиографию. Необходимо однако помнить, что при паренхиматозной или механической желтухе выделительная способность гепатоцитов нару­шается и на рентгенограммах при пероральном и внутривенном применении контрастных веществ изображение желчного пузыря и желчных путей не получается. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография заключается в не­посредственном введении контрастного вещества в печеночные про­токи путем чрезкожной пункции печени и является небезопасным методом. Применение специальных тонких игл и использование рентгеновских аппаратов с электроннооптическим преобразователем позволили расширить показания к этому методу исследования в специализированных клиниках. В последнее время в связи с внед­рением в практику гибких фиброволокнистых дуодоноскопов все чаще применяется peтроградная холангиография, когда контрастное вещество вводится в общий желчный проток через катетер, заведенный в него под контролем эндоскопа через большой дуоденальный сосок.

Билет №36

Вопрос №1

Пенетрация язвы - осложнение язвенной болезни в виде распространения деструктивного процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника. Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связ­ку. Возможна пенетрация язвы в печень, желчный пузырь, поперечную ободочную кишку с образованием внутреннего свища и в брыжейку поперечной ободочной кишки.

Клиническая картина и диагностика. Появление болей в спине или болей опоясывающего характера наблюдается при пенет­рации язвы в поджелудочную железу. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться об­турационная желтуха. Рентгенологическим признаком пенетрации яз­вы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Л е ч е н и е. Консервативное противоязвенное лечение при пенет­рирующих язвах неэффективно. Пенетрирующая язва является пока­занием к хирургическому лечению - ваготомии - при язве двенад­цатиперстной кишки или резекции желудка с удалением язвы или с оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.

Вопрос №2

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПАРАПРОКТИТ

- острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. Характеризуется быстрым развитием процесса. Классификация I. Острый парапроктит.1. По этиологическому принципу; обычный, анаэробный, специфический, травма­тический.2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков: подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние.2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транс-сфинктерный, экстрасфинктерный.4. По степени сложности: простые, сложные. Клиническая картина и диагностика. проявляется довольно интенсивными болями в области мой кишки или промежности, повышением температуры тела, сопро­вождающимся ознобом, чувством недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. выраженной интоксикации. задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульси­рующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплав­ления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Обра­зуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наружный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улуч­шается общее состояние больного.Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит ). Подкожный парапроктит — наиболее часто встречающаяся форма заболевания Характерны ос­трые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Температура 39°С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. Пальпация этой зоны вызывает резкую болезнен­ность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование пря­мой кишки вызывает усиление болей, однако при этом можно опре­делить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала. Ишиоректальный парапроктит. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса: слабость, озноб, нарушение сна. Впоследствии возникают тупые боли в глубине промеж­ности, прямой кишке, которые в дальнейшем становятся острыми, пуль­сирующими, усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки возникает дизурия. Лишь через 5—7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглаженность полу­лунной складки на стороне поражения.. Весьма ценным в диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой прямой кишки на стороне поражения. Подслизистый парапроктит Боли уме­ренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет кишки наступает выздоровление. Пельвиоректальный парапроктит — наиболее тяжелая форма заболевания.. Вначале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение темпе­ратуры тела до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедиро-вании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки температура тела становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации, боли становятся более интенсивными, локализованными, отмечаются тенезмы, запор, дизу­рия. Болезненности при пальпации промежности нет. Во время пальцевого исследования пря­мой кишки можно обнаружить инфильтрацию стенки кишки, инфиль­трат в окружающих кишку тканях и выбухание его в просвет кишки (причем верхний край выбухания пальцем не достигается), болезнен­ность при надавливании на одну из стенок кишки. Ретроректальный парапроктит. интенсивные боли в прямой киш­ке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавливании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промеж­ность. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное выбухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применяют ректоромано-скопию, которая информативна при пельвиоректальном парапроктите. При других формах эндоскопия не нужна. Лечение.. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После введения больного в наркоз устанавливают локализацию пораженной пазухи. При подкожном парапроктите его вскры­вают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют паль­цем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля).При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хирургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересечена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно,об­следуют полость и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют.Для ликвидации криптита, приведшего к развитию парапроктита, в таких случаях необходимо обеспечить парез сфинктера. Для этого производят либо дозированную заднюю сфинктеротомию, либо введение дюрантного раствора новокаина в сфинктер. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной пазухи). Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную пазуху. Через вскрытую полость и иссеченную пазуху в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2—3 дня часть волокон сфинктера про­резается лигатурой, и ее снова затягивают. Повторяя эту процедуру несколько раз, постепенно пересекают сфинктер лигатурой мышечных волокон, в результате чего у большинства больных удается ликвиди­ровать свищ без нарушения замыкательной функции сфинктера.

Вопрос №3

Вопрос №4